朱 婧,邵樂文,袁靜云,王 倩,葉麗仙

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003

庫欣綜合征(Cushing syndrome,CS)是一種罕見疾病,其患病率約40/106[1]。異位促腎上腺皮質(zhì)激素綜合征(ectopic adrenocorticotropic hormone syndrome,EAS)是CS的一種特殊類型,由垂體以外的腫瘤組織分泌過量有生物活性的促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH),刺激雙側(cè)腎上腺增生并過度分泌皮質(zhì)類固醇激素,從而引起皮質(zhì)醇增多癥表現(xiàn),約占CS的12%[2]。EAS高皮質(zhì)醇血癥導(dǎo)致的病死率遠高于腫瘤本身,如不積極治療干預(yù),病死率可達100%[3],死亡原因主要為感染和心血管意外。根據(jù)腫瘤易察覺程度,EAS分為顯性和隱性兩類,隱性EAS原發(fā)病灶不易被各種常規(guī)的影像診斷技術(shù)發(fā)現(xiàn),容易誤診、漏診或無法定位而失去手術(shù)的機會[4]。巨細胞病毒是一種皰疹病毒,人體免疫功能正常時感染無癥狀,但免疫功能低下者感染后果嚴重,可侵襲肺、肝臟、胃腸道、腎上腺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及骨髓等多種器官組織并引起相應(yīng)臨床癥狀甚至死亡[5]。隱性EAS并發(fā)巨細胞病毒感染患者病情兇險,需盡早確診、控制感染,爭取生存時間。目前,國內(nèi)外對隱形EAS并發(fā)巨細胞病毒感染的病例鮮有報告。2021年12月,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科收治1例隱性EAS并發(fā)巨細胞病毒感染的患者,經(jīng)積極的治療和護理,患者預(yù)后良好,住院82 d后順利出院?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1 病例簡介

患者,女,57歲。1月余前無明顯誘因下出現(xiàn)四肢無力,伴眼瞼水腫,當?shù)蒯t(yī)院就診發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉,予息肉摘除術(shù)。20 d后自覺無力癥狀未好轉(zhuǎn),再次就診,診斷為低鉀血癥,予螺內(nèi)酯、氯化鉀緩釋片治療。2021年12月27日,患者為進一步治療來浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院就診。入院后體溫36.7℃,脈搏72次/min,呼吸18次/min,血壓150/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),隨機血糖13.3 mmol/L,血鉀2.16 mmol/L。心肌酶譜:乳酸脫氫酶523 U/L,羥丁酸脫氫酶485 U/L。心電圖:竇性心律,左室高電壓,ST段、T波改變。予完善相關(guān)檢查,排除ACTH非依賴性CS后,于2022年1月10日行數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)下雙側(cè)巖下竇靜脈取血(bilateral inferior petrosal sinus sampling,BIPSS)聯(lián)合去氨加壓素(desmopressin acetate,DDAVP)興奮試驗,診斷考慮EAS。1月15日,患者體溫升高伴咳嗽、胸悶,肺部CT檢查考慮病毒性感染。經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合會診,予抗感染、抗凝、解除支氣管痙攣、祛痰、抑制ACTH分泌等治療。為明確原發(fā)病灶,患者先后行PET/MR、PET/CT、甲狀腺細針穿刺活檢術(shù)、胃鏡、超聲內(nèi)鏡、腸鏡等檢查,均未提示明顯腫瘤表現(xiàn)。2月6日,患者會陰部出現(xiàn)兩處皮膚破損,部分創(chuàng)面發(fā)白,伴少許血性滲出,護士予定期換藥。2月14日,患者血紅蛋白、紅細胞、白細胞、血小板進行性下降,再次經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合會診后,于2月16日行雙側(cè)腎上腺切除術(shù)。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室,術(shù)后2 d拔除氣管插管轉(zhuǎn)回病房。腎上腺病理結(jié)果提示大量巨細胞病毒,HCMV-DNA測定3.89×104拷貝/mL,予更昔洛韋、膦甲酸鈉、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、萬古霉素等抗感染,人血白蛋白、免疫球蛋白、胸腺法新、人粒細胞集落刺激因子、還原型谷胱甘肽、雙環(huán)醇片等對癥支持治療。3月18日,患者病情平穩(wěn),順利出院。隨訪1年,恢復(fù)良好。

2 護理

2.1 采取針對性感染防控措施

巨細胞病毒主要通過母乳、唾液、血液、尿液、淚液等傳播[6],嚴重的巨細胞病毒感染會導(dǎo)致白細胞明顯下降?；颊呷朐?0 d出現(xiàn)反復(fù)高熱,體溫最高達39.3℃,超敏C反應(yīng)蛋白66.98 mg/L,高熱時出現(xiàn)胸悶、氣促等呼吸困難癥狀或癥狀加重。當患者體溫高于38.5℃時,護士予冰敷、溫水擦浴等物理降溫,加強口腔護理,及時更換潮濕衣物、被褥。術(shù)后2 d,患者HCMV-DNA陽性,醫(yī)囑予患者轉(zhuǎn)入單間病房保護性隔離,做好接觸隔離標識。定時開窗通風(fēng),使用1 000 mg/L含氯消毒劑拖地、擦拭病床及床頭柜等物品表面2次/d,所有床旁物品專人專用。遵醫(yī)囑靜脈使用抗感染藥物,按時、按量用藥,使用更昔洛韋、膦甲酸鈉、萬古霉素時靜脈滴注治療時間>1 h,同時關(guān)注患者有無胃腸道反應(yīng)、皮疹等。術(shù)后18 d患者體溫恢復(fù)正常,術(shù)后27 d、28 d,護士間隔24 h 2次采集血液及外陰、肛周分泌物行HCMV-DNA篩查,均為陰性,醫(yī)囑予解除隔離。其間患者未發(fā)生醫(yī)院感染及藥物不良反應(yīng)。

2.2 實施個體化管理方案

2.2.1動態(tài)評估血鉀及補鉀效果

血清皮質(zhì)醇增多導(dǎo)致低血鉀和高尿鉀,同時可伴有代謝性酸中毒[7]。因此,嚴密監(jiān)測EAS患者的血鉀濃度及病情變化尤為重要。該例患者入院時血鉀2.16 mmol/L,主訴略感乏力,護士指導(dǎo)其臥床休息,醫(yī)囑予10%氯化鉀20 mL口服,10%氯化鉀30 mL加入0.9%氯化鈉溶液1 500 mL靜脈滴注。每1～2天檢測電解質(zhì),動態(tài)關(guān)注血鉀、心電圖變化情況,每天測量血壓至少4次,密切觀察患者的心率、血壓、24 h出入量,維持心臟前、后負荷的動態(tài)平衡,評估肌力及有無乏力、多尿或夜尿增多、胃腸道癥狀等,有異常及時匯報醫(yī)生調(diào)整用藥及治療方案。術(shù)后5 d,患者血鉀低至1.93 mmol/L,遵醫(yī)囑使用10%氯化鉀10 mL+0.9%氯化鈉溶液40 mL微量泵靜脈注射,同時繼續(xù)口服及靜脈滴注補鉀治療,靜脈注射完畢復(fù)查血鉀2.64 mmol/L。術(shù)后16 d停止口服及靜脈滴注補鉀治療,患者血鉀3.40～3.86 mmol/L。

2.2.2維持血糖穩(wěn)定

血清皮質(zhì)醇增多使糖異生作用增強,對抗胰島素的降血糖作用,因此,EAS患者常合并糖耐量異常甚至糖尿病,增加感染、切口不愈合的發(fā)生率,延長住院時間,影響遠期預(yù)后[8]。因此,合理的血糖監(jiān)測和調(diào)控至關(guān)重要。該例患者入院時隨機血糖13.3 mmol/L,糖化血紅蛋白7.7%,根據(jù)病情,為其制定個體化的血糖控制目標,即空腹或餐前血糖控制為7.8～10.0 mmol/L,餐后2 h血糖或隨機血糖控制為7.8～13.9 mmol/L。患者術(shù)前使用胰島素泵強化治療,每日監(jiān)測三餐前、三餐后2 h、睡前及夜間血糖,根據(jù)血糖水平和進食情況,動態(tài)調(diào)整降糖方案及血糖監(jiān)測處方。術(shù)中及術(shù)后自禁食過渡到糖尿病半流質(zhì)飲食期間持續(xù)使用胰島素注射液50 U+0.9%氯化鈉溶液50 mL微量泵靜脈注射,每2 h 1次監(jiān)測血糖。術(shù)后7 d由糖尿病半流質(zhì)飲食過渡到正常飲食后調(diào)整為皮下注射胰島素并監(jiān)測三餐前、三餐后2 h、睡前及夜間血糖?；颊呷颓把?10 mmol/L后,取消中餐及晚餐前血糖監(jiān)測。術(shù)后22 d,患者空腹及餐前血糖5.7～7.4 mmol/L,餐后2 h血糖6.7～11.8 mmol/L,調(diào)整為口服降糖藥治療。

2.2.3監(jiān)測凝血功能預(yù)防再出血

皮質(zhì)醇增多使患者處于高凝和免疫抑制狀態(tài),易發(fā)生深靜脈血栓形成或肺栓塞[9]。EAS由于長期皮質(zhì)醇水平高,導(dǎo)致皮下脂肪組織疏松、血管變細、脆性明顯增加合并凝血功能異常,血管壁損傷易引起血栓形成?；颊呷朐?0 d,D-二聚體>1 500 μg/L,下肢靜脈超聲提示血流通暢,醫(yī)囑予皮下注射那屈肝素鈣4 100 U 2次/d,每1～2天監(jiān)測凝血功能,關(guān)注患者各項指標動態(tài)變化及出血情況。術(shù)后3 d,患者左上肢出現(xiàn)大片瘀斑,面積約8.0 cm×5.0 cm。血常規(guī):紅細胞計數(shù)1.57×1012/L,血紅蛋白52 g/L,血小板計數(shù)58×109/L;凝血功能:纖維蛋白原4.21 g/L,活化部分凝血活酶時間38.8 s,凝血酶時間36.7 s,D-二聚體4 687 μg/L。遵醫(yī)囑停止抗凝治療,靜脈滴注新鮮冰凍血漿、去白細胞懸浮紅細胞,每天監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能,每班用軟尺測量瘀斑大小,在瘀斑處做好標記,觀察全身皮膚有無新增瘀斑、血腫及黏膜出血等。術(shù)后10 d,患者瘀斑消退,出院時血紅蛋白107 g/L,血小板計數(shù)285×109/L。

2.2.4BIPSS的護理

BIPSS聯(lián)合DDAVP興奮試驗是目前鑒別CS和EAS的金標準[10],但該檢查是創(chuàng)傷性介入檢查,需穿刺股動脈及股靜脈完成巖下竇取血。研究[11]顯示,對于接受抗凝治療或凝血功能異常的患者,股動脈穿刺出血并發(fā)癥發(fā)生率高。該例患者正接受抗凝治療、高血壓2級,護士在患者取血后搬動過程中,保持患者下肢與身體平行,避免彎曲引發(fā)出血;穿刺點上方繃帶加壓固定并用1 kg沙袋壓迫4 h,4 h后拆除繃帶,消毒穿刺部位,更換無菌敷料,雙下肢制動12 h,臥床24 h后下床活動。研究[12]報道,BIPSS可能導(dǎo)致頭痛、腹痛、惡心、嘔吐、血壓和心率波動、氧飽和度下降等不良反應(yīng)。護士每小時1次監(jiān)測患者生命體征,重點關(guān)注血壓及心率波動,觀察穿刺點皮膚出血、瘀斑情況,及時詢問患者自覺癥狀。通過以上護理,該例患者未出現(xiàn)并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

2.2.5加強皮膚護理

10%～25%巨細胞病毒感染者可出現(xiàn)皮膚損傷,由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性及病理改變不易識別,極易造成漏診、誤診。皮膚巨細胞病毒感染以肛門及外生殖器部位潰瘍最常見,且患者病情發(fā)展極為迅速,皮膚損傷出現(xiàn)后6個月內(nèi)死亡率高達85%[13]。該例患者入院42 d會陰部出現(xiàn)兩處皮膚損傷,尿生殖區(qū)0.5 cm×1.5 cm,肛門區(qū)2.0 cm×3.0 cm。醫(yī)囑予使用5%碘伏消毒后康復(fù)新液外敷2次/d;護士每日觀察記錄皮膚損傷情況,若出現(xiàn)皮膚損傷范圍擴大、斑丘疹、瘀斑、水皰等,及時告知醫(yī)生處理;每日2次使用柔軟的一次性無紡布清洗皮膚,動作輕柔,避免摩擦、用力,同時做好會陰護理,減少感染風(fēng)險。換藥9 d,患者會陰部皮膚損傷范圍增大伴隱痛,可見部分腐肉,護士予剔除陰毛,使用無菌刀片、鑷子清除腐肉后,予重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠、更昔洛韋凝膠外涂,根據(jù)皮膚損傷的大小、形態(tài)使用復(fù)方慶大霉素膜,確保與創(chuàng)面充分接觸。換藥25 d,患者皮膚損傷范圍縮小,創(chuàng)面逐漸結(jié)痂,趨于愈合。

2.3 加強健康教育指導(dǎo)

雙側(cè)腎上腺切除后患者需終身接受腎上腺皮質(zhì)激素替代治療。出院前護士向患者講解疾病知識要點,讓其正視終身使用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療的重要性并主動配合治療;強調(diào)按時、定量服用激素,切勿自行增減藥量甚至停藥,以免發(fā)生危險;注意規(guī)律飲食,自我監(jiān)測血糖、血壓。如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、大量出汗等癥狀時,立即就近就醫(yī);生活中避免過度勞累,日常外出時避免陽光直曬。醫(yī)護患通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺手機端聯(lián)絡(luò),及時解答患者疑問,囑患者出院后每月門診復(fù)查。

3 小結(jié)

隱性EAS并發(fā)巨細胞病毒感染臨床罕見,病情兇險且容易漏診,治療難度大,護理要求高。通過嚴格的防控措施預(yù)防繼發(fā)感染,提供個體化的護理方案維持血糖及電解質(zhì)平衡,促進皮膚損傷愈合,規(guī)范抗凝治療防止出血,使患者病情得到良好改善,為今后類似病例的護理提供借鑒。