殷 俊,胡亞玲,汪春海

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009

良性氣道瘢痕性狹窄的形成主要是由于各種內(nèi)外因素對(duì)氣道黏膜的損傷后,修復(fù)過(guò)度和失控導(dǎo)致肉芽組織增生,進(jìn)而纖維化、瘢痕形成,導(dǎo)致氣道狹窄[1]。在我國(guó),良性氣道瘢痕性狹窄的第二大因素是氣管插管及氣管切開(kāi),分別占13.5%和4.8%[2]。目前針對(duì)良性瘢痕性氣道狹窄的治療方法主要有手術(shù)、介入治療、藥物治療、生物制劑及基因治療等方法[3]。隨著呼吸介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展,氣管鏡介入治療技術(shù)已逐漸成為治療氣道狹窄的重要手段。其中,Montgomery T管(簡(jiǎn)稱(chēng)T管)已成為治療良性瘢痕性氣道狹窄的一種有價(jià)值的氣管假體。T管由長(zhǎng)支和短支2個(gè)分支組成,長(zhǎng)支與短支垂直,長(zhǎng)支置入氣管,在氣管內(nèi)上方的為上臂、下方的為下臂,短支通過(guò)氣管切口突出,以防止移位,T管為硅酮材料,組織相容性好、對(duì)纖毛功能的影響小、徑向支撐力良好[4]。T管在堵管后,可以保留氣道的正常解剖結(jié)構(gòu),保留經(jīng)鼻加濕和發(fā)聲功能,提高患者的生活質(zhì)量[5]。2022年4月,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的1例患者在氣管切開(kāi)術(shù)后發(fā)生氣道瘢痕性狹窄,經(jīng)氣管鏡下置入T管改善后,發(fā)生二次瘢痕狹窄,在經(jīng)過(guò)一系列針對(duì)性護(hù)理后,氣道瘢痕狹窄解除,成功堵管出院?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者,女,75歲,二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后2個(gè)月余,因“胸悶、氣急1周”入院,經(jīng)檢查示瓣周漏,于2022年4月1日行二尖瓣生物瓣膜置換術(shù),術(shù)后轉(zhuǎn)入心臟大血管外科重癥監(jiān)護(hù)病房,予機(jī)械通氣、抗感染、強(qiáng)心、利尿等對(duì)癥支持治療。因患者心力衰竭合并肺部感染,考慮短期內(nèi)無(wú)法順利脫機(jī)、拔管,于4月8日行氣管切開(kāi)術(shù),經(jīng)過(guò)積極抗感染治療后,患者肺部感染好轉(zhuǎn),自主呼吸能力恢復(fù),6月12日順利脫機(jī)。6月20日,醫(yī)生予更換7號(hào)金屬氣管套管,之后多次嘗試堵管,患者均在堵管3～4 h后主訴胸悶、憋氣感明顯,呼吸頻率20～26次/min,氧飽和度下降,最低88%,予氣管切口打開(kāi)接文丘里濕化給氧后癥狀緩解。6月29日,纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)患者氣道瘢痕性狹窄,計(jì)劃置入T管解除氣道狹窄,置管前明確氣道狹窄部位、程度及長(zhǎng)度。根據(jù)國(guó)外研究[6]結(jié)合本例患者身高148 cm、體重42 kg、身體質(zhì)量指數(shù)19.17 kg/m2、年齡75歲,選擇直徑14 mm的T管,根據(jù)患者氣管切開(kāi)部位到甲狀軟骨1/2的距離確定T管長(zhǎng)支上臂的長(zhǎng)度,再行裁剪,確保長(zhǎng)支上臂不接觸聲帶的下表面或越過(guò)聲帶水平,以達(dá)到最佳符合程度,預(yù)防移位。當(dāng)日于硬質(zhì)支氣管鏡輔助下,拔除金屬氣管套管,高頻電刀松解肉芽瘢痕組織,使用止血鉗鉗夾T管長(zhǎng)支的下臂經(jīng)氣管切口置入氣管內(nèi),繼續(xù)向氣管下方推進(jìn),直至T管長(zhǎng)支的上臂進(jìn)入氣管內(nèi),然后使用硬質(zhì)支氣管鏡異物鉗牽拉T管長(zhǎng)支的上臂,使其延展復(fù)位,進(jìn)入氣管切口上部的聲門(mén)下氣管,完成T管置入,氣管切口上方狹窄解除。7月6日,患者再次主訴胸悶、憋氣感明顯,呼吸頻率20～25次/min,氧飽和度下降至88%,醫(yī)生立即行纖維支氣管鏡檢查,發(fā)現(xiàn)T管長(zhǎng)支的上臂處新生肉芽組織導(dǎo)致氣道再次狹窄,考慮T管長(zhǎng)支的上臂長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng),吞咽或咳嗽時(shí)T管移動(dòng),摩擦損傷氣道黏膜,于硬質(zhì)支氣管鏡下拔出T管,將長(zhǎng)支上臂裁剪5 mm,打磨光滑后,重新置入T管,患者氣道狹窄解除,恢復(fù)正常呼吸,氧飽和度改善。于7月10日T管堵管,7月11日轉(zhuǎn)入心臟大血管外科病房,7月15日T管堵管狀態(tài)下順利出院,定期復(fù)查狀態(tài)良好。

2 護(hù)理措施

2.1 T管兩端肉芽組織增生的護(hù)理

T管兩端肉芽組織增生,會(huì)導(dǎo)致氣道再狹窄,其發(fā)生率為11%～41%,發(fā)生機(jī)制包括機(jī)械刺激、胃酸反流、感染、細(xì)菌生物膜形成等,發(fā)生部位上臂多于下臂,且越接近聲門(mén)發(fā)生的概率越高,距聲帶平面<10 mm者最易發(fā)生[4]。根據(jù)T管上下緣肉芽組織增生程度分級(jí):Ⅰ級(jí),肉芽阻塞管徑<1/3;Ⅱ級(jí),肉芽阻塞管徑1/3～2/3;Ⅲ級(jí),肉芽阻塞管徑>2/3。護(hù)士密切關(guān)注患者呼吸形態(tài)及氧飽和度變化,氣道狹窄呼吸為吸氣性呼吸困難,若患者出現(xiàn)呼吸次數(shù)增加且為吸氣性呼吸困難并伴有氧飽和度下降,應(yīng)考慮患者可能有新生氣道狹窄;定期復(fù)查,T管置入后1～7 d內(nèi)使用纖維支氣管鏡檢查1次,觀察肉芽組織增生情況[7]。該例患者在T管置入后第7天主訴憋氣感明顯,呼吸次數(shù)20～25次/min,纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)有肉芽組織增生,醫(yī)生評(píng)估增生程度Ⅰ級(jí),于硬質(zhì)支氣管鏡下拔出T管,裁剪T管長(zhǎng)支的上臂并應(yīng)用活檢鉗鉗夾、清理肉芽組織后重新置入,患者氣道狹窄緩解。清除肉芽組織后,護(hù)士觀察患者咳痰是否伴有出血,經(jīng)T管內(nèi)吸痰時(shí),關(guān)注痰液顏色、量及性狀,少量血性痰液可不予處理,在吸引出較多血性痰液時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生,并遵醫(yī)囑氣道內(nèi)滴入冰0.9%氯化鈉溶液5 mL+去甲腎上腺素0.5 mg進(jìn)行氣道止血治療,關(guān)注凝血功能及血常規(guī)變化。該例患者生物瓣膜置換術(shù)后,有華法林服藥史,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.13,血紅蛋白86 g/L,于T管置入術(shù)前1 d停用華法林,改為低分子肝素0.4 mL每12 h 1次皮下注射,共2 d。T管置入后12 h內(nèi)氣道內(nèi)吸痰可見(jiàn)少量血性痰液,未發(fā)生明顯氣道出血,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值下降至0.99,血紅蛋白最低為78 g/L,在患者氣道無(wú)明顯血性痰液時(shí)停用低分子肝素,繼續(xù)口服華法林,并根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)[8]口服華法林抗凝3～6個(gè)月,維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在1.8～2.5,患者出院后復(fù)查國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值基本在要求范圍內(nèi)。該例患者后續(xù)纖維支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)再有肉芽組織增生。

2.2 T管內(nèi)分泌物潴留的觀察和護(hù)理

T管置入所在的氣管內(nèi)纖毛運(yùn)動(dòng)及排痰功能受到抑制,在患者分泌物較多、黏稠且咳痰無(wú)力時(shí),易在T管內(nèi)聚集形成痰痂,堵塞管腔。根據(jù)術(shù)后T管內(nèi)分泌物潴留程度進(jìn)行分級(jí):Ⅰ級(jí),少量分泌物潴留;Ⅱ級(jí),較多分泌物潴留,無(wú)呼吸困難;Ⅲ級(jí),較多分泌物潴留且呼吸困難[7]。分泌物潴留程度Ⅰ級(jí)時(shí)進(jìn)行T管內(nèi)吸痰操作,避免分泌物聚集,在分泌物潴留程度Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)時(shí),匯報(bào)醫(yī)生,配合醫(yī)生行纖維支氣管鏡下吸痰。T管外接文丘里濕化給氧,能促使氣道分泌物和黏液保持液化,使纖毛處于最佳功能狀態(tài),有利于分泌物的清除和氣道的清潔,減少刺激性咳嗽、痰痂的形成[9]。護(hù)士密切觀察文丘里濕化裝置送氣管霧氣情況,防止因儲(chǔ)水罐中水量減少或通水管堵塞而造成的濕化霧氣不足,及時(shí)添加濕化水并定期用注射器沖洗通水管,預(yù)防因濕化效果減弱導(dǎo)致氣道痰液黏稠而發(fā)生分泌物潴留。增加霧化頻率,采用吸入用異丙托溴銨溶液0.5 mg+吸入用布地奈德混懸液1 mg每天4次霧化吸入治療,并在每次霧化治療結(jié)束后進(jìn)行吸痰操作。T管結(jié)構(gòu)特殊,長(zhǎng)支的上臂及下臂均需吸痰,防止痰痂形成,T管長(zhǎng)支的長(zhǎng)度一般為上臂2～3 cm,下臂4 cm,且管腔較細(xì),成人T管直徑一般在11～14 mm[10]。該例患者T管直徑14 mm,長(zhǎng)支上臂在聲門(mén)下11 mm。吸痰操作時(shí),護(hù)士選擇合適的吸痰管,因吸痰管伸入較困難,使用無(wú)菌石蠟油潤(rùn)滑吸痰管,向上或向下傾斜15～30°后經(jīng)短支置入氣道內(nèi)進(jìn)行吸痰操作,吸痰管進(jìn)入后與長(zhǎng)支走向保持一致,行T管長(zhǎng)支的上臂吸痰時(shí),吸痰管進(jìn)入深度<3.5 cm,動(dòng)作輕柔、快速,同時(shí)關(guān)注患者生命體征變化,避免刺激患者氣道,導(dǎo)致氣道痙攣,引起呼吸困難和支架移位。該例患者T管內(nèi)分泌物潴留程度Ⅰ級(jí),未發(fā)生因T管內(nèi)分泌物潴留造成的呼吸困難。

2.3 預(yù)防T管移位的護(hù)理

由于T管依靠短支的特殊結(jié)構(gòu)固定在氣管切口處,與其他氣道支架相比,移位的風(fēng)險(xiǎn)較低,但一旦出現(xiàn)移位,會(huì)導(dǎo)致T管堵塞氣道甚至分段斷裂,嚴(yán)重時(shí)危及患者生命,需要緊急介入處理[9]。患者需盡量保持頭頸正常功能位,避免頭部后仰、前屈或扭轉(zhuǎn)幅度過(guò)大?；颊咭归g休息時(shí),護(hù)士密切觀察患者頭頸位置,及時(shí)協(xié)助調(diào)整至正常功能位。在患者改變體位或早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí),護(hù)士密切關(guān)注T管短支的外露刻度,保持患者頭頸正?；顒?dòng)度,避免T管發(fā)生移位。觀察患者呼吸狀態(tài)及關(guān)注不適主訴,患者出現(xiàn)呼吸困難、劇烈咳嗽及主訴氣道異物感時(shí),及時(shí)觀察T管短支位置,必要時(shí)配合醫(yī)生行纖維支氣管鏡檢查。該例患者未發(fā)生T管移位或斷裂。

2.4 預(yù)防T管感染的護(hù)理

研究[10]顯示,T管置入后可能會(huì)繼發(fā)感染,其中金黃色葡萄球菌感染較常見(jiàn)。為預(yù)防感染,T管置入術(shù)后,護(hù)士使用碘伏棉簽消毒局部切口皮膚,每日2次,消毒時(shí)避免暴力牽拉T管,防止T管移位或脫出;觀察切口周?chē)欠裼谐鲅?、皮膚發(fā)紅、膿腫,有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生,如有血液或痰液等污染,及時(shí)消毒;監(jiān)測(cè)體溫變化,定期留取痰培養(yǎng)標(biāo)本,關(guān)注白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原等感染指標(biāo);遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染,觀察藥物作用及不良反應(yīng)。本例患者T管置入后第2天體溫最高38℃,白細(xì)胞計(jì)數(shù)最高17.9×109/L,C反應(yīng)蛋白最高82.9 mg/L,胸部CT提示兩肺散在滲出、兩側(cè)胸腔積液伴鄰近肺組織膨脹不全。醫(yī)囑予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1.0 g每12 h 1次靜脈滴注,3 d后患者體溫恢復(fù)正常,白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降至15.5×109/L,C反應(yīng)蛋白下降至22.6 mg/L,痰培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)新的定植菌,未發(fā)生氣管切口傷口感染。

2.5 吞咽功能訓(xùn)練的護(hù)理

喉部彈性圓錐的形態(tài)決定了T管長(zhǎng)支上臂位置需與聲帶平面保持10 mm以上距離,否則易產(chǎn)生喉部疼痛、潰瘍、聲門(mén)下水腫等情況。當(dāng)氣道瘢痕狹窄段與聲帶水平<10 mm時(shí),常將T管長(zhǎng)支上臂跨過(guò)聲門(mén),如果超出聲門(mén)過(guò)多(>10 mm),可能導(dǎo)致會(huì)厭無(wú)法完全遮蓋聲門(mén),易出現(xiàn)嗆咳、誤吸[10]。該例患者T管長(zhǎng)支上臂位于聲門(mén)下>10 mm,吞咽功能部分受限,加上患者長(zhǎng)期氣管切開(kāi)狀態(tài),經(jīng)鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),吞咽相關(guān)肌群處于失用狀態(tài),因此,醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者進(jìn)行空吞訓(xùn)練及點(diǎn)頭樣吞咽活動(dòng)訓(xùn)練,改善吞咽相關(guān)肌群協(xié)調(diào)性,每日訓(xùn)練3次,每次3～5 min。指導(dǎo)患者選擇相對(duì)黏稠、細(xì)泥狀、切碎的食物,從而避免吞咽功能障礙導(dǎo)致的誤吸。本例患者T管置入術(shù)后經(jīng)吞咽功能訓(xùn)練第4天洼田飲水試驗(yàn)2級(jí),經(jīng)口進(jìn)食蛋羹時(shí)未發(fā)生嗆咳、誤吸。

2.6 制定個(gè)性化出院健康宣教

告知患者及家屬T管帶管期間盡量避免打開(kāi)短支塞子,每天3次霧化吸入,并適當(dāng)飲水,以防止痰痂形成,如出現(xiàn)呼吸困難等不適癥狀立即到醫(yī)院就診;避免頭頸大幅度活動(dòng),造成T管移位、脫出或形成新的肉芽組織增生,導(dǎo)致氣道再狹窄。T管的拔管時(shí)機(jī)尚無(wú)明確的定論,T管置入后如無(wú)明顯并發(fā)癥,拔管時(shí)間在1年以上為宜[5]。該例患者在出院后每2～4周復(fù)查纖維支氣管鏡,清理T管內(nèi)分泌物及T管上段至聲門(mén)處的肉芽組織,檢查未見(jiàn)肉芽組織形成及T管移位。

3 小結(jié)

隨著呼吸介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展,T管置入治療氣道瘢痕性狹窄的技術(shù)越來(lái)越成熟,對(duì)T管置入后的護(hù)理產(chǎn)生挑戰(zhàn)。在置入T管后,密切關(guān)注患者呼吸形態(tài),聯(lián)合文丘里濕化給氧,定期進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查,及時(shí)對(duì)T管內(nèi)分泌物潴留情況進(jìn)行評(píng)估及吸引,護(hù)理過(guò)程中密切關(guān)注T管位置并進(jìn)行消毒維護(hù),預(yù)防T管移位及感染。指導(dǎo)并督促患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練,并對(duì)患者進(jìn)行出院后的 T管維護(hù)指導(dǎo)等,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。