杜 展，羅 杰，萬巖巖，梁東莉，李碧彩，陳明發(fā)

（深圳大學(xué)第三附屬醫(yī)院/深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518001）

實習(xí)教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵一環(huán)，是鍛煉學(xué)生臨床思維能力和實踐能力、使其逐步成長為合格臨床醫(yī)生的重要環(huán)節(jié)。帶教教師若要處理好臨床工作與教學(xué)的關(guān)系，既不耽誤臨床工作又不影響教學(xué)，實施科學(xué)有效、實用合理的教學(xué)方法至關(guān)重要。OMP（one-minute preceptor，一分鐘教學(xué)法）又稱5 步微技能教學(xué)法，為教師提供了5 個步驟指導(dǎo)學(xué)生[1]，分別為做出初步診斷、尋求支持證據(jù)、教導(dǎo)一般原則、正向增強、糾正錯誤。SNAPPS（summarize、narrow、analyze、probe、plan、select）教學(xué)法是以學(xué)生為主導(dǎo)的教學(xué)模式，分6 個步驟[2]，即簡要概括病史及體征（summarize history and finding）、縮小鑒別診斷范圍（narrow the differential）、分析對比（analyze the differential）、向教師獲證不確定性問題（probe the preceptor about uncertainties）、提出診療計劃（plan management）、選擇相關(guān)病例自主學(xué)習(xí)（select case-related issues for self-study）。OMP 與SNAPPS 兩種教學(xué)法兼顧教師和學(xué)生，有利于教師及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生知識掌握的薄弱環(huán)節(jié)，有針對性地開展教學(xué)，在本科生、研究生臨床教學(xué)中得到了廣泛應(yīng)用[3-5]。對于門診實習(xí)醫(yī)學(xué)生來說，在短時間內(nèi)掌握知識點、更好地鍛煉臨床思維能力是關(guān)鍵。OMP 為教師提供指導(dǎo)方法，能及時糾正學(xué)生的錯誤；SNAPPS 教學(xué)法則為學(xué)習(xí)者提供指導(dǎo)，使其在病例分析中承擔(dān)主動角色，增強主動學(xué)習(xí)動機。為了解這兩種教學(xué)方法效果有何差異、哪種方法更適合門診病例教學(xué)，我們將其分別應(yīng)用于肝病門診實習(xí)教學(xué)中，并進行對比分析，具體如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2021年1月至2023年4月在我院肝病門診實習(xí)的79 名學(xué)生為研究對象，均為五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，處于第四學(xué)年實習(xí)階段。學(xué)生對本次研究知情并簽署同意書，分為OMP 教學(xué)組（40 人）和SNAPPS 教學(xué)組（39 人），分別采用OMP和SNAPPS 教學(xué)法。OMP 教學(xué)組男生19 人、女生21 人，SNAPPS 教學(xué)組男生17 人、女生22 人，兩組性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

（1）教學(xué)前：選擇肝功能異常原因待查病例進行教學(xué)，上課前1 周將病例發(fā)放給學(xué)生，通知其預(yù)習(xí)課程相關(guān)內(nèi)容。

（2）教學(xué)中：OMP 教學(xué)組采用OMP 教學(xué)法，學(xué)生分組討論，教師加以引導(dǎo)，正面評價并指出需改進之處。SNAPPS 教學(xué)組采用SNAPPS 教學(xué)法，學(xué)生參與病例分析，主要從概括病史特點、提出主要診斷、說明診斷依據(jù)、提出鑒別診斷、需要完善哪些相關(guān)檢查、制訂診療計劃等方面進行。

（3）教學(xué)后：學(xué)生以書面形式提交報告，帶教教師根據(jù)學(xué)生提交的報告從病例概括能力、臨床推理能力、主動參與性、總結(jié)能力4 個維度打分。其中病例概括能力和臨床推理能力兩個維度每個條目設(shè)置滿分5 分，教師依據(jù)評分標準打分；主動參與性維度統(tǒng)計預(yù)習(xí)、查閱文獻及參與小組討論的人數(shù)；總結(jié)能力維度教師根據(jù)評分標準確定提出正確診斷和治療計劃的人數(shù)。

教學(xué)前后分別進行隨堂小測驗，內(nèi)容為基礎(chǔ)知識單項選擇題，共10 個小題，每小題1 分，共10 分。比較教學(xué)前后學(xué)生的測試成績，了解其對基礎(chǔ)知識的掌握情況及教學(xué)效果。

課程結(jié)束后立即發(fā)放教學(xué)滿意度調(diào)查問卷。問卷根據(jù)李斯特四分量表設(shè)計，主要針對教學(xué)方法是否有利于調(diào)動學(xué)習(xí)積極性、提高自主學(xué)習(xí)能力、提高臨床思維能力、提高學(xué)習(xí)效率、促進師生溝通交流以及教師是否能適時指導(dǎo)、學(xué)生是否對此次教學(xué)滿意等9 個條目進行調(diào)查，每個條目以4 個等級（否、一般、好、非常好）進行評價。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用（%）表示，組間比較采用卡方檢驗（n＞5）或Fisher 確切概率法（n≤5）進行檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組隨堂測驗成績比較

教學(xué)后兩組隨堂測驗成績均高于教學(xué)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

表1 教學(xué)前后兩組隨堂測驗成績比較（±s）Table 1 Comparison of the scores of two groups of tests in classroom before and after teaching（±s）

表1 教學(xué)前后兩組隨堂測驗成績比較（±s）Table 1 Comparison of the scores of two groups of tests in classroom before and after teaching（±s）

教學(xué)后P OMP 教學(xué)組SNAPPS 教學(xué)組組別t-8.143-7.354 40 39 0.000 0.000 t P n教學(xué)前6.35±1.27 6.46±1.34-0.380 0.705 8.35±0.93 8.36±0.90-0.078 0.938

2.2 兩組病例分析能力比較

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兩組在病例概括能力、主動參與性、總結(jié)能力3個維度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但臨床推理能力維度的問題和不確定性的數(shù)量條目得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組病例分析能力比較Table 2 Comparison of case analysis abilities between two groups

2.3 兩組教學(xué)滿意度比較

共發(fā)放問卷79 份，收回有效問卷79 份，計算兩組教學(xué)滿意度。結(jié)果顯示OMP 與SNAPPS 兩種教學(xué)法均有利于調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，提高自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、學(xué)習(xí)效率，促進師生溝通交流，學(xué)生能針對性解決問題，教師也能適時指導(dǎo)，學(xué)生滿意度高（見表3）。

表3 兩組教學(xué)滿意度比較（%）Table 3 Comparison of teaching satisfaction between two groups（%）

3 討論

3.1 OMP與SNAPPS教學(xué)法均能提高隨堂測驗成績

臨床實習(xí)教學(xué)不僅要傳授醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，也要鍛煉學(xué)生的概括、歸納、推理等綜合能力，更要培養(yǎng)人文關(guān)懷精神。OMP與SNAPPS教學(xué)法為臨床醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)培養(yǎng)提供了有效途徑。OMP 在充分調(diào)動學(xué)生積極性、增加鍛煉機會的同時讓其很好地掌握了相應(yīng)的知識點；SNAPPS 教學(xué)法以學(xué)生為主體、教師為引導(dǎo)，既加強了學(xué)生對知識的理解，也對教師提出了更高要求。本研究在教學(xué)前后分別對學(xué)生進行隨堂測驗，發(fā)現(xiàn)兩種教學(xué)法實施后學(xué)生成績均顯著高于實施前，提示OMP 與SNAPPS 兩種教學(xué)方法均有利于學(xué)生對基礎(chǔ)知識的掌握。

3.2 OMP與SNAPPS教學(xué)法有利于調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性

門診就診患者多，看診時間短，往往需要醫(yī)生在較短時間內(nèi)做出判斷，要具有較強的臨床思維能力，準確抓住重點，解決關(guān)鍵問題。因此，門診實習(xí)教學(xué)中要調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，在短時間內(nèi)讓其掌握疾病的特征及診治要點，鍛煉臨床思維能力。OMP 與SNAPPS 兩種教學(xué)法的廣泛應(yīng)用，為門診病例教學(xué)提供了豐富新穎的教學(xué)手段[6]。兩種教學(xué)法均能充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，讓帶教教師從繁重的工作中解放出來，適當(dāng)?shù)貙W(xué)生加以引導(dǎo)，達到更好的教學(xué)效果。門診病例教學(xué)中，學(xué)生要具備扎實的理論基礎(chǔ)，對疾病的表現(xiàn)有充分的認識。OMP 和SNAPPS 教學(xué)法對臨床思維訓(xùn)練起到積極作用[7]，能加深學(xué)生對疾病的理解，調(diào)動自主學(xué)習(xí)的積極性，提高學(xué)習(xí)效率，鍛煉動手能力。

3.3 OMP與SNAPPS教學(xué)法在門診帶教中的優(yōu)勢

病例概括能力是學(xué)生綜合能力的體現(xiàn)，包括收集和總結(jié)患者病例特點、詳細闡述和進行臨床推理。SNAPPS 教學(xué)中，教師會根據(jù)教學(xué)大綱要求一步步講解如何進行病例特點的歸納、概括，讓學(xué)生對疾病特點有全面了解；OMP 教學(xué)中教師并沒有系統(tǒng)講解方法，導(dǎo)致學(xué)生可能難以抓住重點，甚至有個別學(xué)生只是把現(xiàn)病史重新抄寫一遍作為病例特點，不知如何概括，但在進行充分預(yù)習(xí)、小組討論及教師隨堂跟進講解后，同樣能掌握概括病例特點的方法。

臨床推理能力訓(xùn)練是實習(xí)教學(xué)中至關(guān)重要的一環(huán)，體現(xiàn)學(xué)生的綜合性思維過程。本研究顯示，兩組在臨床推理能力維度的問題和不確定性的數(shù)量條目得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，SNAPPS 教學(xué)組得分更高，表明其面臨的問題和不確定性更多。分析原因，可能是SNAPPS 教學(xué)組在課前準備更充分，查閱了相關(guān)資料并結(jié)合病例特點進行分析，產(chǎn)生的疑點更多，在診斷方面不確定的問題也更多。SNAPPS 教學(xué)的目的正是鼓勵學(xué)習(xí)者表達其不確定性，增強主動發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的意識，從而在學(xué)習(xí)中獲得成就感，提高臨床推理能力，增強學(xué)習(xí)自信心。另外，SNAPPS 教學(xué)法也是一種評估工具，能讓教師及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生之間的知識差距或臨床推理[2，8]能力的差距，從而更有針對性地進行教學(xué)，達到教學(xué)相長的目的。而在OMP 教學(xué)中教師會就診斷問題提出一個與案例相關(guān)的“教授一般規(guī)則”的步驟，但這更可能是教師認為的關(guān)鍵問題，而不是解決學(xué)習(xí)者的不確定問題。除問題和不確定性的數(shù)量條目外，兩組其余條目得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種教學(xué)方法均能有效鍛煉學(xué)生的臨床推理能力，值得應(yīng)用推廣。Seki[9]、伍路[10]等的研究結(jié)果也進一步提示OMP與SNAPPS教學(xué)法在病例分析的提出鑒別診斷、制訂診療計劃等方面均有很好的效果。

OMP與SNAPPS教學(xué)法是以學(xué)生為主導(dǎo)的教學(xué)方法[11-13]，能增強學(xué)生主動參與的動力。本調(diào)查顯示，90%以上的學(xué)生能主動參與此次教學(xué)活動，為臨床實習(xí)階段鍛煉動手能力和臨床思維奠定了基礎(chǔ)。特別是在病例討論前多數(shù)學(xué)生做了充分的準備，查閱了相關(guān)文獻資料，這樣有利于查找差距、糾正錯誤、加深對疾病的理解，從而提升病例概括、臨床推理等能力。

本研究發(fā)現(xiàn)，OMP與SNAPPS教學(xué)法應(yīng)用于病例分析中，兩組總結(jié)能力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明病例診斷的正確性相當(dāng)。分析原因，可能與病例相對比較簡單、學(xué)生有充足的時間查閱資料、評判標準比較寬松等相關(guān)。在正確制訂診療計劃的人數(shù)方面，SNAPPS 教學(xué)組略多于OMP 教學(xué)組，這可能與存在其他不確定性診斷的因素較多有關(guān)。另外，OMP 教授了一般性規(guī)則，是否從某種程度上限制了學(xué)生的思維，或使其沒有很好地掌握課程內(nèi)容，需要我們進一步調(diào)查研究。

4 思考與總結(jié)

本研究也存在一定的局限性。如門診患者就診時間短，帶教教師使用的是教學(xué)病例，不是讓學(xué)生與臨床患者面對面交流，無法收集所需要的信息。因此，要設(shè)計更加接近真實情況的臨床模擬案例（如使用標準化病人等），綜合考評這兩種教學(xué)方法的使用時機和適宜的對象。此外，本研究僅對學(xué)生發(fā)放了調(diào)查問卷，未對教師進行調(diào)查，問卷可能需要更加細致的條目，更好地發(fā)現(xiàn)教學(xué)過程中的關(guān)鍵問題，這需要我們在以后的研究中設(shè)計更多有效、公正、客觀的評價指標。

綜上所述，本研究證實了OMP 與SNAPPS 兩種教學(xué)法應(yīng)用于肝病門診教學(xué)具有多種優(yōu)勢，能較好地調(diào)動學(xué)生的積極性，鍛煉臨床思維能力，值得推廣。