方 軻

（武穴市中醫(yī)醫(yī)院普外科，湖北 黃岡 435400）

胰膽管疾病是消化系統(tǒng)常見(jiàn)病，內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)是常用治療手段，與外科手術(shù)對(duì)比，其造成的創(chuàng)傷更小，但其本質(zhì)上仍屬于侵入性技術(shù)，術(shù)后患者可能會(huì)存在消化道出血、感染、胰腺炎等并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。因?yàn)閮?nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)在術(shù)中需將內(nèi)鏡插至十二指腸降段，并經(jīng)十二指腸乳頭開(kāi)口注入造影劑，手術(shù)中的機(jī)械刺激及注入造影劑均會(huì)對(duì)膽胰管造成損傷，從而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)胰腺炎，若不加以控制，病情進(jìn)展可能引起機(jī)體代謝紊亂和臟器功能障礙，對(duì)患者生命健康構(gòu)成威脅[1-2]?；诖?，本研究旨在對(duì)內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)后并發(fā)胰腺炎的驅(qū)動(dòng)因素進(jìn)行調(diào)查分析，并制定相應(yīng)預(yù)防對(duì)策，為臨床工作人員提供參考和依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年12月至2023年1月武穴市中醫(yī)醫(yī)院收治的400 例內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后90 d 內(nèi)是否并發(fā)胰腺炎分為對(duì)照組（術(shù)后90 d 內(nèi)未并發(fā)胰腺炎，379 例）和觀察組（術(shù)后90 d 內(nèi)并發(fā)胰腺炎，即伴有術(shù)后血清淀粉酶及/或脂肪酶>3 倍正常值，出現(xiàn)新發(fā)腹痛或原有腹痛加重[3]，21 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《中國(guó)ERCP 指南（2018 版）》[4]中內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)的手術(shù)指征；②臨床資料齊全；③術(shù)前血清淀粉酶水平正常；④年齡≥ 18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血異常；②存在嚴(yán)重膽道感染；③存在胃腸道手術(shù)史。武穴市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)開(kāi)展本研究。

1.2 檢測(cè)方法術(shù)前抽取患者7 mL 靜脈血，取3 mL 血液使用血液分析儀（山東科邁德生物技術(shù)有限公司，型號(hào)：HF-3800）測(cè)定中性粒細(xì)胞比值、白細(xì)胞計(jì)數(shù)。取剩余4 mL 血液經(jīng)離心分離血清，離心時(shí)間為10 min，離心速率為3000 r/min，使用全自動(dòng)生化分析儀（桂林優(yōu)利特醫(yī)療電子有限公司，型號(hào)：URIT-8036）測(cè)定血清堿性磷酸酶（ALP）、總膽紅素（TBiL）水平。

1.3 觀察指標(biāo)①單因素分析。根據(jù)研究對(duì)象臨床資料統(tǒng)計(jì)分析相關(guān)因素，以分析影響內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)后并發(fā)胰腺炎的影響因素，包括年齡、性別、BMI、造影劑注射頻次、Oddi 括約肌功能障礙[5]、麻醉方法、是否有高血壓、是否有糖尿病、壺腹部憩室、是否有胰腺炎病史、是否有膽總管結(jié)石、插管困難、導(dǎo)絲多次進(jìn)入胰管、行十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）、手術(shù)操作時(shí)長(zhǎng)。②多因素分析。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，是否并發(fā)胰腺炎作為因變量，通過(guò)Logistic回歸分析模型分析內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)后并發(fā)胰腺炎的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均使用S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)服從正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)后并發(fā)胰腺炎的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組比，觀察組造影劑注射頻次≥ 2 次，有Oddi 括約肌功能障礙、有胰腺炎病史、插管困難、導(dǎo)絲多次進(jìn)入胰管、行EST 的患者占比更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 影響內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)后并發(fā)胰腺炎的單因素分析

2.2 影響內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)后并發(fā)胰腺炎的多因素Logistic 回歸分析多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，造影劑注射頻次≥ 2 次、存在Oddi 括約肌功能障礙、有胰腺炎病史、插管困難、導(dǎo)絲多次進(jìn)入胰管、行EST均為內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)后并發(fā)胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.036、1.125、1.058、1.070、1.076、1.057，均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 影響內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)后并發(fā)胰腺炎的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)被越來(lái)越多應(yīng)用于臨床診治中，但其作為有創(chuàng)操作，會(huì)誘發(fā)患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，其中術(shù)后并發(fā)胰腺炎最為常見(jiàn)。并發(fā)胰腺炎不僅降低患者生存質(zhì)量，還增加致死風(fēng)險(xiǎn)，是臨床上亟待解決的重要問(wèn)題之一。因此，探討導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)胰腺炎的相關(guān)影響因素，制定預(yù)防對(duì)策，有利于臨床防治內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)后并發(fā)胰腺炎，改善患者預(yù)后。

本研究多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，造影劑注射頻次≥ 2 次、存在Oddi 括約肌功能障礙、插管困難、導(dǎo)絲多次進(jìn)入胰管、行EST、有胰腺炎病史均為內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)后并發(fā)胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其原因可能為，注入造影劑產(chǎn)生的注入壓力，會(huì)對(duì)腺泡細(xì)胞、胰管上皮細(xì)胞等產(chǎn)生壓力性損傷，影響胰管上皮細(xì)胞的屏障作用，從而導(dǎo)致胰液回流引發(fā)胰腺炎癥反應(yīng)，因此造影劑注射次數(shù)越多，術(shù)后胰腺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也越高[6]。臨床上應(yīng)在胰管顯影時(shí)，盡量減少注射造影劑的劑量與頻次，且注射時(shí)需緩慢注射，避免對(duì)胰管造成損傷，從而減少術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。

Oddi 括約肌功能障礙患者括約肌收縮異常，肝胰壺腹部流出受阻，會(huì)造成過(guò)量膽汁及胰液留存在胰管，當(dāng)膽管壓力達(dá)到一定程度，胰液進(jìn)入組織，腐蝕胰腺，導(dǎo)致胰腺炎發(fā)生[7-8]。插管困難會(huì)造成乳頭括約肌痙攣，引起局部組織出現(xiàn)充血、水腫情況，導(dǎo)致胰液流出，引發(fā)胰腺炎[9-10]。導(dǎo)絲多次進(jìn)入胰管產(chǎn)生的摩擦力會(huì)損傷胰管，出現(xiàn)胰管水腫，胰腺分泌功能失調(diào)，易增加胰腺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。針對(duì)Oddi 括約肌功能障礙患者，臨床上可以通過(guò)放置胰管支架管，降低胰管內(nèi)壓力，避免術(shù)后胰腺炎的發(fā)生，同時(shí)也能夠盡量減少導(dǎo)絲進(jìn)入次數(shù)，降低胰腺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而針對(duì)插管困難，臨床上醫(yī)師可以通過(guò)提高插管技術(shù)，術(shù)中選擇乳頭括約肌預(yù)切開(kāi)、雙導(dǎo)絲法插管等措施避免插管困難，從而減少胰腺炎的發(fā)生。

EST 是內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)中常用的術(shù)式，其產(chǎn)生的電流熱效應(yīng)會(huì)損傷胰管開(kāi)口附近的管壁，導(dǎo)致胰管開(kāi)口水腫，胰液滲漏到管外，引起術(shù)后胰腺炎的發(fā)生[13-14]。因此臨床在操作時(shí)，應(yīng)控制好切開(kāi)電流，盡可能避免電灼傷，減少胰腺炎的發(fā)生。有胰腺炎病史患者，由于多次胰腺炎會(huì)對(duì)機(jī)體胰腺造成實(shí)質(zhì)性損傷，長(zhǎng)期慢性炎癥損傷影響胰腺分泌功能，導(dǎo)致胰液排泄功能障礙，因此此類(lèi)患者術(shù)后更易發(fā)生胰腺炎[15-16]。

綜上，造影劑注射頻次≥ 2 次、存在Oddi 括約肌功能障礙、有胰腺炎病史、插管困難、導(dǎo)絲多次進(jìn)入胰管、行EST 均為內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)后并發(fā)胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)對(duì)上述類(lèi)型的高危患者引起重視，并及時(shí)實(shí)施相應(yīng)預(yù)防對(duì)策，減少發(fā)胰腺炎的發(fā)生，改善患者預(yù)后。