武冕 楊國(guó)輝 葉平

[摘要]?多囊卵巢綜合征是復(fù)雜且多樣化的內(nèi)分泌紊亂綜合征，可嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量。近年來(lái)，多囊卵巢綜合征導(dǎo)致不孕癥比例持續(xù)增長(zhǎng)。本文從歷史沿革、病因病機(jī)、治則治法等方面，對(duì)多囊卵巢綜合征致不孕癥的中醫(yī)藥研究現(xiàn)狀及中西醫(yī)結(jié)合治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]?多囊卵巢綜合征；不孕癥；中西醫(yī)結(jié)合治療

[中圖分類(lèi)號(hào)]?R271.1????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.01.024

多囊卵巢綜合征（polycystic?ovary?syndrome，PCOS）影響女性患者生命的各個(gè)階段。PCOS可導(dǎo)致青春期女性月經(jīng)不調(diào)，主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)等；育齡期女性主要表現(xiàn)為不孕癥和習(xí)慣性流產(chǎn)；圍絕經(jīng)期和老年女性則患心血管疾病、代謝紊亂和腫瘤等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的概率升高。育齡期女性PCOS的患病率為6%～21%，是較為常見(jiàn)的生殖內(nèi)分泌紊亂綜合征[1]。臨床上，PCOS以稀發(fā)排卵或持續(xù)無(wú)排卵、高雄激素血癥和（或）胰島素抵抗為主要表現(xiàn)[2]；70%～80%不排卵或稀發(fā)排卵的不孕女性患有PCOS[3-4]。中醫(yī)認(rèn)為，PCOS致不孕癥多因肝、脾、腎等臟腑功能失調(diào)所致，以辨證論治、中醫(yī)序貫療法、生活調(diào)護(hù)等為主要治療手段；因中醫(yī)治療不良反應(yīng)小，可較好地改善臨床癥狀，而獲得越來(lái)越多患者的認(rèn)可。

1??中醫(yī)對(duì)PCOS致不孕癥的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍中并無(wú)PCOS病名。根據(jù)PCOS的臨床表現(xiàn)和治療目的，大致可將其歸為“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等[5]。中醫(yī)將“不孕”稱為“全不產(chǎn)”“無(wú)子”“斷緒”等。朱丹溪認(rèn)為婦人無(wú)子，多因子宮虛冷，血少不能攝精。《傅青主女科》種子篇中列舉不孕諸多病因，如婦人血虛身弱、腎氣不足胸滿不思飲食、胞胎寒涼下身冰冷、脾胃虛寒胸滿少食、帶脈拘急少腹急迫、肝氣郁結(jié)懷抱素惡、濕盛肥胖、骨髓內(nèi)熱骨蒸夜熱、任督脈虛腰酸腹脹、膀胱氣化不足便澀腹脹足浮腫?！稄V嗣紀(jì)要》調(diào)元篇中記載：“怯懦性急之人，子宮干澀無(wú)血，不能攝受精氣。又人之生也，受氣于父，成形于母，無(wú)子之因，非止于婦室?！?/p>

2??中醫(yī)治療PCOS致不孕癥的研究進(jìn)展

2.1??病因及發(fā)病機(jī)制

近年來(lái)，臨床應(yīng)用中醫(yī)辨證論治PCOS致不孕癥療效顯著?！额?lèi)經(jīng)》記載“夫稟賦為胎元之本，精氣之受于父母者是也”。盡管各代醫(yī)家各執(zhí)己見(jiàn)，但基于古今文獻(xiàn)資料，依據(jù)醫(yī)家相關(guān)診療經(jīng)驗(yàn)及該病種的臨床癥狀，從臟象、氣血津液、經(jīng)絡(luò)入手，將該病病因病機(jī)分為腎虛血瘀、脾虛痰濕、肝郁脾虛、氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)、沖任氣虛六種證型。

2.1.1??腎虛血瘀??PCOS患者的卵泡發(fā)育不成熟，不論出現(xiàn)何種實(shí)性體征，患者的脈象均較弱，該病的特點(diǎn)是“虛”。中醫(yī)認(rèn)為，腎中精氣旺盛，女子二七，天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，卵泡得腎氣滋養(yǎng)而發(fā)育成熟，排卵受精，故有子。李積敏提出“久病致瘀，瘀者血瘀，瘀生怪病”理論[6]。腎虛則致疾，虛而致瘀，瘀阻胞宮，使卵子失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致卵泡無(wú)法發(fā)育成熟，排卵發(fā)生障礙，最終導(dǎo)致患者不孕。

2.1.2??脾虛痰濕??脾主運(yùn)化水谷，脾旺則水谷運(yùn)化，脾氣散精，上歸于肺，下注膀胱，水氣精微無(wú)停留，濕氣無(wú)法形成。當(dāng)脾陽(yáng)不振，運(yùn)化失司，化而為飲，聚而成濕，痰濕瘀阻胞絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)水難下，繼而閉經(jīng)，更甚者難以受孕[7]?！陡登嘀髋啤酚涊d“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者”，認(rèn)為脾虛濕盛會(huì)導(dǎo)致婦人受孕困難。

2.1.3??肝郁脾虛??中醫(yī)認(rèn)為，肝主疏泄的重要作用之一是調(diào)節(jié)情志。肝失疏泄，導(dǎo)致情志不暢；反之，情志不遂，導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，郁怒傷肝，肝失調(diào)達(dá)，再乘脾土，導(dǎo)致氣血生化乏源。飲食不節(jié)，勞倦太過(guò)，損傷脾氣，脾失健運(yùn)，濕壅木郁，肝氣失于調(diào)達(dá)，郁而化火?，F(xiàn)代研究表明，不良情緒可影響下丘腦激素的分泌，繼而通過(guò)下丘腦-垂體-生殖軸導(dǎo)致月經(jīng)紊亂[8]。

2.1.4??氣滯血瘀??《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》記載“人之所有者，氣與血耳”。氣與血是構(gòu)成人體并維持機(jī)體生命活動(dòng)的兩大基本物質(zhì)?！侗静菥V目》認(rèn)為，氣與血的關(guān)系為血屬水，以火為用，故曰氣者血之帥也?！堆C論·吐血》云：“血為氣之守?！笔且詺庋缓?，百病乃生。若氣運(yùn)行不暢，無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，則血行瘀滯，導(dǎo)致盆腔血供異常，胞脈不暢，繼而引發(fā)月經(jīng)稀少、閉經(jīng)等；嚴(yán)重的氣滯血瘀還會(huì)形成癓瘕，使卵泡無(wú)法正常排出而受孕困難。

2.1.5??痰瘀互結(jié)??一項(xiàng)不孕癥中醫(yī)體質(zhì)研究顯示，痰濕瘀阻型較為常見(jiàn)[9]。氣行津布，氣運(yùn)血行。氣機(jī)運(yùn)行不暢，則津液停聚，聚而成痰，血亦停積，化而為瘀?！堆C論》“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病兼水也”?！把e既久，亦能化為痰水”。故而痰瘀血阻，使其脈絡(luò)不暢，阻滯胞宮。

2.1.6??沖任氣虛??沖脈為“十二經(jīng)之?！?。張景岳指出“沖脈為月經(jīng)之本”?！妒?jì)總錄》云：“婦人所以無(wú)子，由沖任不足，腎氣虛寒故也?！惫识鴽_任調(diào)和，孕育乃成。而朱丹溪認(rèn)為“沖任……二脈為經(jīng)脈之海，血?dú)庵?，外循?jīng)絡(luò)，內(nèi)榮臟腑”。沖任二脈受損，則無(wú)法濡養(yǎng)臟腑，血海不能按時(shí)滿盈，導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)、排卵功能障礙等。

2.2??治則治法

治法應(yīng)當(dāng)安五臟，通氣血，調(diào)經(jīng)種子，孕育乃成。現(xiàn)代研究表明，相較于單純西醫(yī)治療，中醫(yī)從人體本質(zhì)出發(fā)，采取辨病與辨證相結(jié)合的治療方法，同時(shí)結(jié)合西醫(yī)治療，臨床效果更加顯著。

2.2.1??補(bǔ)腎活血??肖彩蘭等[10]將80例PCOS患者隨機(jī)分為兩組，一組應(yīng)用炔雌醇環(huán)丙孕酮片，另一組在炔雌醇環(huán)丙孕酮片基礎(chǔ)上運(yùn)用補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合養(yǎng)宮湯，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥可調(diào)節(jié)抗米勒管激素、性激素結(jié)合球蛋白和性激素水平，促進(jìn)卵巢血液循環(huán)，提高血流供應(yīng)，從而改善卵巢微環(huán)境。楊岳等[11]使用氯米芬聯(lián)合補(bǔ)腎活血方治療PCOS，結(jié)果顯示其可顯著提高患者的排卵率及受孕率。

2.2.2??健脾燥濕??《廣嗣紀(jì)要》記載“肥盛婦人，稟賦甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮……蒼附導(dǎo)痰丸主之”。黃維瑜等[12]研究發(fā)現(xiàn)，炔雌醇環(huán)丙孕酮片、二甲雙胍片聯(lián)合口服蒼附導(dǎo)痰丸加減配方顆粒可提高PCOS患者的排卵率和妊娠率，降低促黃體生成激素、睪丸素水平及體質(zhì)量指數(shù)，同時(shí)還可降低早期流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。谷青青等[13]使用氯米芬聯(lián)合蒼附導(dǎo)痰丸加減治療PCOS，可有效改善患者的激素水平，提高治療效果。

2.2.3??疏肝健脾??《金匱要略》認(rèn)為“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。應(yīng)當(dāng)疏通氣機(jī)，調(diào)節(jié)人體內(nèi)氣血運(yùn)行，肝屬木，木生火，繼而還需清熱養(yǎng)血，丹梔逍遙丸主之。吳杭翡[14]研究表明，在常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上加用丹梔逍遙膠囊可促進(jìn)PCOS患者的排卵，改善其卵巢環(huán)境。研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜容受性是建立妊娠的主要限制因素[15]。王慶慧[16]研究發(fā)現(xiàn)加用丹梔逍遙丸可改善子宮內(nèi)膜容受性，提高妊娠率。

2.2.4??活血化瘀??研究表明血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子對(duì)卵泡的發(fā)育和成熟起重要調(diào)節(jié)作用[17]。徐嘉碧等[18]研究發(fā)現(xiàn)，膈下逐瘀湯可調(diào)節(jié)血管生成，特別是對(duì)促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等具有顯著調(diào)控作用。蘇琳[19]采用西醫(yī)常規(guī)治療方案加少腹逐瘀湯合大調(diào)經(jīng)湯治療，結(jié)果表明該聯(lián)合治療可有效改善患者的臨床癥狀，提高妊娠率，減少不良反應(yīng)。

2.2.5??化痰祛瘀??萬(wàn)朝霞等[20]研究證實(shí)，化痰祛瘀、補(bǔ)腎調(diào)周中藥+炔雌醇環(huán)丙孕酮片可有效改善痰濕瘀滯證PCOS患者的糖脂代謝并控制體質(zhì)量。曹艷梅[21]自擬補(bǔ)腎化痰祛瘀方可有效改善患者的子宮內(nèi)環(huán)境，提高排卵率和妊娠率。

2.2.6??調(diào)和沖任，補(bǔ)氣生血??《太平惠民合劑局方》記載“四物湯，調(diào)益榮衛(wèi)，滋養(yǎng)氣血。治沖任虛損，月水不調(diào)”。四物湯可改善PCOS患者的性激素水平。朱彤等[22]研究表明四物湯可在一定程度上恢復(fù)大鼠的下丘腦-垂體-卵巢性腺軸功能，改善卵巢排卵功能。梁庚[23]研究證實(shí)滋陰補(bǔ)陽(yáng)四物湯加減可有效改善子宮血流灌注。楊燕賢等[24]運(yùn)用促排卵湯從沖任不調(diào)論治排卵障礙型不孕，結(jié)果表明相較單純使用西藥治療，加用中醫(yī)治療可提高妊娠率。

2.2.7??補(bǔ)腎調(diào)周??除上述治療方法外，夏桂成以易學(xué)太極陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化為中心，根據(jù)經(jīng)前期、經(jīng)間期、月經(jīng)期、經(jīng)后期各個(gè)時(shí)期的生理變化規(guī)律，深刻分析女性生殖軸的圓運(yùn)動(dòng)節(jié)律，創(chuàng)立心-腎-子宮生殖軸學(xué)說(shuō)，提出補(bǔ)腎調(diào)周法[25]。PCOS病理階段在卵泡期，屬經(jīng)后期，而經(jīng)后期處于陰長(zhǎng)陽(yáng)消階段，而陰長(zhǎng)失調(diào)、重陰無(wú)法轉(zhuǎn)陽(yáng)導(dǎo)致周期一直處于卵泡初期或中期，物質(zhì)積累不足，陽(yáng)無(wú)生發(fā)，故卵泡發(fā)育障礙，最終導(dǎo)致無(wú)法正常排卵。張麗萍等[26]研究證實(shí)，在原有西醫(yī)治療基礎(chǔ)上予以補(bǔ)腎調(diào)周法治療青春期PCOS，臨床效果顯著，且可降低藥物不良反應(yīng)，安全性更高。

3??小結(jié)與展望

大量臨床研究表明，中西醫(yī)聯(lián)合治療PCOS致不孕癥優(yōu)勢(shì)顯著。但不可否認(rèn)的是，目前人們對(duì)PCOS相關(guān)不孕癥缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型，對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)也較為匱乏，需要更高級(jí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)其進(jìn)行規(guī)范的、統(tǒng)一的分型論治?，F(xiàn)代醫(yī)家已認(rèn)識(shí)到該病病程較長(zhǎng)，可通過(guò)辨證論治及西醫(yī)理論對(duì)癥治療來(lái)改善排卵情況，提高受孕率，中西醫(yī)相互借鑒，協(xié)同治療，可獲得更好的診療效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–02–04）

（修回日期：2023–12–15）