王信華，謝 龍，盧其明

（1.寶應(yīng)縣人民醫(yī)院骨科；2.寶應(yīng)縣人民醫(yī)院科教科，江蘇 揚(yáng)州 225800）

股骨粗隆間骨折是老年人常見的下肢骨折類型，國內(nèi)對于股骨粗隆間骨折的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，但多以手術(shù)治療為主?？剐D(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定在幫助骨折復(fù)位的同時，能夠有效增強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定性，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，股骨粗隆間骨折患者術(shù)后多會出現(xiàn)貧血狀況[1]。有學(xué)者提出了隱性失血的概念，即患者在無顯性失血的情況下所產(chǎn)生的失血情況，而其所引發(fā)的貧血現(xiàn)象不僅會影響骨折愈合，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，從而降低治療效果[2]。因此，深入研究影響抗旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折隱性失血的危險因素，有利于為醫(yī)護(hù)人員提供更好的針對性措施，從而鞏固治療效果，降低致殘及死亡風(fēng)險，改善預(yù)后。本研究旨在探討抗旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折的臨床療效及患者隱性失血的高危因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年7月至2022年11月寶應(yīng)縣人民醫(yī)院收治的90 例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用骨科學(xué)》[3]中股骨粗隆間骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②新鮮股骨粗隆間骨折；③均由院內(nèi)同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)；④無血液系統(tǒng)疾病史；⑤無手術(shù)及麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)當(dāng)日補(bǔ)液量超過2000 mL；②術(shù)前合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；③雙側(cè)肢體骨折；④合并其他類型骨折；⑤合并惡性腫瘤。本研究已通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法所有患者均行抗旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療。患者呈健側(cè)臥位進(jìn)行腰硬聯(lián)合或全身麻醉，并進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，于C 臂機(jī)透視下進(jìn)行骨折端復(fù)位，以garden 對線指數(shù)1、2 級作為復(fù)位評價標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)位完成后，于股骨大粗隆頂點(diǎn)上方作4 cm 切口，于股骨大粗隆頂端前中1/3 交界處置入一根導(dǎo)針，于透視下確定方位正確后進(jìn)行擴(kuò)髓，以導(dǎo)針作為引導(dǎo)，順?biāo)枨恢萌肟剐D(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘，隨后將導(dǎo)針拔出；置入股骨頭頸內(nèi)導(dǎo)針，根據(jù)導(dǎo)針進(jìn)深長度選擇相應(yīng)螺旋刀片置入鎖定，然后置入遠(yuǎn)端螺釘，再次以C 臂機(jī)透視手術(shù)效果，滿意后逐層對切口進(jìn)行縫合。術(shù)后根據(jù)患者個體情況酌情使用利伐沙班片（吉林省博大制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20213352，規(guī)格：10 mg；廣東東陽光藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213375，規(guī)格：15 mg/片）或注射用那屈肝素鈣（煙臺東誠北方制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153155，規(guī)格：3075 AXaIU）或低分子量肝素鈣注射液（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000706，規(guī)格：0.4 mL∶4000 IU）進(jìn)行抗凝，并進(jìn)行常規(guī)治療，包括對癥支持、適量補(bǔ)液、抗感染及止血等，所有患者在手術(shù)結(jié)束后第3 天開始康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。術(shù)后6 個月評估患者髖關(guān)節(jié)功能及圍術(shù)期總失血量、顯性失血量、隱性失血量。以Harris 評分[4]評估髖關(guān)節(jié)功能，問卷總分100 分，得分≥ 90 分，可評定為優(yōu)；得分在80～89 分，可評定為良；得分70～79 分，可評定為可；得分＜70 分，可評定為差。優(yōu)良率=[（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。依據(jù)Gross方程[5]估算總失血量=血容量×（術(shù)前紅細(xì)胞壓積－術(shù)后紅細(xì)胞壓積）。血容量用Nadler[6]方程測算：BV=kl×H3（m）+k2×W（kg）+k3，BV 為患者術(shù)前血容量（L），H 為身高（m），W 為體質(zhì)量（kg），常數(shù)項(xiàng)男患者k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女患者kl=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。顯性失血量=術(shù)中凈失血容量+術(shù)后敷料上增加的失血凈容量。隱性失血量=失血總量－顯性失血量。②單因素分析。統(tǒng)計(jì)患者的基線資料并進(jìn)行單因素分析，主要包括性別（男、女）、年齡、BMI、骨折類型（穩(wěn)定性骨折、不穩(wěn)定性骨折）、高血壓病史（有、無）、糖尿病病史（有、無）、術(shù)前抗凝治療情況（是、否）、手術(shù)時間、受傷至手術(shù)時間、麻醉方式（腰硬聯(lián)合、全身麻醉）。③多重線性回歸分析。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，以隱性失血量作為因變量，進(jìn)行多重線性回歸模型分析影響抗旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折患者隱性失血的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)均符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；采用多重線性回歸分析對抗旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折患者隱性失血的影響因素分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者臨床療效和失血量90 例患者均成功完成手術(shù)，其中手術(shù)效果優(yōu)29 例，良45 例，可12 例，差4 例，總優(yōu)良率為82.22%（74/90）；平均總失血量為（978.35±85.60） mL；平均顯性失血量為（112.57±53.81） mL；平均隱性失血量為（865.78±69.21） mL。

2.2 影響抗旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折患者隱性失血的單因素分析年齡>75 歲、不穩(wěn)定性骨折、合并高血壓、術(shù)前接受抗凝治療的患者的隱形失血量分別多于年齡≤ 75 歲、穩(wěn)定性骨折、未合并高血壓、術(shù)前未接受抗凝治療的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響抗旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折患者隱性失血的單因素分析(mL，±s)

表1 影響抗旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折患者隱性失血的單因素分析(mL，±s)

一般資料例數(shù)隱性失血量t 值P 值性別[例(%)]0.243 >0.05男41867.94±82.48女49863.97±72.34年齡[例(%)]2.558 ＜0.05>75 歲44888.60±92.20≤ 75 歲46843.95±72.62 BMI(kg/m2, images/BZ_8_1064_1659_1091_1711.png±s )0.237 >0.05>2534867.85±69.53≤ 2556864.52±61.70骨折類型[例(%)]5.587 ＜0.05穩(wěn)定性骨折39813.82±72.28不穩(wěn)定性骨折51905.50±80.65高血壓病史[例(%)]5.111 ＜0.05有43909.60±78.82無47825.69±76.84糖尿病病史[例(%)]1.814 >0.05有41886.25±86.45無49854.69±78.46術(shù)前是否抗凝治療[例(%)]4.189 ＜0.05是61887.16±69.51否29820.80±71.75手術(shù)時間(min)1.650 >0.05>6056872.16±92.46≤ 6034838.58±95.46受傷至手術(shù)時間(d)0.459 >0.05>553868.89±82.15≤ 537861.33±68.74麻醉方式[例(%)]0.594 >0.05腰硬聯(lián)合74863.90±63.11全身16874.48±71.51

2.3 影響抗旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折患者隱性失血的多重線性回歸分析將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，術(shù)后隱性失血量作為因變量，進(jìn)行多重線性回歸模型分析，結(jié)果顯示，年齡>75歲、不穩(wěn)定性骨折、高血壓病史、術(shù)前接受抗凝治療是影響抗旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折患者術(shù)后隱性失血量的獨(dú)立性因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 影響抗旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折患者隱性失血的多重線性回歸分析

3 討論

股骨粗隆間骨折通常由直接或間接暴力引起，抗旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘可有效固定骨折斷端，提高固定穩(wěn)定性，保持?jǐn)喽藢ξ?，且能夠避免?yīng)力集中，防止股骨頭旋轉(zhuǎn)。本研究結(jié)果顯示，90 例患者均成功完成手術(shù)，其中手術(shù)總優(yōu)良率為82.22%，其術(shù)后優(yōu)良率較高，是股骨粗隆間骨折患者臨床較為理想的治療方案。

本研究結(jié)果顯示，90例患者平均總失血量為（978.35±85.60）mL；平均顯性失血量為（112.57±53.81）mL；平均隱性失血量為（865.78±69.21）mL。髓內(nèi)釘屬于微創(chuàng)術(shù)式，其手術(shù)切口較小，失血量較低，但有研究指出，股骨粗隆間骨折患者治療后常出現(xiàn)血紅蛋白水平降低的現(xiàn)象，這與患者術(shù)中出血量明顯不符，表明其可能存在有隱性失血狀況，而隱性失血又會對術(shù)后恢復(fù)造成不良影響[7]。

本研究結(jié)果顯示，年齡>75 歲、不穩(wěn)定性骨折、合并有高血壓、術(shù)前接受抗凝治療均為影響抗旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折患者隱性失血的影響因素，與周建偉等[8]學(xué)者研究結(jié)果一致。分析其原因在于，隨著年齡增長，血管彈性會逐漸下降，且脂肪、肌肉、肌腱等軟組織會逐步松弛萎縮，組織間液也會減少，導(dǎo)致老年人的代償能力相較于年輕人更差，且在術(shù)后無法有效調(diào)節(jié)毛細(xì)血管床張力，因此其隱性失血量相對更高[9]。不穩(wěn)定性骨折的骨與軟組織損傷較穩(wěn)定性骨折更為嚴(yán)重，此類患者復(fù)位難度高，在復(fù)位過程中也會對軟組織造成一定損傷，導(dǎo)致骨折斷端出血增加，因此該類患者隱性失血量也相對較高，針對該類患者應(yīng)從手術(shù)操作入手，盡可能選用技術(shù)嫻熟的手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)治療，且術(shù)中注意操作規(guī)范，盡可能減少軟組織損傷，從而減少骨折斷端出血情況，降低隱性失血量[10]。高血壓會導(dǎo)致血管壁硬性提高，血管彈性下降，從而誘發(fā)微血管病變，一旦出現(xiàn)創(chuàng)傷或手術(shù)應(yīng)激，就會使循環(huán)血量無法得到有效補(bǔ)充，進(jìn)而增加隱性失血量。對于存在有高血壓的患者，應(yīng)積極進(jìn)行對基礎(chǔ)疾病的控制，并密切觀察患者血常規(guī)變化，實(shí)時監(jiān)控患者隱性失血情況，及時采取藥物或輸血治療，從而降低隱性失血危害[11]。股骨粗隆間骨折后患者多需長期臥床靜養(yǎng)，導(dǎo)致下肢活動量減少，下肢靜脈血液回流減慢，因此下肢深靜脈血栓是患者常見并發(fā)癥，而患者接受術(shù)前抗凝治療則會加劇創(chuàng)傷部位出血，組織間隙液體無法順利進(jìn)入血管，從而增加隱性失血量。針對此類患者，臨床上可根據(jù)患者情況酌情進(jìn)行抗凝治療，盡可能在術(shù)前減少抗凝藥物的使用，如一定需進(jìn)行術(shù)前抗凝，則可選用利伐沙班、阿司匹林等對隱性失血量影響較少的抗凝藥物[12]。

綜上，年齡>75 歲、不穩(wěn)定性骨折、合并有高血壓、術(shù)前接受抗凝治療均是影響抗旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折患者術(shù)后隱性失血量的影響因素，臨床可通過對特定人群的篩選，加強(qiáng)觀察，及時進(jìn)行藥物或輸血治療，規(guī)范手術(shù)操作，減少軟組織損傷，積極進(jìn)行基礎(chǔ)疾病控制，減少術(shù)前抗凝治療等綜合措施，以降低患者隱性失血量，提高預(yù)后質(zhì)量。