傅 華,魏 瑩,李 莎,占海莉,牛冰冰,張 超 （. 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院腫瘤科，甘肅 蘭州 730050；. 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院放療科，甘肅 蘭州 730050）

肝癌是常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率居我國惡性腫瘤的第4 位，占我國腫瘤相關(guān)死亡原因的第3 位[1-2]。肝癌的根治性治療方式為手術(shù)、肝移植、射頻消融術(shù)，但僅有少數(shù)早期患者適合根治性治療，大部分患者以動(dòng)脈導(dǎo)管介入栓塞、放療、化療、靶向治療、免疫治療等綜合性治療為主[3-4]。隨著放療設(shè)備的改進(jìn)與普及，放療在肝癌治療中的應(yīng)用也日益廣泛。射波刀具有高適形性、高精確度、高劑量、低分割次數(shù)等特點(diǎn)，突破了常規(guī)放療在肝癌治療中的局限性，成為肝癌治療中的一把“利刃”。免疫治療是通過激活宿主自身的免疫T淋巴細(xì)胞，抑制腫瘤細(xì)胞免疫逃逸，實(shí)現(xiàn)對腫瘤細(xì)胞的精準(zhǔn)殺傷，是近年來腫瘤治療的研究焦點(diǎn)。研究證實(shí)，放療可以激活先天性和適應(yīng)性免疫反應(yīng)[5]。然而，放療導(dǎo)致的免疫效應(yīng)存在雙重性，其既可以通過輻射使腫瘤免疫原性細(xì)胞死亡，暴露腫瘤相關(guān)抗原，激活抗腫瘤T 淋巴細(xì)胞，促進(jìn)免疫效應(yīng)，又可使免疫依賴的淋巴細(xì)胞數(shù)量在受到輻射后明顯減少，從而降低免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitor,ICI)的效果。目前，放療及其分割劑量、分割次數(shù)對淋巴細(xì)胞有一定影響，但是肝癌射波刀治療時(shí)處方劑量、分割劑量、分割次數(shù)對淋巴細(xì)胞的影響還需更多研究數(shù)據(jù)支持。為進(jìn)一步了解射波刀治療肝癌不同處方劑量、分割次數(shù)、分割劑量對外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的影響，本研究回顧性分析了在我院行射波刀治療的肝癌患者的臨床資料，通過了解不同處方劑量、分割次數(shù)、分割劑量對外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的影響，間接探討射波刀治療對肝癌患者腫瘤免疫效應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016 年1 月至2021 年12 月在我院放療科進(jìn)行射波刀治療的90 例肝癌患者的臨床資料。其中男67例，女23例；年齡35～91歲，中位年齡58歲；原發(fā)性腫瘤53例，轉(zhuǎn)移性腫瘤37例；單個(gè)病灶49例，2個(gè)病灶24例，3個(gè)及以上病灶17例；病理診斷明確66例，臨床診斷24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理活檢證實(shí)或臨床診斷為原發(fā)性肝癌或肝轉(zhuǎn)移癌，病理診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南（2015 年版）》[6]；具有肝癌射波刀治療適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：放療前、后3個(gè)月內(nèi)行化療或介入栓塞治療；患有其他影響外周血淋巴細(xì)胞數(shù)量的疾病。

1.2 方法

射波刀治療前準(zhǔn)備：采用負(fù)壓真空墊固定患者體位。選用320 排CT 進(jìn)行定位掃描，范圍為以病灶中心為中心層，層厚2 mm，包括全部肝上下極外放5～10 cm（定位前2 周左右門診已行肝金標(biāo)植入）。放療物理師勾畫靶區(qū)及危及器官，確定處方劑量。放射物理師制定放療計(jì)劃。劑量分布：21～50 Gy，分割次數(shù)：2～10次，每周3～5次。

1.3 數(shù)據(jù)采集

檢測所有患者射波刀治療前1 周及治療后1 周、1 個(gè)月、3個(gè)月的外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。分析不同處方劑量、分割次數(shù)、分割劑量對外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在90例經(jīng)射波刀治療的肝癌患者中，不同處方劑量、分割次數(shù)及分割劑量的患者治療后1 周、1 個(gè)月的外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均較治療前1周出現(xiàn)一定程度下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05），治療后3 個(gè)月較治療前1 周外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)無顯著變化(P＞0.05)。對射波刀治療中各變量進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，治療后1周、1個(gè)月，分割次數(shù)≤5次組和分割劑量＞7 Gy組患者的外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)分別顯著高于分割次數(shù)＞5 次組和分割劑量≤7 Gy 組(P＜0.05），不同處方劑量的患者在射波刀治療前后淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 射波刀放療前后各階段不同處方劑量、分割次數(shù)及分割劑量外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（±s）

表1 射波刀放療前后各階段不同處方劑量、分割次數(shù)及分割劑量外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（±s）

*：與治療前1周比較，P＜0.05

時(shí)間點(diǎn)治療前1周治療后1周治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月處方劑量≤40 Gy（n=44）1.42±0.68 0.59±0.37*0.22±0.25*1.07±0.45＞40 Gy（n=46）1.28±0.48 0.53±0.33*0.26±0.36*1.03±0.36 P P P 0.244 0.434 0.535 0.578分割次數(shù)≤5次（n=16）1.39±0.49 0.95±0.51*0.64±0.61*1.07±0.43＞5次（n=74）1.34±0.61 0.48±0.23*0.15±0.00*1.04±0.40 0.970 0.021 0.026 0.907 0.732 0.002 0.005 0.815分割劑量≤7 Gy（n=65）1.35±0.62 0.50±0.29*0.18±0.25*1.06±0.44＞7 Gy（n=25）1.35±0.58 0.75±0.43*0.38±0.41*1.05±0.40

3 討論

在腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中，免疫細(xì)胞發(fā)揮著重要作用。近年來ICI 成為腫瘤治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，其通過重新激活、啟動(dòng)人體正常的抗腫瘤免疫應(yīng)答，以達(dá)到抗腫瘤的目的[7-9]。淋巴細(xì)胞是主要的免疫應(yīng)答細(xì)胞，在殺傷腫瘤細(xì)胞、調(diào)節(jié)免疫抑制、增強(qiáng)機(jī)體免疫方面發(fā)揮重要作用[10-11]。淋巴細(xì)胞也是放射線敏感細(xì)胞，若接受過量的電離輻射，會(huì)大量死亡，導(dǎo)致免疫抑制，但是適量的電離輻射也可以使腫瘤抗原暴露，激活抗腫瘤免疫反應(yīng)，增強(qiáng)淋巴細(xì)胞抗腫瘤效應(yīng)。如何合理的進(jìn)行劑量分割，以達(dá)到既有效激活T淋巴細(xì)胞，啟動(dòng)抗腫瘤免疫，又避免因淋巴細(xì)胞減少而導(dǎo)致免疫抑制的目的，是目前腫瘤放療領(lǐng)域需解決的問題。

放療是通過電離輻射使腫瘤細(xì)胞的DNA 單、雙鏈斷裂，發(fā)生致死性損傷，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡，大量免疫原性抗原暴露，激活腫瘤特異性抗原識(shí)別，殺傷CD8+T 淋巴細(xì)胞，繼而啟動(dòng)免疫反應(yīng)，增加腫瘤微環(huán)境中的腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞數(shù)量，改善腫瘤微環(huán)境，攻擊腫瘤細(xì)胞，抑制腫瘤生長[12]，使對免疫抗體反應(yīng)遲鈍的“冷腫瘤”轉(zhuǎn)變?yōu)槊舾械摹盁崮[瘤”，產(chǎn)生抗腫瘤協(xié)同效應(yīng)。

然而，放療也會(huì)導(dǎo)致淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，且在不同分割劑量間有差異[13]。射波刀作為大分割放療的代表，在肝癌臨床治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，其具有分割劑量大、療程短的特點(diǎn)，在給予靶區(qū)致死劑量的同時(shí)，能最大限度降低靶區(qū)周圍正常組織器官的受照劑量。本研究發(fā)現(xiàn)，在射波刀治療后1 周和1 個(gè)月，患者的外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)出現(xiàn)一定程度下降。一項(xiàng)關(guān)于胰腺癌放療對外周血淋巴細(xì)胞影響的研究也顯示，放療后患者的外周血淋巴細(xì)胞出現(xiàn)不同程度下降，本研究結(jié)果與之相似[14]。研究顯示，常規(guī)分割長療程（1.8 Gy×28 次）治療后1 個(gè)月、2 個(gè)月分別有71.7%和46%的患者出現(xiàn)了淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，而在大分割短療程（6.6 Gy×5 次）患者中這一比例分別為13.8%和13.6%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[13]。不同分割次數(shù)和分割劑量對外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)影響的差異在本研究中也得到了類似的結(jié)果，但這種差異在射波刀治療后3個(gè)月消失。淋巴細(xì)胞數(shù)量直接影響腫瘤患者的抗腫瘤免疫效應(yīng)，由于分割次數(shù)及分割劑量對外周血淋巴細(xì)胞數(shù)量的影響不同，繼而導(dǎo)致對淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的腫瘤免疫影響亦不同。有研究表明，長療程、常規(guī)分割放療往往導(dǎo)致CD4+、CD8+T 細(xì)胞等免疫效應(yīng)細(xì)胞大量消耗，抑制抗腫瘤免疫反應(yīng)，而短療程、大分割放療較少影響免疫效應(yīng)細(xì)胞活性，從而保持其抗腫瘤免疫活性[15]。大分割放療可激活有效的抗腫瘤免疫反應(yīng)，使細(xì)胞程序性死亡配體1的表達(dá)上調(diào)，這一效應(yīng)與照射劑量及分割方式相關(guān)[16-17]。還有研究顯示，單次大劑量（每次15～25 Gy）相比常規(guī)分割劑量放療，能更顯著地增加腫瘤微環(huán)境中腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞的數(shù)量，活化CD8+T 細(xì)胞為細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞，殺傷腫瘤細(xì)胞，使腫瘤縮小同時(shí)產(chǎn)生遠(yuǎn)隔效應(yīng)，消除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶[18-19]。因此，我們認(rèn)為對需要放療的肝癌患者，給予大劑量、短療程的放療方案，可能對依賴淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的抗腫瘤免疫反應(yīng)產(chǎn)生積極影響，如果能與ICI聯(lián)用會(huì)產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，進(jìn)一步增強(qiáng)抗腫瘤反應(yīng)[20-21]。

綜上，在射波刀治療肝癌時(shí)給予大分割（每次＞7 Gy）、短療程（≤5 次）的治療方案，更有利于激活抗腫瘤免疫反應(yīng)，增強(qiáng)抗腫瘤療效。