廖仕賢，周日照，熊 琨，鄧振南

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 浙江 溫州 325000）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“住培”）是醫(yī)學(xué)教育體系的重要組成部分，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必由之路[1]，其質(zhì)量始終是社會關(guān)注的熱點。出科考核作為住培輪轉(zhuǎn)過程中的動態(tài)性綜合評價，及時反映學(xué)員培訓(xùn)效果，能直接影響培訓(xùn)的終末質(zhì)量[2]。出科考核包括理論考核和臨床實踐能力考核，其中理論考核主要評價學(xué)員臨床醫(yī)學(xué)知識要點掌握情況及在臨床診療活動的運用能力[3]，是培訓(xùn)質(zhì)量的重要檢測指標(biāo)。本研究通過PDCA（Plan-Do-Check-Action 的簡稱）循環(huán)，即按照計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）四階段順序循環(huán)進行質(zhì)量管理[4]，持續(xù)改進學(xué)員出科理論考核中存在的問題，以提升學(xué)員考核成績，并為PDCA循環(huán)在住培管理中的推廣應(yīng)用提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2022 年4 月至2022 年9 月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院100 名住培學(xué)員作為此次研究對象，并按照學(xué)員學(xué)號順序隨機分為管理組和對照組，每組50 名。管理組和對照組輪轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)和培訓(xùn)內(nèi)容相同，但管理組按照PDCA循環(huán)進行管理。

1.2 方法

1.2.1 計劃（Plan,P）

因2022 年4 月發(fā)現(xiàn)2022 年1 至2022 年3 月住培學(xué)員出科理論考分?jǐn)?shù)普遍不太高，平均69.06 分，及格率83%。針對學(xué)員出科理論考成績不理想的問題，并就學(xué)員、帶教老師、環(huán)境、制度等方面進行分析。主要問題包括學(xué)員思想不重視、基礎(chǔ)薄弱，帶教老師輕教學(xué)、對學(xué)員放任管理，激勵機制不完善，督導(dǎo)力度不夠，老師、學(xué)員日常臨床繁忙等。

同時，計劃出科理論考核同之前一樣，以人機對話形式進行，考核由醫(yī)院科教部統(tǒng)一組織。試題依舊通過考試專用軟件在題庫中隨機抽題、組卷，并由教學(xué)小組審核通過，試卷難度系數(shù)恒定，考題為選擇題，包括概念型題和病例分析題，滿分100 分，60 分及格，成績通過考試軟件直接判分。

1.2.2 執(zhí)行（Do,D）

成立關(guān)于PDCA 專項小組，成員包括職能科室管理人員、臨床科室教秘等。并針對發(fā)現(xiàn)的問題采取相應(yīng)的舉措，包括每月固定一天作為出科考核日；修訂制度，加強激勵機制，將學(xué)員出科考核成績與帶教老師、導(dǎo)師、科主任、臨床教學(xué)秘書績效掛鉤；同時加強師資培訓(xùn)，每個科室選派骨干師資參加省級以上級別的師資培訓(xùn)，院級師資培訓(xùn)覆蓋率100%；加強培訓(xùn)過程管理督導(dǎo)，切實發(fā)揮科室教學(xué)小組及學(xué)員導(dǎo)師職責(zé)。嚴(yán)格學(xué)員輪轉(zhuǎn)管理，利用網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)加強過程管理，杜絕“假輪”“空輪”；利用臨床技能培訓(xùn)中心，針對不同層級學(xué)員開設(shè)臨床技能培訓(xùn)課程。運用360 度評價，及通過座談會、一對一交流、微信、釘釘?shù)确绞郊訌娕c學(xué)員、輪轉(zhuǎn)科室的溝通；同時進一步加強宣傳，營造良好的教學(xué)氛圍。

1.2.3 檢查（Check,C）

2022 年4 月至2022 年9 月每月及時統(tǒng)計和比對分析管理組與對照組之間考試成績，針對成績波動較大或考得較差的學(xué)員做原因分析，提出改進意見，分別向?qū)W員、帶教老師、輪轉(zhuǎn)科室反饋，并在教學(xué)秘書工作例會上通報。對管理組中成績相對較差學(xué)員進行談話，反饋導(dǎo)師。

期間，還對輪轉(zhuǎn)科室日常教學(xué)活動、帶教方式、學(xué)員紀(jì)律等作督導(dǎo)，針對培訓(xùn)過程中的問題提出整改意見，并持續(xù)改進，為目標(biāo)的實現(xiàn)提供支撐。

1.2.4 處理（Action,A）

對這6 個月PDCA管理運行進行總結(jié)，對包括目標(biāo)值、存在困難、關(guān)鍵問題，以及針對性舉措、實施效果等進行全面梳理，構(gòu)建一個完整的案例，形成一套標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過PDCA管理，管理組學(xué)員出科考成績較之前有了明顯的提升，后續(xù)工作中我們將全院學(xué)員納入PDCA 循環(huán)管理，確保培訓(xùn)質(zhì)量能全面提升。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用進行統(tǒng)計，采用t檢驗對不同組別、不同月份理論考試成績進行單因素分析；采用多元線性回歸，納入組別和月份作為自變量進行多因素分析。檢驗水準(zhǔn)=0.05。

2 結(jié)果

2.1 PDCA 管理期間考核成績比較

采用t 檢驗對2022 年4 月至2022 年9 月期間，管理組和對照組兩組分?jǐn)?shù)均值進行比較，結(jié)果顯示2022 年5月、6 月、8 月、9 月管理組要顯著高于對照組（P<0.05），4月、7 月兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），如表1。

表1 2022 年4 月至2022 年9 月管理組和對照組出科理論考核成績比較

采用t檢驗對管理組和對照組學(xué)員出科理論考核成績進行比較，結(jié)果顯示管理組學(xué)員成績要顯著高于對照組（P<0.05），如表2 所示。

表2 2022 年4 月至2022 年9 月管理組和對照組出科理論考核成績單因素分析

2.2 出科考成績多因素分析結(jié)果

采用多元線性回歸納入月份和組別對學(xué)員出科理論考核成績進行多因素分析，結(jié)果顯示在控制月份因素不變的情況下，管理組得分要顯著高于對照組（P<0.05），見表3。

表3 2022 年4 月至2022 年9 月管理組和對照組出科理論考核成績多因素分析

3 討論

培訓(xùn)質(zhì)量是住培工作的核心，過程考核是保證培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵。出科考核作為住培過程考核的重要組成部分，是衡量輪轉(zhuǎn)科室培訓(xùn)成效的重要標(biāo)尺，學(xué)員可以通過出科考核“查漏補缺”，促進綜合素質(zhì)的全面提升。因此，出科考核是保障培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵抓手。

3.1 PDCA對提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)出科考核成績的作用

本研究通過PDCA 管理，管理組學(xué)員的出科理論考核成績明顯優(yōu)于對照組學(xué)員成績。雖然在2022 年7 月份時，兩組學(xué)員成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但可能是因該月出科人數(shù)太少的緣故。在PDCA 循環(huán)管理下，對于個別考試成績明顯下滑的，都能及時做原因分析，采取針對性措施，通過以考促管、以考促培、以考促建，有效提升了學(xué)員學(xué)習(xí)和帶教老師教學(xué)的主動性，促進了教學(xué)相長，進一步提升了培訓(xùn)質(zhì)量。本院學(xué)員在2022 年住培結(jié)業(yè)考核中，結(jié)業(yè)理論考核和結(jié)業(yè)臨床實踐能力考核一次性通過率均為100%，考核成績排名全省前茅。

3.2 關(guān)于提升考核質(zhì)量的思考

3.2.1 建立統(tǒng)一規(guī)范的過程考核評價體系

規(guī)范的考核體系是提升培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵[5]。現(xiàn)實中，由于輪轉(zhuǎn)科室臨床工作繁忙，過程考核經(jīng)常流于形式，或者因存在“人情分”等情況，使得過程考核不能有效發(fā)揮該有的作用和功能。因此，建立標(biāo)準(zhǔn)的考核評價體系非常有必要。對于過程考核評價體系，須以培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，以崗位勝任力為導(dǎo)向，根據(jù)培訓(xùn)目標(biāo)與專業(yè)特點，制定統(tǒng)一的考核內(nèi)容與評價標(biāo)準(zhǔn)，建立培訓(xùn)質(zhì)效量化評價指標(biāo)體系[6]，把好過程考核關(guān)。

3.2.2 加強師資隊伍建設(shè)

臨床教師是影響培訓(xùn)質(zhì)量的決定性因素[7]，培訓(xùn)基地要充分重視師資隊伍建設(shè)，健全師資管理制度，嚴(yán)格師資上崗及退出機制。對于帶教師資，必須熟悉住培內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)，具備基本的帶教方法和理念，并不斷提高帶教意識和帶教能力，運用好教學(xué)活動指南[8]，促進教學(xué)同質(zhì)化。同時，建立師資帶教績效或獎懲機制，充分激發(fā)師資帶教積極性，增強帶教使命感和責(zé)任感，營造良好的帶教文化氛圍，切實解決好“不會教、不愿教”的問題。

3.2.3 加強培訓(xùn)過程督導(dǎo)

住培過程督導(dǎo)是提升培訓(xùn)質(zhì)量的重要手段[9]。對于住培督導(dǎo)要做到有目標(biāo)、有組織、有內(nèi)容，及時反饋問題并整改落實。充分運用信息化手段加強培訓(xùn)全過程監(jiān)管，將過程督導(dǎo)和信息軟件系統(tǒng)應(yīng)用相結(jié)合，提升管理效率，規(guī)范醫(yī)療活動和教學(xué)活動，以及過程考核與評價管理，及時發(fā)現(xiàn)問題并反饋和實時追蹤。針對督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的問題，運用PDCA管理工具，以督促改，以督促建，持續(xù)提升培訓(xùn)質(zhì)量。

3.2.4 加強硬件設(shè)施建設(shè)

教學(xué)設(shè)施條件是培訓(xùn)質(zhì)量的最基本保障，培訓(xùn)基地應(yīng)該嚴(yán)格按照培訓(xùn)基地評估指標(biāo)，完善輪轉(zhuǎn)科室設(shè)置，加強教學(xué)模具、教學(xué)床位、圖書館、文獻檢索系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)信息管理平臺建設(shè)；對于疾病種類和數(shù)量、技能操作和手術(shù)種類及數(shù)量不足的基地，應(yīng)建立協(xié)同基地，彌補病種和操作數(shù)量的缺口。同時培訓(xùn)基地應(yīng)加強教學(xué)案例庫和臨床病例庫建設(shè)，加強臨床技能培訓(xùn)中心建設(shè)[10]，開設(shè)優(yōu)質(zhì)虛擬仿真實驗課程，有效補充臨床動手操作的不足，確保教學(xué)效率和教學(xué)質(zhì)量。

4 結(jié)語

總之，住培是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，提升培訓(xùn)質(zhì)量需從多方面著手。PDCA 是實現(xiàn)住培質(zhì)量目標(biāo)和培訓(xùn)質(zhì)量持續(xù)改進的有效管理工具，值得在住培過程管理中應(yīng)用并推廣。