周睿銳 ，劉海南

（沭陽中興醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 宿遷 223600）

尿毒癥是慢性腎衰患者退行性不可逆轉(zhuǎn)病變的終末期，表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率持續(xù)下降，廢物和毒素在體內(nèi)不斷蓄積難以排出體外，最終引起多器官功能障礙。何帆等[1]研究指出，當(dāng)患者腎小球?yàn)V過率為6～15 mL/min 時(shí)，需要通過血液透析來維持生命。雖然血液凈化技術(shù)不斷發(fā)展，患者存活率不斷提高，但長期血液透析治療中仍會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，比較常見的如頑固性皮膚瘙癢[2]。這可能與透析治療對中大毒素分子、蛋白結(jié)合類毒素清除作用不明顯有關(guān)；另一方面患者透析時(shí)其血液不可避免地接觸透析膜，進(jìn)而刺激機(jī)體促炎因子分泌或會(huì)加重患者皮膚瘙癢癥狀[3]。目前尿毒癥頑固性皮膚瘙癢的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，研究認(rèn)為與炎癥、鈣磷代謝紊亂、毒素分子體內(nèi)蓄積有關(guān)[4]。傳統(tǒng)血液透析技術(shù)通過模擬腎臟濾過功能，將患者體內(nèi)血液引流至體外，利用透析機(jī)彌散作用結(jié)合半透膜原理，依托超濾、對流等技術(shù)，通過透析器將透析液與血液進(jìn)行物質(zhì)交換，但只能清除小分子代謝物質(zhì)。在鄭宇琳等[5]的研究中顯示，血液灌流技術(shù)可以通過循環(huán)灌流器中的活性炭、大孔吸附樹脂等吸附劑材料，對機(jī)體中大毒素分子、蛋白結(jié)合類毒素產(chǎn)生吸附和清除作用，使這一并發(fā)癥得到有效控制?；诖耍狙芯恐荚谔接懷和肝雎?lián)合血液灌流技術(shù)治療對尿毒癥頑固性皮膚瘙癢患者的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022年5月至12月沭陽中興醫(yī)院收治的尿毒癥頑固性皮膚瘙癢患者100 例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各50 例。對照組患者中男性23 例，女性27 例；年齡30～60 歲，平均（44.18±1.13）歲；觀察組患者中男性30 例，女性20 例；年齡31～59 歲，平均（44.35±1.29）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腎臟病學(xué)（第4 版）》[6]中關(guān)于尿毒癥頑固性皮膚瘙癢的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②血液透析治療后出現(xiàn)皮膚瘙癢且精神意識(shí)正常；③用藥后仍沒有根除，反復(fù)發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他器質(zhì)性病變；②精神意識(shí)模糊；③妊娠期婦女；④拒絕參與研究。該研究經(jīng)沭陽中興醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意，患者均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法對照組患者采用常規(guī)血液透析進(jìn)行治療。應(yīng)用血液透析機(jī)（百特金寶有限公司，型號(hào)：AK96），聚砜膜透析器（山東威高血液凈化制品股份有限公司，型號(hào)：HF18），血液透析濃縮液（鹽城仁越生物科技有限公司，型號(hào)：RY-Y-01），期間維持血流量220 mL/min 和透析液流量500 mL/min，治療時(shí)間為3 次/周，4 h/次，療程為3 個(gè)月。

觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上增加血液灌流治療，常規(guī)血液透析治療不變，治療前在一次性使用樹脂血液灌流器（珠海健帆生物科技股份有限公司，型號(hào)：HA130）中加入肝素鈉注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20043156，規(guī)格：2 mL ∶12500 IU）12500 IU，上下翻轉(zhuǎn)20 次，使液體完全浸潤儀器，靜置0.5 h，將其充分肝素化。灌流器和血液回路相連后垂直固定于支架，使其高度保持在心房水平面25 cm 上。選用500 mL 生理鹽水沖洗管路，再將20 mg 肝素鈉注射液溶于3000 mL 生理鹽水制成的肝素鹽水對所有管路再行沖洗，排凈灌流器內(nèi)的氣體。將灌流器的連接管串聯(lián)在透析器上，同時(shí)對患者進(jìn)行肝素抗凝后展開治療。血流速從100 mL/min 逐步加至220 mL/min、透析液流量控制在500 mL/min。在灌流器樹脂吸附力達(dá)到飽和的條件下，將儀器與串聯(lián)管路內(nèi)的血液回輸患者體內(nèi)，治療達(dá)2 h 后取下灌流器，繼續(xù)進(jìn)行血液透析治療4 h，同時(shí)追加肝素4 mg/h。血液灌流治療頻率為1 次/周，4 次/月，療程3 個(gè)月。兩組患者治療周期內(nèi)均不給予抗組胺藥物對抗瘙癢治療。

1.3 觀察指標(biāo)①瘙癢程度評分。于治療前后采用中文版14 項(xiàng)尿毒癥皮膚瘙癢量表[7]對其瘙癢持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度情況進(jìn)行評估，每項(xiàng)分值0～4 分，評分越高表示瘙癢情況越重。②促炎因子、鈣磷指標(biāo)。在治療前后，抽取患者外周空腹靜脈血10 mL，低溫-20 ℃于抗凝管中保存待檢，經(jīng)10 min 離心處理（3000 r/min）后取上層血清。利用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法（ELISA）檢測白細(xì)胞介素-18（IL-18）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）水平；利用全自動(dòng)生化分析儀（日立高新技術(shù)株式會(huì)社，型號(hào)：7600-020）及配套試劑盒檢測鈣、磷指標(biāo)。③腎功能標(biāo)志物。血液采集、血清的制備方法同②，利用免疫比濁法）檢測血清胱抑素C 水平；利用ELISA 檢測晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）、β2 微球蛋白（β2-MG）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 28.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均使用S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)服從正態(tài)分布，以(±s) 表示，運(yùn)用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者瘙癢程度評分比較與治療前比，治療后兩組患者瘙癢持續(xù)時(shí)間、瘙癢發(fā)作頻率、瘙癢嚴(yán)重程度評分均下降，且觀察組各項(xiàng)評分更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者瘙癢程度評分比較(分，±s）

表1 兩組患者瘙癢程度評分比較(分，±s）

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別例數(shù)瘙癢持續(xù)時(shí)間評分瘙癢發(fā)作頻率評分瘙癢嚴(yán)重程度評分治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組503.76±0.222.58±0.19*3.56±0.422.17±0.31*3.65±0.292.58±0.37*觀察組503.74±0.231.54±0.21*3.51±0.390.98±0.27*3.62±0.271.37±0.28*t 值0.44425.9680.61720.4690.53518.439 P 值>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05

2.2 兩組患者促炎因子、鈣磷指標(biāo)比較與治療前比，治療后兩組患者促炎因子、血磷指標(biāo)均降低，且觀察組更低；兩組患者的血鈣指標(biāo)均增高，但觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者促炎因子、鈣磷指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者促炎因子、鈣磷指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。IL-18：白細(xì)胞介素-18；MCP-1：單核細(xì)胞趨化蛋白-1。

組別例數(shù)IL-18(pg/mL)MCP-1(μg/L)血鈣(mmol/L)血磷(mmol/L)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組509.56±2.078.13±1.57* 256.15±28.14218.22±30.65* 1.87±0.222.31±0.26*1.83±0.271.61±0.23*觀察組509.51±2.016.55±1.52* 256.13±28.11135.39±30.73* 1.83±0.162.15±0.17*1.92±0.261.42±0.18*t 值0.1235.1130.00413.4951.0403.6421.6984.600 P 值>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05

2.3 兩組患者腎功能標(biāo)志物比較與治療前比，治療后兩組患者腎功能標(biāo)志物水平均降低，且觀察組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者腎功能標(biāo)志物比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。Cys-C：血清胱抑素C；AGEs：血晚期糖基化終末產(chǎn)物；β2-MG：β2 微球蛋白。

組別例數(shù)Cys-C(mg/L)AGEs(U/L)β2-MG(mg/L)治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組508.89±0.127.67±1.04*31.68±5.6228.15±4.11*21.08±5.0715.61±4.57*觀察組508.85±0.147.15±0.95*31.61±5.6125.79±3.95*21.07±4.6413.24±3.11*t 值1.5342.6100.0622.9270.0103.032 P 值>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05

3 討論

慢性腎臟病是由于各種原因所引起的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，而尿毒癥是慢性腎臟病終末期的表現(xiàn)。該病的臨床癥狀主要是水腫、疲乏、食欲不振等，且尿毒癥患者常伴有皮膚瘙癢癥，該疾病較為頑固，給患者身心健康均造成影響。

血液透析是目前臨床上常用的治療方式，但由于膜分離技術(shù)限制，傳統(tǒng)血液透析技術(shù)無法徹底清除尿毒癥毒素分子，所以易加重患者皮膚瘙癢癥狀。本次研究采用一次性使用樹脂血液灌流器，利用類似分子篩原理、依托特定孔徑載體，借助范德華力、氫鍵作用對毒素物質(zhì)產(chǎn)生物理吸附作用；經(jīng)科學(xué)設(shè)計(jì)的吸附材料，具備吸附中大毒素分子、蛋白結(jié)合類毒素的性能，從而更加適用于尿毒癥患者、改善血液透析并發(fā)癥——尿毒癥頑固性皮膚瘙癢[8]。

本次研究中，與治療前比，治療后兩組患者瘙癢持續(xù)時(shí)間、瘙癢發(fā)作頻率、瘙癢嚴(yán)重程度評分均降低，且觀察組各項(xiàng)評分更低，提示血液透析+血液灌流技術(shù)可以有效緩解患者皮膚瘙癢的臨床癥狀。分析其原因?yàn)檠汗嗔鲗δ蚨景Y患者體內(nèi)大、中毒素的清除率比較高，能夠通過一次性血液灌流器將患者血液內(nèi)的外源性和內(nèi)源性毒素、廢物等吸附后帶出體外，與血液透析聯(lián)合應(yīng)用，可以有效緩解患者的瘙癢程度[9]。有研究顯示，尿毒癥患者因?yàn)樽陨砟I臟功能衰竭，從而導(dǎo)致體內(nèi)的炎癥因子清除能力下降，進(jìn)而引發(fā)全身性慢性炎癥反應(yīng)或促進(jìn)炎癥狀態(tài)的發(fā)生和發(fā)展。同時(shí)鈣磷代謝紊亂也是尿毒癥患者常見的并發(fā)癥之一，會(huì)進(jìn)一步損害機(jī)體代償機(jī)制，從而讓患者出現(xiàn)低鈣、高磷及甲狀旁腺組織增生等癥狀；另外，由于患者機(jī)體綜合狀態(tài)不佳，腎功能也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的損傷甚至衰竭，給患者的生活造成極大的影響[10]。在本研究中，與治療前比，治療后兩組患者的IL-18、MCP-1、Cys-C、AGEs、β2-MG 水平，血磷指標(biāo)均降低，但觀察組更低，兩組患者血鈣指標(biāo)均升高，但觀察組低于對照組，提示血液透析+血液灌流技術(shù)可以降低患者的促炎因子，改善患者鈣磷指標(biāo)及優(yōu)化患者腎功能。血液灌流可清除中、大分子毒物，血液透析可清除小分子毒物，兩種技術(shù)優(yōu)勢互補(bǔ)，能更好地清除患者體內(nèi)的毒素，獲得更好的臨床效果。由于滲透壓的不同，血液透析治療可以將血液中的代謝廢物過濾出來，降低血液中分子、低分子毒物的濃度，降低血液滲透壓，避免因血液濃度過高從而導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂，血液透析加用血液灌流聯(lián)合治療，更能將血液內(nèi)雜質(zhì)成分進(jìn)行較為全面的清除，以維護(hù)血液滲透壓正常，調(diào)節(jié)血液內(nèi)鈣、磷水平，對促進(jìn)血鈣與血磷保持相對平衡的效果更加明顯。血液透析加用血液灌流聯(lián)合治療還能夠代替腎臟發(fā)揮代謝作用，清除血液中的炎癥介質(zhì)，降低炎癥反應(yīng)對腎臟的損傷，利用過濾作用降低血液中血尿素氮和血清肌酐濃度，促進(jìn)腎功能恢復(fù)[11]。

綜上，血液透析與血液灌流技術(shù)聯(lián)合治療尿毒癥頑固性皮膚瘙癢疾病，不僅能緩解患者的皮膚瘙癢癥狀，還能降低患者的促炎癥因子，調(diào)節(jié)鈣磷指標(biāo)，改善腎功能，因此可以進(jìn)行臨床應(yīng)用和推廣。