王宏云,張 倩,楊 丹,石文莉

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016

宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一,手術(shù)行盆腔淋巴結(jié)清掃破壞了淋巴系統(tǒng)的完整性,增加了淋巴液滲出,減弱了集合淋巴管的泵功能以及使集合淋巴管生成障礙,最終阻礙了淋巴回流,而術(shù)后放射治療易導(dǎo)致局部組織纖維化和瘢痕形成,使淋巴循環(huán)進(jìn)一步受阻,形成淋巴水腫[1-2]。宮頸癌治療后下肢淋巴水腫總發(fā)生率為19.3%,手術(shù)聯(lián)合放射治療的患者下肢淋巴水腫的發(fā)生率為29.3%[3]。外科運(yùn)用淋巴組織重建手術(shù),包括自體血管化淋巴結(jié)移植術(shù)(vascularized lymph node transfer,VLNT)和淋巴管-靜脈吻合術(shù)(lymphovenous anastomosis,LVA),重建淋巴水腫病變部位的淋巴循環(huán)。VLNT是在正常的供區(qū)采集淋巴結(jié),通過(guò)顯微外科技術(shù)移植到淋巴水腫區(qū)域,以重新連接血液供應(yīng)的過(guò)程[4]。LVA主要通過(guò)淋巴管與靜脈的吻合,使局部淤積的淋巴液直接回流入靜脈系統(tǒng),減輕患者癥狀[5]。宮頸癌患者術(shù)后淋巴水腫行VLNT和LVA的病例鮮有報(bào)告,缺乏相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。2022年7月,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院骨科收治1例宮頸癌術(shù)后繼發(fā)雙下肢Ⅲ期及下腹部Ⅱ期淋巴水腫患者,該患者同時(shí)行VLNT和LVA,護(hù)理難度大,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者,女,62歲,因“宮頸癌術(shù)后放射治療和化學(xué)治療2年余,下腹、雙下肢水腫6個(gè)月”,2022年7月7日門(mén)診擬“下肢淋巴水腫(雙側(cè))、腹部淋巴水腫”收治入院。患者曾行腹腔鏡下根治性子宮全切除術(shù)+雙側(cè)卵巢懸吊術(shù)+盆腔淋巴清掃術(shù)2年余,術(shù)后行化學(xué)治療4次、放射治療20次,患有高血壓、糖尿病,長(zhǎng)期口服降壓、降糖藥物及使用胰島素治療?；颊叱霈F(xiàn)尿頻、尿急、尿痛癥狀1年余,未行治療?；颊呷朐簳r(shí)生命體征平穩(wěn),身高159 cm,體重92 kg,身體質(zhì)量指數(shù)36.4 kg/m2。體格檢查:雙下肢呈象皮樣腫,非凹陷性,皮膚增厚,色素沉著,有巨大皺褶,伴組織纖維化明顯,屬于Ⅲ期水腫[6];下腹部非凹陷性水腫,觸診皮膚組織變硬,屬于Ⅱ期水腫[6];雙下肢肢端皮膚溫度可、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。予完善術(shù)前準(zhǔn)備,排除禁忌癥后,于7月8日在全身麻醉下行左側(cè)背闊肌VLNT+左側(cè)小腿LVA。手術(shù)過(guò)程:醫(yī)生予左大腿外側(cè)行腹股溝切口,暴露旋股外側(cè)動(dòng)脈分支血管蒂,切除周?chē)糠竹：蹣咏M織備用;于腋窩處皮下注射吲哚菁綠,行熒光造影,找到數(shù)枚淋巴結(jié),切取20 cm×5 cm的背闊肌皮瓣,包含淋巴結(jié),移至左腹股溝處,端端吻合游離皮瓣血管,包含1條動(dòng)脈、2條靜脈,觀察血液循環(huán)良好,在左腋下放置負(fù)壓引流球后縫合;在左小腿處皮下注射吲哚菁綠,行熒光造影,找到0.4 mm淋巴管3條、0.3 mm淋巴管2條,分別做2～3 cm手術(shù)切口,再行顯微鏡下LVA,松止血夾后見(jiàn)淋巴充盈好,無(wú)靜脈血反流,在左大腿處放置負(fù)壓引流球引流,最后縫合皮膚。術(shù)后予抗感染、抗痙攣、抗凝、止痛等對(duì)癥支持治療。住院9 d,患者傷口愈合良好,下腹部、左下肢周徑較術(shù)前均有不同程度的縮小,水腫程度減輕。隨訪6個(gè)月,患者對(duì)治療效果滿(mǎn)意,繼續(xù)接受物理治療。

2 護(hù)理

2.1 保障皮瓣良好血供

2.1.1使用改良式紅外線烤燈局部持續(xù)照射保暖

體溫是術(shù)后血管危象的影響因素之一,體溫≤34℃可導(dǎo)致機(jī)體釋放大量去甲腎上腺素,從而引起移植皮瓣血管的收縮,導(dǎo)致皮瓣局部血液循環(huán)減慢[7]。因此,改善全身及局部溫度可以預(yù)防血管危象的發(fā)生和控制其進(jìn)展。除常規(guī)控制病房溫度外,護(hù)士遵醫(yī)囑使用自制改良式紅外線烤燈對(duì)移植皮瓣局部持續(xù)照射保暖。該紅外線烤燈燈罩下方的撐桿上有一把固定尺,連接若干滑移尺,尺上均設(shè)有刻度,在照射時(shí)逐一拉開(kāi)滑移尺,以保證皮瓣至燈罩間距離為40～60 cm;在燈罩的外壁上設(shè)有玻璃纖維棉層,該材料具有隔熱、保溫的功效,能夠防止患者及家屬燙傷;在撐桿上放置磁盤(pán)計(jì)時(shí)器,每小時(shí)響鈴提示,護(hù)士接收到提示后繼續(xù)為患者設(shè)置烤燈照射時(shí)間,以確保每日24 h持續(xù)有效照射。照射期間使用紅外線測(cè)溫儀每2 h監(jiān)測(cè)皮瓣溫度,若皮瓣溫度>35℃,護(hù)士檢查病房溫度是否過(guò)高、烤燈距離是否過(guò)近、患者是否有發(fā)熱,同時(shí)報(bào)告醫(yī)生,如有異常,遵醫(yī)囑停用烤燈或調(diào)遠(yuǎn)烤燈距離。該例患者烤燈照射期間未發(fā)生異常,術(shù)后5 d,醫(yī)生換藥后確認(rèn)皮瓣存活,予停止紅外線烤燈照射保暖。

2.1.2觀察皮瓣血供

皮瓣血供是術(shù)后觀察的重點(diǎn),包括皮瓣的顏色、溫度、腫脹程度和毛細(xì)血管充盈時(shí)間[8]。護(hù)士運(yùn)用統(tǒng)一比色卡及健側(cè)膚色與皮瓣顏色作對(duì)比,顏色分類(lèi)包括紅潤(rùn)、紫、暗紫、褐黑、淡紅、略白、蒼白;用指腹感覺(jué)及紅外線測(cè)溫儀輔助判斷皮瓣溫度,需停用烤燈5 min后再判斷溫度,當(dāng)?shù)陀诮?cè)皮膚溫度3℃以上并伴有顏色改變時(shí)視為異常;依據(jù)皮瓣皮紋及水泡情況判斷腫脹程度,正常皮瓣質(zhì)軟,出現(xiàn)皮紋或緊繃感、張力性水泡時(shí)視為異常;用指腹按壓皮瓣,按壓強(qiáng)度不宜過(guò)重,觀察毛細(xì)血管充盈時(shí)間,分為正常、偏快<1 s、偏慢>3 s及消失4種。出現(xiàn)顏色發(fā)紫或發(fā)白等血管危象、皮瓣溫度低、腫脹明顯、毛細(xì)血管充盈時(shí)間偏慢或消失時(shí),及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后1～2 d每30～60 min監(jiān)測(cè)1次,術(shù)后3～7 d每2 h監(jiān)測(cè)1次,直至出院。該例患者術(shù)后皮瓣紅潤(rùn)、皮瓣溫度正常、無(wú)張力性水泡或塌陷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常,未發(fā)生血管危象。

2.1.3皮瓣觀察圖與標(biāo)準(zhǔn)圖作對(duì)比

皮瓣移植手術(shù)完成后,醫(yī)生拍攝患者的皮瓣情況作為皮瓣標(biāo)準(zhǔn)圖,并在圖中標(biāo)注出血管蒂近遠(yuǎn)端位置,附文字說(shuō)明患者姓名、床號(hào)、手術(shù)名稱(chēng)、皮瓣供受區(qū)名稱(chēng)等,將圖片發(fā)至醫(yī)護(hù)人員微信群。護(hù)士以醫(yī)生拍攝的皮瓣標(biāo)準(zhǔn)圖為參考,按相應(yīng)觀察頻次對(duì)皮瓣進(jìn)行等距離、等角度拍攝,形成皮瓣觀察圖。由于病房環(huán)境受限,有時(shí)光線不能準(zhǔn)確顯示皮瓣顏色,因此在拍攝皮瓣時(shí)進(jìn)行取景框明暗調(diào)節(jié),排除觀察光源對(duì)皮瓣顏色監(jiān)測(cè)結(jié)果的影響。若皮瓣觀察圖存在任何異常,護(hù)士將圖片發(fā)至醫(yī)護(hù)人員微信群,以便醫(yī)生及時(shí)判斷并處理。該例患者術(shù)后皮瓣觀察圖與標(biāo)準(zhǔn)圖對(duì)比無(wú)明顯異常,未發(fā)生皮瓣血管危象等并發(fā)癥,皮瓣存活。

2.1.4密切監(jiān)測(cè)血壓變化

低血壓引起的低灌注可能會(huì)致毛細(xì)血管動(dòng)脈端關(guān)閉,從而引起局部皮膚缺血壞死,維持足夠的血壓對(duì)于良好的皮瓣循環(huán)至關(guān)重要[9-10]。因此,醫(yī)護(hù)人員綜合評(píng)估患者既往血壓水平及有效循環(huán)容量,設(shè)定目標(biāo)血壓,密切監(jiān)測(cè)收縮壓、平均動(dòng)脈壓的變化,術(shù)后每1 h 1次監(jiān)測(cè)4 h,再每4 h 1次監(jiān)測(cè)3 d,以后每6 h 1次監(jiān)測(cè)4 d直至皮瓣存活;對(duì)心率、呼吸、收縮壓、意識(shí)4個(gè)指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)賦分,利用智能決策輔助系統(tǒng)進(jìn)行病情預(yù)警評(píng)分,及早識(shí)別患者的異常情況。該例患者術(shù)后4 h血壓88/47 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),平均動(dòng)脈壓61 mmHg,智能決策輔助系統(tǒng)提醒護(hù)士加強(qiáng)對(duì)患者病情的關(guān)注并每1 h 1次監(jiān)測(cè)生命體征,遵醫(yī)囑予復(fù)方氯化鈉注射液500 mL快速靜脈滴注補(bǔ)液,30 min后復(fù)測(cè)血壓112/59 mmHg,平均動(dòng)脈壓77 mmHg,再予5%葡萄糖氯化鈉注射液500 mL以125 mL/h的速度緩慢靜脈滴注,患者血壓維持在目標(biāo)范圍,未發(fā)生血管危象。

2.2 預(yù)防淋巴漏的發(fā)生

2.2.1引流管護(hù)理

術(shù)后患者留置2根切口引流管,一根置于左腋下,一根置于左大腿皮瓣區(qū),護(hù)士用“工”字型敷貼妥善固定,便于積液排出及淋巴漏的觀察。護(hù)士每4 h 1次觀察傷口敷料滲血、滲液情況并擠捏引流管,保持持續(xù)負(fù)壓吸引狀態(tài),關(guān)注引流液的顏色、性狀、量,如引流量過(guò)多或突然增加,呈淡黃色,需警惕淋巴漏的發(fā)生,及時(shí)告知醫(yī)生?；颊咝g(shù)后第4天,切口引流管分別引流出淡血性液體110 mL、100 mL,醫(yī)生予拔管,患者未發(fā)生切口感染、淋巴漏等并發(fā)癥。

2.2.2精準(zhǔn)評(píng)估水腫情況

若患者手術(shù)區(qū)腫脹明顯,需警惕淋巴漏的發(fā)生。周徑測(cè)量是評(píng)估患者淋巴水腫程度的常用方法。護(hù)士每次定時(shí)間、定部位、雙人同時(shí)測(cè)量患者腹圍、左下肢周徑。采用點(diǎn)位標(biāo)記法測(cè)量,選取左下肢中趾根(點(diǎn)位1)、足踝最小周長(zhǎng)處(點(diǎn)位2)、髕骨下緣下10 cm(點(diǎn)位3)、髕骨上緣上20 cm(點(diǎn)位4)以及臍部(點(diǎn)位5)。護(hù)士在保證患者體位一致的情況下測(cè)量標(biāo)記點(diǎn),且首次測(cè)量時(shí)在軟皮尺的上下緣做好標(biāo)記,患者入院時(shí)各點(diǎn)位分別為24.5 cm、29.2 cm、51.2 cm、71.0 cm和113.0 cm,術(shù)后7 d各點(diǎn)位周徑分別縮小了0.7 cm、1.4 cm、2.1 cm、1.5 cm和0.5 cm。隨訪6個(gè)月,患者左下肢各點(diǎn)位周徑縮小了2.7～9.3 cm,腹圍縮小了6.5 cm?；颊咦笙轮案共苛馨退[呈改善趨勢(shì),腹部緊繃感較術(shù)前明顯減輕。

2.3 做好全面的延續(xù)護(hù)理

淋巴結(jié)皮瓣移植后淋巴管成熟是一個(gè)緩慢的過(guò)程,新生的淋巴管系統(tǒng)建立和成熟演變成為真正的集合淋巴管至少需要6個(gè)月[11]。因此,對(duì)患者居家指導(dǎo)及持續(xù)隨訪非常重要。醫(yī)護(hù)人員為患者提供記錄表單及軟皮尺,演示正確的測(cè)量方法、部位、時(shí)間,確保患者家屬學(xué)會(huì)并在出院后繼續(xù)為患者進(jìn)行左下肢周徑及腹圍的監(jiān)測(cè)與記錄。醫(yī)生、康復(fù)師、護(hù)士、患者共同討論并制定科學(xué)的活動(dòng)計(jì)劃表,以循序漸進(jìn)方式增加活動(dòng)時(shí)間及頻率,幫助患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉?；颊摺⒓覍?、隨訪護(hù)士和主管醫(yī)生建立微信群,出院后患者或家屬將拍攝的腹部及雙下肢照片、鍛煉視頻及周徑記錄表單發(fā)至微信群內(nèi),醫(yī)護(hù)人員根據(jù)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)?；颊叱鲈汉蟮?天、第7天、第14 天、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月,護(hù)士進(jìn)行電話隨訪,追蹤治療效果,了解患者回歸家庭社會(huì)的情況、患者心理狀態(tài)等。術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí),患者傷口已完全愈合,手術(shù)區(qū)淋巴結(jié)游離皮瓣血液循環(huán)好,下腹部及左下肢淋巴水腫明顯消退,患者下肢沉重感減輕,能獨(dú)立步行1.5 km以上,生活質(zhì)量明顯提高。

3 小結(jié)

宮頸癌治療后繼發(fā)淋巴水腫的發(fā)生率高,VLNT和LVA聯(lián)合手術(shù)是Ⅱ期和Ⅲ期淋巴水腫患者的有效治療手段。全方位保障皮瓣良好血供,是皮瓣存活的關(guān)鍵;持續(xù)評(píng)估肢體腫脹程度,預(yù)防術(shù)后淋巴漏的發(fā)生是重點(diǎn);提供全面的延續(xù)護(hù)理是協(xié)助患者居家自我管理的核心,從而促進(jìn)患者康復(fù)。經(jīng)過(guò)以上措施,該例患者恢復(fù)良好,該案例護(hù)理措施可為今后此類(lèi)患者的護(hù)理提供借鑒。