李珺 劉潔

[摘要]?肺動(dòng)脈栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起的肺循環(huán)衰竭，巨大的栓子堵塞肺動(dòng)脈可引起急性右心功能衰竭、急性呼吸衰竭甚至猝死。對(duì)大面積肺動(dòng)脈栓塞和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，通?？紤]溶栓治療、下腔靜脈濾器置入或肺動(dòng)脈切開取栓術(shù)。本文報(bào)道1例因下肢深靜脈血栓引起肺動(dòng)脈血栓，在體外循環(huán)下行肺動(dòng)脈切開取栓術(shù)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，為臨床診治該類疾病提供參考。

[關(guān)鍵詞]?肺動(dòng)脈栓塞；肺動(dòng)脈取栓術(shù)；體外循環(huán)；彌散性血管內(nèi)凝血

[中圖分類號(hào)]?R614????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.01.030

肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary?embolism，PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈分支引起的肺循環(huán)衰竭，巨大的栓子堵塞肺動(dòng)脈可引起急性右心功能衰竭、急性呼吸衰竭甚至猝死。據(jù)報(bào)道，靜脈血栓栓塞的死亡率為12%～18%[1-3]。對(duì)大面積PE和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，通?？紤]溶栓治療、下腔靜脈濾器置入或肺動(dòng)脈切開取栓術(shù)。本文報(bào)道1例全身麻醉體外循環(huán)下肺動(dòng)脈切開取栓術(shù)。

1??病例資料

患者，男，59歲。因“胸悶、氣短半個(gè)月，加重3d”于2022年4月11日10：12入院。患者3d前胸悶、氣短癥狀加重，休息時(shí)即出現(xiàn)癥狀，夜間不能平臥，端坐呼吸；于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心包穿刺抽出血性心包積液?；颊呷朐汉笮呐K彩超提示：心包積液（大量），左室收縮功能正常，肺動(dòng)脈高壓（中度），心內(nèi)各部彩色血流未見異常，見圖1。?？茩z查：胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，觸覺語顫無增減，叩診雙肺清音，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動(dòng)無彌散，未捫及震顫，心界不大。心率126次/min，律齊，心音遙遠(yuǎn)，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音，周圍血管征陰性，雙下肢輕度水腫?；颊叻裾J(rèn)高血壓、糖尿病及其他病史。入院實(shí)驗(yàn)室檢查提示：葡萄糖10.94mmol/L，尿素10.92mmol/L，鉀2.83mmol/L，氯97.60mmol/L，鈣2.03mmol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶64U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶64U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶83U/L，總蛋白61.4g/L，白蛋白34.1g/L，肌酸激酶37U/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.06×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)11.69×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.43×109/L，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.88×109/L，腦鈉肽638pg/ml，凝血酶原時(shí)間16.7s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.54，抗凝血酶Ⅲ?79%，D-二聚體8.46μg/ml，纖維蛋白降解產(chǎn)物21.46μg/ml，促甲狀腺激素0.137μIU/ml。為明確肺動(dòng)脈血栓來源，行下肢血管彩超檢查，提示左下肢深靜脈血栓形成（直徑狹窄率約100%），右下肢深靜脈主干血流通暢，未見血栓形成，瓣膜功能良好，雙下肢動(dòng)脈血流流暢，未見狹窄及閉塞，雙側(cè)大隱靜脈未見擴(kuò)張。該患者術(shù)前行下腔靜脈濾器置入術(shù)，并予伊諾肝素0.4ml，每12h一次抗凝治療，監(jiān)測(cè)D-二聚體。術(shù)前準(zhǔn)備完善后在全身麻醉體外循環(huán)下行肺動(dòng)脈血栓取出術(shù)。

患者入手術(shù)室后連接心電監(jiān)護(hù)，吸氧后血氧飽和度88%，無創(chuàng)血壓125/71mmHg（1mmHg=0.133?kPa），心率100次/min，左側(cè)橈動(dòng)脈局部麻醉下動(dòng)脈穿刺順利。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖3mg，依托咪酯10mg，舒芬太尼100ug，順式阿曲庫銨20mg，去甲腎上腺素0.05～0.10μg/（kg·min）持續(xù)泵注維持體循環(huán)血壓，氣管插管及右頸內(nèi)靜脈穿刺置管順利，經(jīng)口放入食管超聲探頭，術(shù)中經(jīng)食管超聲持續(xù)監(jiān)測(cè)，見圖2。消毒鋪單，連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓80～90/50～60mmHg，采用正中切口進(jìn)胸后分離組織時(shí)導(dǎo)致無名靜脈破裂出血，連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓迅速下降40～50/20～30mmHg，心率下降，血氧飽和度下降，打開心包可見大量血性心包積液，隨即分4次中心靜脈給予腎上腺素4mg，同時(shí)食管超聲顯示心肌收縮力差，即刻持續(xù)心內(nèi)按壓，肝素化激活全血凝固時(shí)間>480s后行主動(dòng)脈、上下腔靜脈插管，緊急建立體外循環(huán)。心臟停跳滿意，切開右心房、主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈，清除肺動(dòng)脈血栓，連續(xù)縫合肺動(dòng)脈切口，見圖3。左心房排氣，主動(dòng)脈根部排氣。體外循環(huán)復(fù)溫，開放循環(huán)，心臟自動(dòng)復(fù)跳，竇性心律?？p合右心房切口。機(jī)械通氣，順利脫離體外循環(huán)機(jī)，魚精蛋白中和肝素。人纖維蛋白原3g，人凝血酶原復(fù)合物1200IU，血漿1350ml，紅細(xì)胞3.5U?；颊呙撾x體外循環(huán)機(jī)后止血困難，延遲關(guān)胸，帶氣管插管轉(zhuǎn)入心臟外科重癥監(jiān)護(hù)病房治療。復(fù)溫、停機(jī)及進(jìn)入心臟外科重癥監(jiān)護(hù)病房后持續(xù)泵入多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、垂體后葉素等，給予強(qiáng)心、利尿?qū)ΠY治療?；颊哂诋?dāng)日凌晨血壓、心率測(cè)不出，立即心肺復(fù)蘇，積極對(duì)癥支持治療后患者血壓、心率仍不能恢復(fù)，家屬自動(dòng)放棄治療。

2??討論

下肢深靜脈血栓是造成肺栓塞的最主要原因。研究表明，引起深靜脈血栓的原因可分為3類[4]：靜脈血液淤滯、靜脈血管內(nèi)膜損傷和凝血-纖溶系統(tǒng)的改變。靜脈血液淤滯與患者臥床期間下肢深靜脈血栓形成及房顫血栓形成有關(guān)[5]。間歇性加壓襪可促進(jìn)靜脈回流，降低深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，但未患病或無外傷的情況下，也有血液淤滯的風(fēng)險(xiǎn)[3-6]。創(chuàng)傷和大型骨科手術(shù)損傷靜脈血管壁也是導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的主要原因[7-9]。凝血功能障礙可加速靜脈血栓的形成，從而增加栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。高凝狀態(tài)可以是獲得性的，也可以是遺傳性的。最常見的遺傳性高凝狀態(tài)包括凝血因子Ⅴ?Leiden突變、凝血酶原基因突變、因子C和S缺乏及抗凝血酶缺乏。相關(guān)研究表明，亞甲基四氫葉酸還原酶（methylenetetrahydrofolate?reductase，MTHFR）是同型半胱氨酸代謝途徑的關(guān)鍵酶。MTHFR基因突變可導(dǎo)致血管舒縮因子失衡，從而導(dǎo)致深靜脈血栓形成。MTHFR?677TT突變也可能與深靜脈血栓的發(fā)生有關(guān)，TT型可能是深靜脈血栓的遺傳危險(xiǎn)因素。

血栓形成是一個(gè)自然發(fā)生的過程，其作用是在創(chuàng)傷后阻止機(jī)體大量失血，血栓形成的動(dòng)態(tài)平衡至關(guān)重要。血栓形成有內(nèi)在和外在兩種激活途徑，均可啟動(dòng)機(jī)體內(nèi)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，最終形成富含纖維蛋白的血栓。炎癥與凝血系統(tǒng)的激活密切相關(guān)，單核細(xì)胞是構(gòu)成促炎細(xì)胞因子的主要來源；血小板含有多磷酸鹽，是體內(nèi)的促炎及促凝血介質(zhì)[10]。研究表明，多形核中性粒細(xì)胞可產(chǎn)生中性粒細(xì)胞胞外陷阱，而后者是高度促進(jìn)血栓形成的因素[11]。本例患者無外傷及手術(shù)史，否認(rèn)高血壓、糖尿病及其他慢性病史，因此可排除外界損傷引起的下肢深靜脈血栓。回顧該患者的實(shí)驗(yàn)室檢查，發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞均顯著高于正常值，故不能排除炎癥激活凝血系統(tǒng)從而導(dǎo)致血栓形成的可能。該患者未進(jìn)行血栓相關(guān)的基因檢測(cè)，也不能排除遺傳性疾病或基因突變導(dǎo)致血栓形成的可能。

目前，抗凝治療是急性期（靜脈血栓栓塞診斷后最初5～10d）靜脈血栓栓塞的主要治療方法，可皮下注射低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉、靜脈注射普通肝素或直接口服Ⅹa因子抑制劑利伐沙班和阿哌沙班[13-14]。

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的肺栓塞患者早期死亡風(fēng)險(xiǎn)高，需要立即恢復(fù)肺灌注[15-16]。但有研究人員對(duì)右心室功能障礙的肺栓塞患者進(jìn)行溶栓治療的獲益風(fēng)險(xiǎn)比提出質(zhì)疑。研究表明，與安慰劑相比，溶栓并未降低死亡率，但大出血和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[17]?；谝陨巷L(fēng)險(xiǎn)，對(duì)伴有右心室功能障礙的血壓正常的肺栓塞患者，應(yīng)停止溶栓。

對(duì)抗凝治療有絕對(duì)禁忌證的患者應(yīng)行下腔靜脈濾器置入術(shù)。若患者有活動(dòng)性出血或已診斷復(fù)發(fā)性肺栓塞，盡管已進(jìn)行充分的抗凝治療，仍有必要置入下腔靜脈濾器[15-16]。本例患者入院后給予抗凝治療并放置下腔靜脈濾器。但對(duì)心肺儲(chǔ)備不良或肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)高的患者，常規(guī)在抗凝治療中置入濾器并不能降低肺栓塞的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[18]。

對(duì)中、高風(fēng)險(xiǎn)的PE患者可采取抗凝治療以外的干預(yù)措施降低短期死亡率[19]。除全身抗凝外，還可采取導(dǎo)管溶栓或栓子取出術(shù)、體外膜肺氧合支持及手術(shù)栓子切除術(shù)。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)的臨床實(shí)踐指南建議中、高風(fēng)險(xiǎn)的PE患者采用外科肺血栓切除[15，20-21]。本例患者術(shù)前抗凝治療并置入下腔靜脈濾器，采用全身麻醉體外循環(huán)下外科肺血栓切除術(shù)，手術(shù)全程進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，術(shù)中從主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈中均取出栓子。

彌散性血管內(nèi)凝血（disseminate?intravascular?coagulation，DIC）是一種隱匿性、突然發(fā)作的微循環(huán)內(nèi)廣泛的血栓形成，在某些致病因素的作用下，凝血及纖溶系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致廣泛性微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血及微循環(huán)衰竭的臨床綜合征[22]。該患者術(shù)前D-二聚體升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，術(shù)中經(jīng)歷大出血、心臟驟停及心內(nèi)按壓。研究表明，與沒有心臟驟停的患者相比，PE和心肺復(fù)蘇患者的D-二聚體更高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，血小板計(jì)數(shù)減少，纖維蛋白原和抗凝血酶水平降低。在PE和心肺復(fù)蘇患者中，D-二聚體異常者100%，凝血酶原時(shí)間異常者44%，抗凝血酶異常者53%，纖維蛋白原異常者19%，血小板異常者25%[23]。心肺復(fù)蘇患者出現(xiàn)DIC與以下現(xiàn)象有關(guān)：①DIC的觸發(fā)物增加，如脫氧核苷酸、炎癥細(xì)胞因子和兒茶酚胺；②血小板活化和衰竭及血小板計(jì)數(shù)減少；③凝血系統(tǒng)的激活；④抗凝途徑受損；⑤纖維蛋白溶解水平增加；⑥中性粒細(xì)胞激活和內(nèi)皮細(xì)胞損傷；???⑦微血管纖維蛋白血栓形成。心臟驟停和復(fù)蘇導(dǎo)致的嚴(yán)重缺血缺氧和再灌注可引起DIC，這可能影響心臟驟停后綜合征患者的預(yù)后[24]。

本文探討該例PE患者的病因、采取的治療方案、術(shù)中出現(xiàn)的情況和處理措施及患者的預(yù)后，可為研究PE病因及治療方案提供一定的參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–01–31）

（修回日期：2023–11–29）