陳書(shū)杰,宋紅霞,陳 佳,王琳娜

(河南省人民醫(yī)院 河南鄭州 450003)

肝癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,常采用手術(shù)切除治療方式[1]。接受手術(shù)治療的患者面對(duì)癌癥的沖擊和手術(shù)預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)等,易出現(xiàn)不同程度的心理生理應(yīng)激,可能導(dǎo)致患者采取錯(cuò)誤的自我護(hù)理行為,影響疾病康復(fù),因此需積極采取圍術(shù)期健康教育,幫助患者了解疾病相關(guān)知識(shí),緩解負(fù)性情緒。目前,廣泛開(kāi)展外科圍術(shù)期患者的健康教育工作,在一定程度上改善患者不良情緒,糾正了不良行為,幫助其順利度過(guò)圍術(shù)期,針對(duì)患者具體情況進(jìn)行健康教育,保證干預(yù)效果[2]。針對(duì)肝癌患者健康教育內(nèi)容包括心理、飲食、用藥等,但在臨床實(shí)踐中護(hù)士容易忽視對(duì)肝癌疾病及手術(shù)方面的健康教育,患者一般難以理解,甚至加重術(shù)前焦慮[3]。有研究表明,通過(guò)圖文、影像等對(duì)老年、受教育程度較低的特殊人群進(jìn)行健康教育,可有效提升健康教育效果[4]。計(jì)算機(jī)輔助三維重建技術(shù)是一種手術(shù)輔助技術(shù),通過(guò)計(jì)算輔助手術(shù)系統(tǒng)建立肝臟三維圖像,清晰顯示肝臟結(jié)構(gòu)及管道[5]。為進(jìn)一步提升肝癌患者圍術(shù)期健康教育效果,本研究使用計(jì)算機(jī)輔助三維重建技術(shù)建立立體圖像模擬手術(shù)過(guò)程開(kāi)展圍術(shù)期健康教育,并分析對(duì)患者的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年2月1日～2023年2月28日我院肝膽外科接受肝腫瘤根治性切除術(shù)患者100例作為研究對(duì)象,患者均知曉研究?jī)?nèi)容,同意參與并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《原發(fā)性肝癌診療指南(2022年版)》[6]中原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡≥18歲;首次接受肝腫瘤根治性切除術(shù);意識(shí)清楚,理解認(rèn)知正常;具備正常溝通能力,無(wú)視力、聽(tīng)力障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):存在腫瘤擴(kuò)散、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;合并其他嚴(yán)重軀體功能障礙;合并精神疾病或有精神疾病家族史;家屬要求對(duì)患者隱瞞病情。剔除標(biāo)準(zhǔn):問(wèn)卷填寫有誤或失訪;研究過(guò)程中病情惡化或死亡無(wú)法繼續(xù)參與研究;自動(dòng)退出。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組各50例。對(duì)照組男28例、女22例,年齡(52.39±12.32)歲;受教育程度:初中及以下12例,高中及中專28例,大專及以上10例;病理分化:低分化35例,高分化15例;腫瘤部位:肝左葉20例,肝右葉18例,交界處12例。研究組男29例、女21例,年齡(52.38±12.35)歲;受教育程度:初中及以下10例,高中及中專29例,大專及以上11例;病理分化:低分化33例,高分化17例;腫瘤部位:肝左葉19例,肝右葉19例,交界處12例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 組建干預(yù)小組:護(hù)士長(zhǎng)為小組組長(zhǎng),負(fù)責(zé)人員統(tǒng)籌組織培訓(xùn);護(hù)師2名,負(fù)責(zé)收集分析錄入數(shù)據(jù);責(zé)任護(hù)士6名,負(fù)責(zé)實(shí)施護(hù)理;主治醫(yī)生1名,參與護(hù)理方案制訂。護(hù)士長(zhǎng)組織培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括肝癌疾病知識(shí)、肝癌患者心理健康特點(diǎn)分析、圍術(shù)期健康教育要點(diǎn)、與患者溝通技巧等,培訓(xùn)時(shí)間為1周。培訓(xùn)結(jié)束后以填寫問(wèn)卷方式評(píng)估培訓(xùn)效果,問(wèn)卷總分為100分,≥95分為考核合格,考核不合格者繼續(xù)參與培訓(xùn)。質(zhì)量控制:為避免組間沾染,將兩組安置在不同病區(qū),護(hù)士避免在患者及家屬面前談?wù)撚嘘P(guān)研究的內(nèi)容;護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督干預(yù)全程;由護(hù)師收集數(shù)據(jù)資料并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,收集數(shù)據(jù)過(guò)程中出現(xiàn)分歧應(yīng)征求護(hù)士長(zhǎng)等第三方人員意見(jiàn),以保證數(shù)據(jù)收集客觀性,數(shù)據(jù)錄入及核對(duì)需雙人錄入,以避免人為差錯(cuò)。

1.2.1 對(duì)照組 行常規(guī)圍術(shù)期健康教育,責(zé)任護(hù)士采用口頭指導(dǎo)方式開(kāi)展。①入院健康教育:患者入院后,責(zé)任護(hù)士向其介紹包括主治醫(yī)生、主管護(hù)士在內(nèi)的專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì),病區(qū)環(huán)境設(shè)施及住院要求等,健康教育時(shí)間約15 min。②術(shù)前健康教育:a.術(shù)前心理護(hù)理。采用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解原發(fā)性肝癌疾病相關(guān)知識(shí),包括原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)、主要檢查方式及用藥指導(dǎo)等;耐心解釋患者疑問(wèn),以良好心態(tài)接受手術(shù)。b.術(shù)前健康教育。術(shù)前日耐心講解手術(shù)治療的目的,使用CT、MRI等二維斷層圖解釋手術(shù)方案大概流程及注意事項(xiàng),健康教育時(shí)間約30 min。③術(shù)后健康教育:手術(shù)清醒后護(hù)士及時(shí)告知患者手術(shù)開(kāi)展較順利,術(shù)后切口疼痛和不適癥狀可逐漸緩解;告知患者可適當(dāng)在病床上活動(dòng),緩解腰背部酸痛,健康教育時(shí)間約15 min。④出院指導(dǎo):保持良好心態(tài),避免情緒刺激,定期復(fù)查,術(shù)后1～2個(gè)月復(fù)查1次,1年后3～6個(gè)月復(fù)查1次,健康教育時(shí)間約15 min。

1.2.2 研究組 使用計(jì)算機(jī)輔助肝臟三維重建技術(shù)進(jìn)行圍術(shù)期健康教育。由專人根據(jù)IQQA?-Liver肝臟三維重建軟件針對(duì)患者M(jìn)RI、CT等相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行肝臟三維重建并形成模型,在模型上通過(guò)調(diào)節(jié)顏色映射、透明度等顯示出模型肝臟組織、腫瘤、靜脈動(dòng)脈及膽道系統(tǒng)等內(nèi)部結(jié)構(gòu),清晰顯示出肝臟解剖結(jié)構(gòu)及病變部位,使用手術(shù)軟件自帶的切割工具對(duì)虛擬肝預(yù)期需要切割的平面進(jìn)行虛擬切除,將腫瘤與血管等周圍組織關(guān)系做出標(biāo)記,切除的病變面積及剩余切除面積進(jìn)行計(jì)算,制作成三維虛擬圖像備用。術(shù)前1 d,主治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士共同利用電腦中的三維虛擬圖像,講述目前疾病狀態(tài),演示講解手術(shù)過(guò)程,并根據(jù)腫瘤毗鄰關(guān)系詳細(xì)介紹手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),至患者及家屬可準(zhǔn)確敘述出疾病狀態(tài)、手術(shù)過(guò)程及相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 健康知識(shí)掌握度 入院次日、術(shù)前1 h采用肝癌患者圍術(shù)期健康知識(shí)問(wèn)卷評(píng)價(jià)患者健康知識(shí)掌握情況,該問(wèn)卷由我院肝癌治療護(hù)理專家參考文獻(xiàn)[7-8]制定,該問(wèn)卷包括疾病臨床表現(xiàn)、檢查治療方式、用藥護(hù)理、術(shù)后保健4個(gè)維度,各維度5個(gè)條目,每個(gè)條目答“是”為1分,答“否”為0分,答“不確定”為0分,量表總分0～20分,評(píng)分與健康知識(shí)掌握度呈正相關(guān),各維度評(píng)分為各條目得分之和。本問(wèn)卷經(jīng)預(yù)試驗(yàn)具有良好信效度,Cronbach′s α為0.870,內(nèi)容信效度為0.898。

1.3.2 心理狀態(tài) 入院次日、術(shù)前1 h采用焦慮抑郁量表(HADS)[9]評(píng)價(jià)患者心理狀態(tài),該量表包括焦慮、抑郁2個(gè)維度,每維度7個(gè)條目,采用4級(jí)評(píng)分法,0～7分為無(wú)癥狀、8～10分為癥狀可疑、11～21分為肯定存在癥狀。評(píng)分與患者焦慮、抑郁程度呈正相關(guān),量表Cronbach′s α為0.800～0.890。

1.3.3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 護(hù)士采用抽血化驗(yàn)法測(cè)量?jī)山M患者入院次日、術(shù)前1 h、手術(shù)開(kāi)始30 min、術(shù)后1 h的去甲腎上腺素(NE)和皮質(zhì)醇(COR)水平。NE正常值為90～121 pg/ml,COR正常值為50～280 ng/ml。

1.4 資料收集方法 入院次日、術(shù)前1 h由2名接受統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士指導(dǎo)患者填寫肝癌患者圍術(shù)期健康知識(shí)問(wèn)卷及HADS量表,使用統(tǒng)一語(yǔ)言講解問(wèn)卷中填寫方法,文盲患者進(jìn)行口述,護(hù)士如實(shí)記錄。填寫結(jié)束后面對(duì)面回收并現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)填寫合格收回。本研究共發(fā)放100份問(wèn)卷,有效回收100份,有效回收率100.00%。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間健康知識(shí)問(wèn)卷評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間健康知識(shí)問(wèn)卷評(píng)分比較(分,

2.2 兩組不同時(shí)間HADS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間HADS評(píng)分比較(分,

2.3 兩組不同時(shí)間應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較 重復(fù)測(cè)量整體分析結(jié)果顯示,NE組間、時(shí)間點(diǎn)及交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步兩兩比較,組間比較:入院次日,兩組患者的NE及COR水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)前1 h、手術(shù)開(kāi)始30 min、術(shù)后1 h,研究組患者的NE及COR水平低于對(duì)照組(P<0.05)。組內(nèi)比較:術(shù)前1 h、手術(shù)開(kāi)始30 min、術(shù)后1 h,兩組患者的NE及COR水平均高于入院次日(P<0.05);手術(shù)開(kāi)始30 min,兩組患者的NE及COR水平高于術(shù)前1 h(P<0.05);術(shù)后1 h,兩組患者的NE及COR水平低于手術(shù)開(kāi)始30 min(P<0.05),見(jiàn)表3、圖1。

圖1 兩組不同時(shí)間NE及COR水平變化折線圖

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

3 討論

3.1 對(duì)患者健康知識(shí)掌握度的影響 結(jié)果顯示,兩組術(shù)前1 h健康知識(shí)問(wèn)卷評(píng)分高于入院次日(P<0.05),研究組術(shù)前1 h健康知識(shí)問(wèn)卷評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05);提示使用計(jì)算機(jī)輔助肝臟三維重建技術(shù)進(jìn)行圍術(shù)期健康教育可有效提升患者健康知識(shí)掌握程度。常規(guī)圍術(shù)期健康教育常通過(guò)CT等檢查二維斷層圖像為患者解釋手術(shù)方案,患者難以理解,其健康教育效果欠佳[10];計(jì)算機(jī)輔助肝臟三維重建技術(shù)利用CT、MRI圖像形成三維可視化圖像,通過(guò)顏色標(biāo)注、透明度調(diào)試等清楚顯示肝臟的解剖結(jié)構(gòu)、復(fù)雜管道走行方式、病灶部位與周圍組織的毗鄰關(guān)系,使用立體直觀的圖像信息開(kāi)展健康教育,患者容易理解,使其了解病情及手術(shù)流程,有效提升患者健康知識(shí)掌握程度。

3.2 對(duì)患者心理狀態(tài)的影響 結(jié)果顯示,兩組術(shù)前1 h HADS評(píng)分低于入院次日(P<0.05),研究組術(shù)前1 h HADS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05);提示使用計(jì)算機(jī)輔助肝臟三維重建技術(shù)進(jìn)行圍術(shù)期健康教育可有效改善患者焦慮、抑郁狀態(tài),且改善效果優(yōu)于常規(guī)圍術(shù)期健康教育。分析原因:癌癥和手術(shù)兩項(xiàng)強(qiáng)烈應(yīng)激源可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng),引發(fā)焦慮、抑郁情緒,術(shù)前開(kāi)展健康教育,患者對(duì)疾病治療手段、手術(shù)過(guò)程、預(yù)后等有初步了解后形成準(zhǔn)確期待,其負(fù)性情緒得到改善。有研究表明,若個(gè)體在應(yīng)激事件發(fā)生前對(duì)應(yīng)激事件有一定程度的了解可有效緩解其心理生理應(yīng)激[11]。常規(guī)健康教育存在知識(shí)點(diǎn)遺漏和超出患者接受能力的缺點(diǎn),健康教育人員存在知識(shí)不全面的問(wèn)題,與本研究觀點(diǎn)相似[12]。計(jì)算機(jī)輔助肝臟三維重建技術(shù)中以肝臟立體模型模擬手術(shù)過(guò)程進(jìn)行輔助健康教育,可幫助患者理解疾病治療知識(shí),該立體影像健康教育方式也適用于理解能力有限、年齡較大的特殊群體。

3.3 對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響 重復(fù)測(cè)量整體分析顯示,兩組患者NE及COR水平隨時(shí)間而變化,研究組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平低于對(duì)照組(P<0.05),水平變化折線圖顯示,研究組NE水平變化波動(dòng)幅度小于對(duì)照組,提示使用計(jì)算機(jī)輔助肝臟三維重建技術(shù)進(jìn)行圍術(shù)期健康教育可有效減輕患者應(yīng)激反應(yīng),效果優(yōu)于對(duì)照組。分析原因:患者察覺(jué)疾病和手術(shù)應(yīng)激源威脅后,引起生理應(yīng)激反應(yīng),激發(fā)交感-副交感-腎上腺軸和下丘腦-垂體-腎上腺軸,提升NE和COR分泌濃度,同時(shí)術(shù)中麻醉又可加劇其應(yīng)激反應(yīng),影響圍術(shù)期手術(shù)安全[13]。肖霞等[14]研究表明,術(shù)前通過(guò)提供信息矯正認(rèn)知干預(yù)等調(diào)節(jié)患者期望水平與術(shù)前焦慮心理,可增強(qiáng)患者自我控制感,降低心理生理應(yīng)激水平。使用計(jì)算機(jī)輔助肝臟三維重建技術(shù)進(jìn)行健康教育,在提升健康知識(shí)掌握度、改善焦慮和抑郁狀態(tài)的同時(shí),可降低患者生理應(yīng)激水平。

綜上所述,本研究在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上使用計(jì)算機(jī)輔助肝臟三維重建技術(shù)幫助肝癌圍術(shù)期患者了解治療護(hù)理知識(shí),可有效改善焦慮、抑郁狀態(tài),降低應(yīng)激水平。因條件限制,本研究納入樣本量有限,且只分析兩組患者總體健康知識(shí)、心理狀態(tài)及應(yīng)激反應(yīng)差異,對(duì)不同年齡、性別層次并未分析對(duì)比,今后研究將在充足樣本量情況下將就此方面進(jìn)行細(xì)化討論。