付增彬,秦立鵬,李 堯,李普陽,王 凱,趙亞鵬,高雪亮 （河北省中醫(yī)院/河北中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 石家莊 050000）

閉塞性腦血管疾病指供應(yīng)大腦的動(dòng)脈重度狹窄或閉塞，是缺血性腦血管疾病的一種特殊類型，與動(dòng)脈硬化和顱內(nèi)動(dòng)脈血栓密切相關(guān)，一旦發(fā)生可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能障礙，如一側(cè)肢體麻木、無力，無法正?；顒?dòng)，語言功能或智力障礙，造成失語、嘴歪眼斜等[1]。閉塞性腦血管疾病的臨床治療以藥物和手術(shù)為主，藥物治療多針對(duì)病情穩(wěn)定的患者，可減輕缺血對(duì)神經(jīng)功能的不良影響；手術(shù)多針對(duì)病情嚴(yán)重的患者，通過及時(shí)疏通血管，解除血管狹窄造成的堵塞[2]，及時(shí)改善腦組織血供，恢復(fù)患者神經(jīng)功能。顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈分支吻合術(shù)（superficial temporal arterymiddle cerebral artery anastomosis,STA-MCA）是治療頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞性腦血管疾病導(dǎo)致腦缺血的主要措施，通過在患者大腦中搭建血供“橋梁”，有效減少因供血不足引發(fā)的各種腦血管事件[3]。近年來，STA-MCA 治療閉塞性腦血管疾病越來越受到關(guān)注。有研究發(fā)現(xiàn)，STA-MCA 可以增加閉塞性腦血管疾病患者的腦血供，改善大腦缺氧狀態(tài)，并預(yù)防遠(yuǎn)期缺血性卒中[4-5]。然而既往研究缺乏對(duì)血管重建的研究[4]。本研究探討STA-MCA 對(duì)閉塞性腦血管疾病患者腦血流指標(biāo)、神經(jīng)功能、血管重建的影響，旨在為其臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入我院2018 年5 月至2022 年5 月收治的74 例閉塞性腦血管疾病患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組37 例。對(duì)照組患者中男20 例，女17 例；年齡61～89 歲，平均（75.66±0.58）歲；觀察組患者中男19 例，女18 例；年齡61～87 歲，平均（75.54±0.52）歲。2 組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20220379），患者或家屬自愿簽署知情同意書。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性、多次發(fā)作腦梗死或腦缺血，影像學(xué)顯示單側(cè)閉塞；②影像學(xué)檢查示存在頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為閉塞性腦血管疾?。虎诰邆渫暾呐R床資料；③符合STA-MCA 的手術(shù)指征，包括頸動(dòng)脈閉塞、椎基底動(dòng)脈硬化閉塞狹窄、煙霧病、顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈硬化閉塞疾病、動(dòng)脈炎引起的閉塞。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡超過90 歲；②合并嚴(yán)重的全身性疾病；③治療前存在昏迷等嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙；④大腦中動(dòng)脈供區(qū)或內(nèi)囊位置有急性廣泛腦梗死癥狀；⑤凝血功能異常；⑥既往腦血管手術(shù)史；⑦擬行介入開通、內(nèi)膜剝脫等非STA-MCA治療。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用保守治療，積極治療原發(fā)疾病，保持呼吸道順暢，及時(shí)吸氧，控制血壓、血糖，給予神經(jīng)保護(hù)類藥物及改善腦血管循環(huán)類（抗血小板聚集及調(diào)脂）藥物，同時(shí)預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞，根據(jù)具體癥狀用藥。

觀察組患者采用STA-MCA 治療。術(shù)前進(jìn)行腦血管造影，詳細(xì)了解腦血管狹窄與側(cè)支循環(huán)狀態(tài)?；颊卟捎萌砺樽?，以外耳孔上6 cm 處為中心，作額顳頂弧形切口，然后在手術(shù)顯微鏡下分離顳淺動(dòng)脈（顳淺動(dòng)脈屬于供血?jiǎng)用}，應(yīng)小心保護(hù)，分離時(shí)不能太靠近），吻合處末端外膜不能剝?nèi)ヌ啵苑乐箘?dòng)脈壁壞死，引起吻合口不通暢。翻開頭皮帽狀腱膜瓣內(nèi)面，找到顳淺動(dòng)脈后支，仔細(xì)從血管床中分離，確保能夠無張力達(dá)到耳上6 cm 為中心的骨窗內(nèi)，近端用臨時(shí)阻斷動(dòng)脈夾暫時(shí)阻斷，斷端管腔用肝素鹽水沖洗，并用罌粟堿棉片覆蓋，防止顳淺動(dòng)脈痙攣和干燥。用無損傷微型動(dòng)脈夾夾閉分離出的大腦中動(dòng)脈兩端，在大腦中動(dòng)脈壁上作切口，肝素鹽水沖洗大腦中動(dòng)脈管腔，然后吻合動(dòng)脈。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪3個(gè)月，于治療前和治療后第3天、1個(gè)月、3 個(gè)月通過CT 灌注成像檢查觀察腦血流指標(biāo)，包括大腦前動(dòng)脈腦血流量和達(dá)峰時(shí)間；達(dá)峰時(shí)間指檢查過程中從造影劑到達(dá)成像腦區(qū)的主要?jiǎng)用}時(shí)起，至造影劑到達(dá)最大量的時(shí)間。

治療前和治療后第3 天、1 個(gè)月，采用改良Rankin評(píng)分量表[6]評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，其中無神經(jīng)功能障礙為0 分，存在極輕度的神經(jīng)功能障礙為1 分，存在輕度的神經(jīng)功能障礙為2 分，存在中度神經(jīng)功能障礙為3 分，存在重度神經(jīng)功能障礙為4 分，臥床不起、生活完全無法自理為5分，死亡為6分。

統(tǒng)計(jì)治療后1個(gè)月、3個(gè)月血管重建情況。根據(jù)頸外動(dòng)脈造影側(cè)位像上重建血管灌注范圍占大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域的實(shí)際面積，將血管重建效果分為4 個(gè)等級(jí)，其中手術(shù)血管完全沒有生長(zhǎng)為0級(jí)，手術(shù)血管重建灌注范圍不足大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域的1/3為1級(jí)，手術(shù)血管重建灌注范圍占大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域的1/3～2/3為2 級(jí)，手術(shù)血管重建灌注范圍超過大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域的2/3為3級(jí)[7]。

統(tǒng)計(jì)治療后并發(fā)癥發(fā)生情況。STA-MCA 常見的并發(fā)癥包括硬腦膜下血腫、頭皮邊緣缺血壞死、胃腸道出血、短暫性神經(jīng)功能缺失等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后腦血流指標(biāo)比較

2 組患者治療前和治療后第3 天大腦前動(dòng)脈腦血流量、達(dá)峰時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前比較，2 組患者治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月大腦前動(dòng)脈腦血流量提高，達(dá)峰時(shí)間縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中觀察組治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月大腦前動(dòng)脈腦血流量高于對(duì)照組，達(dá)峰時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者治療前后的腦血流指標(biāo)比較（x-±s，n=37）

2.2 治療前后改良Rankin評(píng)分

2 組患者治療前和治療后第3 天改良Rankin 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與治療前比較，2組患者治療后1 個(gè)月改良Rankin 評(píng)分降低，且觀察組患者低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖1。

圖1 患者治療前后改良Rankin評(píng)分比較

2.3 治療后血管重建情況

觀察組患者治療后1 個(gè)月血管重建為0 級(jí)、1 級(jí)的比例低于對(duì)照組，2級(jí)、3級(jí)比例高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后3 個(gè)月血管重建為0 級(jí)、1 級(jí)比例低于對(duì)照組，3 級(jí)比例高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 治療后的血管重建情況[n=37，例(%)]

2.4 治療后并發(fā)癥發(fā)生情況

2 組患者治療后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=37，例(%)]

3 討論

目前，隨著我國(guó)中老年人數(shù)量及比例顯著增加，各種慢性疾病的發(fā)生率也越來越高，其中閉塞性腦血管疾病作為中老年人的常見疾病，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，具體表現(xiàn)為多種因素引起的腦血管閉塞，造成腦缺氧、缺血，使腦組織部分壞死或軟化[8]。從病理機(jī)制角度分析，血管壁病變、血流動(dòng)力學(xué)變化、血液成分改變是閉塞性腦血管疾病的3 個(gè)基本病理過程，所有可能影響血液成分、血管壁結(jié)構(gòu)和功能、血流動(dòng)力學(xué)的因素，都可能誘發(fā)動(dòng)脈炎、血管痙攣、動(dòng)脈粥樣硬化、大腦基底異常血管網(wǎng)病等[9-11]。

外科治療在閉塞性腦血管疾病中占有重要地位，顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的治療術(shù)式包括枕動(dòng)脈-小腦后下動(dòng)脈吻合術(shù)、枕動(dòng)脈-椎動(dòng)脈吻合術(shù)、顱內(nèi)動(dòng)脈血栓摘除術(shù)、STA-MCA 等，其中STA-MCA 應(yīng)用廣泛。研究表明，STA-MCA 應(yīng)用于顱內(nèi)閉塞性腦血管疾病可以增加患者的腦血供，改善腦缺氧狀態(tài)，還可以預(yù)防遠(yuǎn)期的缺血性卒中，降低病死率與致殘率[4-5]。STA-MCA 最早由著名神經(jīng)外科醫(yī)師亞薩吉爾提出[12]，閉塞性腦血管疾病患者發(fā)生各類腦血管事件的關(guān)鍵原因?yàn)楣┭蛔?，STA-MCA 以距離大腦中動(dòng)脈較近的顳淺動(dòng)脈為供體，再通過端側(cè)吻合將顳淺動(dòng)脈移植到大腦中動(dòng)脈，不僅能夠有效改善供血不足，且可避免術(shù)后出現(xiàn)血栓等并發(fā)癥。在血流動(dòng)力學(xué)方面，當(dāng)阻力為零時(shí)，大腦顳淺動(dòng)脈能夠提供大量的血液流動(dòng)，進(jìn)而補(bǔ)充腦血流量，尤其適用于大腦中動(dòng)脈M2 段閉塞，或是代償不足的頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段動(dòng)脈瘤。STA-MCA 可延長(zhǎng)血管臨時(shí)阻斷時(shí)間，減輕原負(fù)荷血管的血流壓力。邱永逸等[13]的研究表明，STA-MCA 聯(lián)合顳肌貼敷術(shù)治療成人煙霧病的療效較佳，術(shù)后高灌注綜合征發(fā)生率為7.04%，腦出血發(fā)生率為4.93%。

本研究中，觀察組患者治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月的腦血流指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，治療后1 個(gè)月改良Rankin 評(píng)分低于對(duì)照組，證明STA-MCA 相比于保守治療，能夠顯著改善閉塞性腦血管疾病患者的腦血流，從而緩解神經(jīng)癥狀，減輕神經(jīng)功能障礙。腦血流量是影響閉塞性腦血管疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，STA-MCA 經(jīng)過優(yōu)化腦血流儲(chǔ)備功能，可在一定程度上改善腦血流。在血管重建方面，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者血管重建效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，這是由于STA-MCA是一種直接的血運(yùn)重建方法，通過顯微外科技術(shù)將顱外顳淺動(dòng)脈分流至顱內(nèi)腦表面的大腦中動(dòng)脈上，從而改善腦血流。在手術(shù)安全性方面，本研究中2 組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明STA-MCA的安全性與保守治療無明顯差異，與黃河等[14]的研究結(jié)果相似。在閉塞性腦血管疾病治療中，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療可獲得較好的療效，整體優(yōu)勢(shì)大于保守治療，其中STA-MCA 作用顯著，安全性、可行性和臨床療效均得到保障。然而，有研究發(fā)現(xiàn)，若患者1周內(nèi)出現(xiàn)急性癥狀性卒中，則行STA-MCA可能會(huì)增加圍術(shù)期卒中的風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此，STA-MCA 療效也存在一定爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步觀察圍術(shù)期腦梗死的發(fā)生情況以探討其對(duì)患者的獲益情況。

綜上所述，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞性腦血管疾病患者行STA-MCA 的臨床效果良好，有利于改善腦血流指標(biāo)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)和血管重建，手術(shù)安全可靠。