曹東明

（文昌市人民醫(yī)院超聲科，海南 文昌 571300）

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis, RA）是臨床中較為常見的因免疫功能紊亂所致的一類疾病，滑膜炎癥改變?yōu)槠渲饕±頇C制，其病程相對較長，發(fā)病后患者全身多個關節(jié)均可出現(xiàn)不同程度的炎癥反應，若未及時接受治療還可引起其出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、關節(jié)畸形等，其關節(jié)活動度可隨之降低，甚至因此喪失勞動能力。因此，早診斷、早治療對RA 患者預后尤為重要。隨著醫(yī)療水平的持續(xù)發(fā)展，超聲檢查憑借操作便捷、無創(chuàng)等優(yōu)勢逐漸得到了廣泛應用，而RA 患者的肌骨超聲滑膜參數(shù)可對后續(xù)診治方案起一定的參考作用[1]。有研究表明，紅細胞沉降率（ESR）、血清C-反應蛋白（CRP）、血清基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）均為反映RA 患者病情嚴重程度的主要指標，且患者病情越嚴重則關節(jié)活動度越差[2-3]。為進一步明確肌骨超聲滑膜參數(shù)對RA 患者病情嚴重程度的診斷作用，本研究將針對RA 患者應用肌骨超聲診斷的滑膜參數(shù)與關節(jié)活動度的相關性進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2022年10月至2023年8月期間在文昌市人民醫(yī)院就診的154 例RA 患者的臨床資料，根據(jù)高頻超聲檢查結(jié)果將患者分為對照組（56 例，靜止期RA 患者，評分＜2.6 分）、觀察組（98 例，活動期RA患者），并根據(jù)類風濕關節(jié)炎疾病活動評分（DAS28）[4]將觀察組患者分為低活動期組（33 例，≤2.6 分DAS28 評分＜3.2 分）、中活動期組（35 例，≤ 3.2 分DAS28 評分＜5.1 分）、高活動期組（30 例，DAS28 評分>5.1 分）。對照組患者中男性31 例，女性25 例；年齡25～60 歲，平均（42.73±3.21）歲；病程2～15年，平均（7.66±0.91）年；其中合并高血壓患者9 例，糖尿病患者9 例，高脂血癥患者12 例。低活動期組患者中男性18 例，女性15 例；年齡26～60 歲，平均（42.74±3.22）歲；病程1～16年，平均（7.68±0.94）年；其中高血壓患者6 例，糖尿病患者9 例，高脂血癥患者8 例。中活動期組患者中男性19 例，女性16 例；年齡26～61 歲，平均（42.76±3.24）歲；病程1～15年，平均（7.67±0.93）年；其中高血壓患者7 例，糖尿病患者11 例，7 例高脂血癥患者。高活動期組患者中男性16 例，女性14 例；年齡25～62 歲，平均（42.71±3.20）歲；病程2～16年，平均（7.69±0.90）年；其中高血壓患者6 例，糖尿病患者8 例，高脂血癥患者8 例。各組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可比。診斷標準：參照《類風濕關節(jié)炎的診斷與治療骨科專家共識》[5]中的相關標準。納入標準：①符合上述診斷標準；②臨床資料完整；③近期未接受免疫藥物治療。排除標準：①免疫系統(tǒng)存在缺陷性疾??；②有嚴重器質(zhì)性疾?。虎鄞嬖趷盒阅[瘤；④合并其他類型關節(jié)疾病。本研究已經(jīng)過文昌市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審核批準。

1.2 檢查方法①通過彩色超聲診斷儀[通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)（中國）有限公司，蘇械注準20222061916，型號：VOLUSON S8]檢測所有患者的滑膜厚度、滑膜血流信號、滑膜內(nèi)動脈阻力指數(shù)（RI）值，協(xié)助患者取仰臥位，掃描其7 個手足關節(jié)周圍肌肉、骨骼及血流區(qū)域，且醫(yī)護人員應從其主觀感覺病情最為嚴重的關節(jié)開始進行縱切掃查。其中，滑膜增厚程度≥ 2.0 mm 則為異常；滑膜血流信號評分[6]范圍為0～3 分，正常無血流為0 分；有單一血流信號出現(xiàn)為1 分；出現(xiàn)血流信號且不超過滑膜面積的50%為2 分；出現(xiàn)血流信號且等于或已超過滑膜面積的50%為3 分；滑膜內(nèi)動脈RI=[收縮期峰值流速（Vmax） － 張末期流速（Vmin）]/Vmax。②取所有患者空腹靜脈血約3 mL，取部分血樣通過沉降法檢測ESR 水平；剩余血樣以3000 r/min 的轉(zhuǎn)速離心15 min 分離血清，通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清CRP 水平，通過免疫比濁法檢測血清MMP-3 水平。

1.3 觀察指標①對照組、低活動期組、中活動期組、高活動期組患者的肌骨超聲滑膜參數(shù)（滑膜厚度、滑膜血流信號評分、滑膜內(nèi)動脈RI 值）比較。②對照組、低活動期組、中活動期組、高活動期組患者的ESR、血清CRP、MMP-3 水平比較。③肌骨超聲滑膜參數(shù)（滑膜厚度、滑膜血流信號、滑膜內(nèi)動脈RI 值）與ESR、血清CRP、MMP-3的相關性分析。④典型病例肌骨超聲檢測圖片特征分析。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W 法檢驗證實符合正態(tài)分布，以(±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；各指標間的相關性以Pearson 相關系數(shù)分析法進行分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者肌骨超聲滑膜參數(shù)比較與對照組比，低、中、高活動期組患者的滑膜厚度、滑膜血流信號評分均逐漸升高，滑膜內(nèi)動脈RI 值逐漸降低，且組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 各組患者肌骨超聲滑膜參數(shù)比較( ±s)

表1 各組患者肌骨超聲滑膜參數(shù)比較( ±s)

注：與對照組比，*P＜0.05；與低活動期組比，#P＜0.05；與中活動期組比，△P＜0.05。RI：阻力指數(shù)。

組別例數(shù)滑膜厚度(mm)滑膜血流信號評分( 分 )滑膜內(nèi)動脈RI 值對照組562.08±0.120.67±0.150.92±0.12低活動期組332.41±0.61* 1.08±0.25* 0.71±0.10*中活動期組353.85±0.56*# 1.89±0.30*# 0.66±0.07*#高活動期組30 4.59±0.75*#△ 2.42±0.34*#△ 0.45±0.05*#△F 值201.322376.940168.507 P 值＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 各組患者ESR、血清CRP、MMP-3 水平比較與對照組比，低、中、高活動期組患者ESR、血清CRP、MMP-3 水平均逐漸升高，且組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 各組患者ESR、血清CRP、MMP-3 水平比較( ±s)

表2 各組患者ESR、血清CRP、MMP-3 水平比較( ±s)

注：與對照組比，*P＜0.05；與低活動期組比，#P＜0.05；與中活動期組比，△P＜0.05。ESR：紅細胞沉降率；CRP：C-反應蛋白；MMP-3：基質(zhì)金屬蛋白酶-3。

組別例數(shù)ESR(mm/h)CRP(mg/L)MMP-3(ng/mL)對照組5635.15±3.3121.09±6.0796.80±5.16低活動期組3341.33±5.36* 27.66±7.15* 162.47±10.77*中活動期組3553.80±6.42*# 32.18±8.27*# 203.29±11.43*#高活動期組30 76.65±8.30*#△ 45.97±9.22*#△ 233.69±13.86*#△F 值370.03173.5901487.620 P 值＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 骨超聲滑膜參數(shù)與ESR、血清CRP、MMP-3 的相關性分析經(jīng)Pearson 相關系數(shù)分析法顯示，滑膜厚度、滑膜血流信號評分均與ESR、血清CRP、MMP-3 水平呈正相關（r=0.339、0.445、0.379；0.415、0.437、0.386，均P＜0.05），滑膜內(nèi)動脈RI 值與ESR、血清CRP、MMP-3 水平均呈負相關（r=-0.806、-0.710、-0.667），差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 肌骨超聲滑膜參數(shù)與ESR、血清CRP、MMP-3 的相關性分析

2.4 典型病例肌骨超聲圖像特征分析患者1，男性，年齡67 歲，右肘關節(jié)腫痛3年，既往有RA 病史，經(jīng)各項相關檢查診斷為RA，肌骨超聲檢查結(jié)果顯示肘關節(jié)滑膜增厚，為高活動期，屈肌腱滑膜增厚，血流豐富，見圖1-A；患者2，女性，年齡59 歲，右肘關節(jié)腫痛3年，既往有RA 病史，經(jīng)各項相關檢查診斷為RA，肌骨超聲檢查結(jié)果顯示肘關節(jié)滑膜增厚，為靜止期，腕掌關節(jié)及指屈肌腱滑膜無增厚，血流稀少，見圖1-B。

圖1 RA 典型病例肌骨超聲檢測圖像

3 討論

RA 持續(xù)發(fā)展或可造成關節(jié)、臟器出現(xiàn)不可逆性損傷。臨床認為，炎癥細胞浸潤造成機體中出現(xiàn)大量新生血管，為RA 的主要病理改變，且多出現(xiàn)在發(fā)病后的終末期，故早期診斷患者病情并采取有效治療措施是改善RA 患者關節(jié)活動度的主要手段。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比，低、中、高活動期組患者ESR、血清CRP、MMP-3 水平均逐漸升高，且組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義，說明RA 患者ESR 及血清CRP、MMP-3 水平與其關節(jié)活動度密切相關。分析其原因可能為，RA 患者體內(nèi)的ESR、血清CRP、MMP-3 水平均可隨其病情變化而變化，是因ESR、CRP、MMP-3 在臨床上均可作為急性期炎癥的敏感因子，可對細胞外基質(zhì)蛋白起到明顯降解作用，且可激活滑膜成纖維細胞，對基底膜的完整性進行破壞，而RA 患者多存在不同程度的炎癥反應，此時，上述指標水平均處于異常狀態(tài)，RA 患者的關節(jié)活動度也可隨之降低[7]。

肌骨超聲滑膜參數(shù)是由高頻超聲波檢測患者軟組織及骨架所得，而肌骨超聲檢查可在短時間內(nèi)重復對RA 患者的關節(jié)情況及病情程度進行動態(tài)監(jiān)測，且其顯影效果較佳，在患者發(fā)病早期即可反映其關節(jié)周圍軟組織的各項病理變化，并對病變部位進行較為精確的定位，進而在患者病情嚴重程度相對較輕時進行早期治療，及時改善其關節(jié)活動度，避免患者出現(xiàn)嚴重關節(jié)或各個臟器的損傷[8-9]。另外，肌骨超聲可在明確患者關節(jié)周圍肌肉、骨骼情況的同時對其血流信號進行檢測，可較為全面地評估RA 患者病情進展各個階段的滑膜增厚程度、血流狀況，有利于臨床根據(jù)患者病情變化實時調(diào)整治療方式，并為早期評估RA 患者關節(jié)活動度及病情進展奠定基礎[10]。

RA 患者發(fā)病后長期處于炎癥狀態(tài)，其體內(nèi)多有大量炎癥因子滲出，腔內(nèi)液體量可持續(xù)增加，隨著患者疾病進展，關節(jié)積液可被逐步吸收，而其滑膜厚度也可隨之出現(xiàn)變化。另外，滑膜增厚后患者體內(nèi)微小組織及新生血管可形成血管翳，對骨質(zhì)造成不同程度的破壞，此時，RA 患者體內(nèi)炎癥活動性較高，血流灌注異常，患者病變部位異常血流信號增多，滑膜血流信號評分升高，滑膜內(nèi)動脈RI 隨之降低。因此，隨著RA 患者關節(jié)功能受限程度的加重，其滑膜厚度、滑膜血流信號、滑膜內(nèi)動脈RI 值均可隨之出現(xiàn)變化[11]。因此，本研究結(jié)果顯示，與對照組比，低、中、高活動期組患者的滑膜厚度、滑膜血流信號評分均逐漸升高，滑膜內(nèi)動脈RI 值逐漸降低；此外，經(jīng)Pearson 相關系數(shù)分析結(jié)果顯示，滑膜厚度、滑膜血流信號與血清ESR、CRP、MMP-3 呈正相關，滑膜內(nèi)動脈RI 值與血清ESR、CRP、MMP-3 均呈負相關。

綜上，RA 患者的肌骨超聲滑膜參數(shù)與其關節(jié)活動度密切相關，根據(jù)肌骨超聲滑膜參數(shù)可為早期評估RA 患者關節(jié)活動度及病情進展奠定基礎。