呂玲 胡波 孫靜陽(yáng) 孫海姣

[摘要]?血管球瘤屬血管周細(xì)胞腫瘤的一種，多發(fā)生于四肢末端；而肺部血管球瘤比較罕見。本文通過(guò)對(duì)1例肺血管球瘤的術(shù)中冰凍標(biāo)本及術(shù)后石蠟標(biāo)本進(jìn)行相關(guān)臨床病理特征觀察，并回顧文獻(xiàn)，探討肺血管球瘤的臨床病理特點(diǎn)、鑒別診斷、治療及預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]?肺腫瘤；血管球瘤；免疫組織化學(xué)

[中圖分類號(hào)]?R734.2????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.01.029

血管球瘤屬血管周細(xì)胞腫瘤的一種，多發(fā)生于四肢末端；而肺部血管球瘤比較罕見。現(xiàn)報(bào)道大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院2019年收治的1例肺血管球瘤患者，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1??病例資料

患者，女，49歲。2個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)右肺中葉腫物，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽咯血，無(wú)午后低熱、乏力及夜間盜汗，無(wú)胸悶、氣短等。為求進(jìn)一步治療，于2019年4月28日收治入院。查體及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查未見異常。肺部CT示右肺中葉囊狀高密度影，直徑約1.2cm，周邊見索條影。完善相關(guān)檢查于2019年4月30日于胸腔鏡下行右肺中葉切除術(shù)，術(shù)中快速冰凍檢查。病理巨檢：一葉肺組織，大小12cm×10cm×2cm，支氣管斷端直徑1.5cm，距斷端4.5cm可見已剖開縫線標(biāo)記腫物，大小1.2cm×0.8cm，與周圍組織界限清，切面灰黃、質(zhì)中等，局部呈囊性改變，未累及胸膜；其余肺組織灰紅質(zhì)軟；各級(jí)支氣管黏膜光滑。冰凍結(jié)果示：（右肺中葉）大量短梭形細(xì)胞增生，形成結(jié)節(jié)樣病變，傾向良性病變，待石蠟及免疫組織化學(xué)進(jìn)一步明確。

術(shù)后石蠟切片低倍鏡下見腫瘤由大量細(xì)胞和血管構(gòu)成，與肺組織境界清楚，見圖1；中倍鏡下見大量細(xì)胞圍繞血管緊密排列生長(zhǎng)，細(xì)胞大小一致，呈圓形、短梭形，胞質(zhì)均粉染，見圖2；高倍鏡下細(xì)胞核呈圓形、卵圓形，位于細(xì)胞中央，核仁不易見，未見核分裂象，見圖3。

免疫組織化學(xué)染色顯示：波形蛋白（vimentin）、重型鈣調(diào)蛋白結(jié)合蛋白（h-caldesmon）彌漫陽(yáng)性，見圖4、圖5；平滑肌肌動(dòng)蛋白（smooth?muscle?actin，SMA）部分陽(yáng)性，見圖6；Ki-67增殖指數(shù)2%，CD34、結(jié)蛋白（desmin）、CK、S-100、TTF-1、EMA、Syn、CD56、CgA、STAT-6、CD31均為陰性。術(shù)后病理診斷為肺血管球瘤，予常規(guī)治療，術(shù)后7d出院，定期復(fù)查肺部CT，隨訪2年，預(yù)后良好。

2??討論

1812年，Wood首次報(bào)道血管球瘤；1924年，Masson通過(guò)對(duì)比觀察血管球和腫瘤組織結(jié)構(gòu)特征后，認(rèn)為其是由于血管球細(xì)胞過(guò)度增長(zhǎng)導(dǎo)致的腫瘤病變；1935年，Bailey正式提出“血管球瘤”這一命名[1]。2013版世界衛(wèi)生組織軟組織和骨組織分類中將血管球瘤劃定為血管周細(xì)胞腫瘤的一種，占比不足所有軟組織腫瘤的2%[2-3]。

血管球瘤多發(fā)生于四肢末端血管球豐富的部位，手指、足趾的甲床下是好發(fā)部位。血管球瘤的好發(fā)年齡為20～40歲，中青年女性居多，常出現(xiàn)特征性的疼痛三聯(lián)征，即劇烈觸痛、冷誘發(fā)疼痛、發(fā)作性疼痛，腫瘤直徑多<1cm。發(fā)生于肺的血管球瘤性別無(wú)差異，年齡一般偏大，多無(wú)臨床表現(xiàn)，大多通過(guò)體檢偶然發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑1.0～3.3cm不等，多為良性。本例患者通過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)右肺腫物，但無(wú)任何臨床癥狀，與報(bào)道的肺血管球瘤臨床特點(diǎn)相符。

肺的血管球瘤組織學(xué)特點(diǎn)與發(fā)生于其他部位的血管球瘤相同。肉眼大體表現(xiàn)為境界清楚的結(jié)節(jié)；鏡下可見纖維組織包繞，其內(nèi)有豐富的大小不等的血管，周圍有單層或多層排列的血管球細(xì)胞，細(xì)胞大小一致，呈圓形或立方形，胞質(zhì)淡紅或透明，細(xì)胞核稍大，圓形或卵圓形；有的瘤細(xì)胞胞質(zhì)透明，有的瘤細(xì)胞呈梭形似平滑肌細(xì)胞。根據(jù)血管球細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、血管的比例可分為實(shí)體性球瘤、球血管瘤、球血管平滑肌瘤三個(gè)主要亞型。實(shí)體性球瘤最常見，鏡下表現(xiàn)為大小較一致的圓形細(xì)胞呈巢片狀圍繞在血管周圍，胞質(zhì)粉染，核呈圓形、卵圓形；球血管瘤形似海綿狀血管瘤，腫瘤內(nèi)有較大的擴(kuò)張血管，血管球細(xì)胞常呈束狀、簇狀圍繞在血管周圍；球血管平滑肌瘤最少見，主要由似成熟平滑肌的梭形細(xì)胞和經(jīng)典的血管球細(xì)胞相互混雜圍繞在毛細(xì)血管周圍。血管球瘤免疫表型存在一定的變異，大多數(shù)情況下SMA、vimentin、Ⅳ型膠原蛋白均陽(yáng)性，CgA、desmin、CK、S-100均陰性，Ki-67增殖指數(shù)一般<5%，Syn和CD34偶可陽(yáng)性[4]。本例患者瘤體<2cm，與周圍組織界限清楚，大量大小較一致的短梭形、圓形細(xì)胞圍繞在大小不等的血管周圍緊密排列生長(zhǎng)，呈巢片狀分布，胞質(zhì)粉染，細(xì)胞無(wú)異形、多形性、核分裂象等，符合血管球瘤鏡下特點(diǎn)；免疫組織化學(xué)染色顯示vimentin、h-caldesmon彌漫陽(yáng)性，SMA部分陽(yáng)性，Ki-67增殖指數(shù)2%，其余指標(biāo)均陰性，與相關(guān)報(bào)道一致，故診斷為右肺中葉血管球瘤，屬實(shí)體性球瘤。

發(fā)生于四肢末端的血管球瘤，臨床特點(diǎn)及病理特征較為典型，一般容易診斷。肺部血管球瘤極為罕見，一般無(wú)臨床表現(xiàn)，除非腫物較大壓迫、阻塞引起咳嗽、咳痰、呼吸困難等相關(guān)臨床癥狀。肺血管球瘤可依據(jù)免疫組織化學(xué)特點(diǎn)與下列疾病進(jìn)行鑒別：①類癌。腫瘤細(xì)胞大小相對(duì)一致，呈巢團(tuán)狀排列，有時(shí)血竇豐富可形成特征性菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，免疫組織化學(xué)Syn、CD56、CgA陽(yáng)性。②副神經(jīng)節(jié)瘤。腫瘤由主細(xì)胞和支持細(xì)胞構(gòu)成，主細(xì)胞排列成束、簇狀，周圍有支持細(xì)胞包繞，免疫組織化學(xué)Syn、CD56、CgA陽(yáng)性，支持細(xì)胞S-100陽(yáng)性。③孤立性纖維性腫瘤。腫瘤由大量梭形細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞密集區(qū)和富含膠原的稀松區(qū)混雜存在，瘤細(xì)胞可呈血管周細(xì)胞瘤樣外觀，但常有特征的鹿角狀血管，免疫組織化學(xué)vimentin、CD34、SATA-6陽(yáng)性。④硬化性血管瘤。腫瘤由肺泡上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成實(shí)性區(qū)、血管區(qū)、乳頭區(qū)、硬化區(qū)，位于實(shí)性區(qū)內(nèi)的間質(zhì)細(xì)胞小、呈圓形，組織形態(tài)與血管球瘤細(xì)胞相似，免疫組織化學(xué)TTF-1、EMA陽(yáng)性。⑤上皮性腫瘤。有時(shí)血管球瘤細(xì)胞形態(tài)似上皮樣，極易與上皮性腫瘤混淆，上皮性腫瘤免疫組織化學(xué)CK、EMA陽(yáng)性。⑥透明細(xì)胞腫瘤。透明細(xì)胞腫瘤因富含糖原胞質(zhì)透亮，PAS染色陽(yáng)性，免疫組織化學(xué)HMB45、S-100陽(yáng)性。有時(shí)還需要與轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤、滑膜肉瘤、原始神經(jīng)外胚層腫瘤等鑒別。

肺血管球瘤絕大多數(shù)為良性病變，惡性罕見[5-6]。隨著影像技術(shù)和病理診斷水平的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的惡性血管球瘤病例被發(fā)現(xiàn)。根據(jù)2013版世界衛(wèi)生組織骨和軟組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，符合以下任意一項(xiàng)即可診斷惡性血管球瘤：①瘤細(xì)胞核顯著異形性和核分裂象>5個(gè)/50HPF；②有病理性核分裂[7]。對(duì)未達(dá)到惡性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有至少1項(xiàng)核不典型性特征，應(yīng)診斷為惡性潛能未定的血管球瘤[8]。Karamzadeh?Dashti等[9]報(bào)道6%的血管球瘤發(fā)生BRAF?V600E突變，發(fā)生突變的多是惡性血管球瘤及惡性潛能未定的血管球瘤，提示該突變可能與惡性表型有關(guān)。惡性血管球瘤具有高度侵襲性，易發(fā)生局部復(fù)發(fā)[10]。手術(shù)治療是惡性血管球瘤最主要的治療方式，但惡性血管球瘤屬于低度惡性肉瘤，術(shù)后3～4年常發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，是其致死的主要原因。Hishida等[11]報(bào)道1例肺惡性血管球瘤患者手術(shù)切除腫物并進(jìn)行術(shù)后化療，但2年內(nèi)仍發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。連華彬等[12]報(bào)道1例惡性肺血管球瘤患者，術(shù)后服用靶向藥物治療，帶瘤生存10個(gè)月，腫瘤無(wú)進(jìn)展，但有關(guān)靶向藥物在惡性肺血管球瘤中的作用機(jī)制仍待進(jìn)一步研究。雖然惡性肺血管球瘤的病例報(bào)道在增多，但臨床的治療方法及術(shù)后放化療效果各不相同，具體治療措施仍需進(jìn)一步探討。良性肺血管球瘤通過(guò)外科手術(shù)完整切除即可獲得良好的臨床效果，一般無(wú)復(fù)發(fā)[13-14]。目前，認(rèn)為導(dǎo)致復(fù)發(fā)的原因可能是瘤體殘留或同一部位形成的新生腫瘤，還有待進(jìn)一步探究[2，15-16]。本例患者術(shù)后隨訪2年，未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后有待進(jìn)一步隨訪和觀察。

綜上所述，原發(fā)性肺血管球瘤是一種極其少見的肺部軟組織腫瘤，常缺乏臨床表現(xiàn)，病理組織學(xué)檢查及免疫組織化學(xué)染色是確診的主要依據(jù)；手術(shù)切除仍是目前最主要的治療方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2022–12–26）

（修回日期：2023–11–21）