黎哲琪 ，周南先，李玉忠

（河源市婦幼保健院麻醉科，廣東 河源 517000）

阿片類藥物有著強(qiáng)大的麻醉和鎮(zhèn)痛作用，是臨床麻醉中最常用的藥物，但其有明顯呼吸抑制、皮膚瘙癢、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，影響患者術(shù)后康復(fù)，甚至可危及患者生命安全[1-2]。去阿片化麻醉（OFA）是一種全新的麻醉理念，采用非阿片類藥物，能有效阻斷傷害性、應(yīng)激性的神經(jīng)傳導(dǎo)，確保麻醉效果，減輕機(jī)體刺激，近年來國(guó)內(nèi)外許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了OFA 的臨床研究，取得了一定的成果和進(jìn)展，并且開始逐漸應(yīng)用于臨床麻醉中。 OFA 是在盡可能不使用阿片類藥物的情況下獲得高質(zhì)量麻醉效果的一種麻醉策略，滿足臨床手術(shù)需要和術(shù)后患者疼痛的鎮(zhèn)痛需求，契合“快速康復(fù)外科（ERAS）”理念[3]。故本研究旨在進(jìn)一步探究OFA 在乳腺外科手術(shù)中的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機(jī)數(shù)字表法將河源市婦幼保健院選取的60 例2021年8月至2023年2月收治的乳腺癌患者分為對(duì)照組、觀察組，各30 例。對(duì)照組患者年齡38～63 歲，平均（52.68±1.75）歲；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）[4]分級(jí)分為Ⅰ級(jí)21 例、Ⅱ級(jí)9 例。觀察組患者年齡37～64 歲，平均（52.64±1.72）歲； ASA 分級(jí)分為Ⅰ級(jí)20 例、Ⅱ級(jí)10 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2021年版）》[5]中乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②女性；③需手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管疾病、肝、腎功能不全；②合并重度高血壓；③合并消化系統(tǒng)潰瘍疾??；④妊娠期。本研究經(jīng)河源市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核資料后批準(zhǔn)，且患者均已知曉本研究情況，并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法嚴(yán)格檢查儀器運(yùn)行狀況，確保正常，患者入手術(shù)室后，連接監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)患者的生命體征。兩組患者麻醉誘導(dǎo)前10 min 使用非甾類鎮(zhèn)痛藥，如酮咯酸氨丁三醇注射液[德全藥品（江蘇）股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090110，規(guī)格：30 mg/支]、氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20041508，規(guī)格：50 mg/支）肌肉注射。

對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)臨床麻醉（使用阿片類藥物）方案，靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：100 μg/支）0.25 μg/kg 體質(zhì)量+丙泊酚注射液（德國(guó)費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20030040，規(guī)格：0.5 g/支）2 mg/kg+注射用維庫(kù)溴銨（湖北科益藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084581，規(guī)格：4 mg/支）0.1 mg/kg 體質(zhì)量進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。使用注射泵（上海藍(lán)德醫(yī)療器械有限公司，滬械注準(zhǔn)20192140426，型號(hào)：LD-P2020）靜脈泵注1%丙泊酚注射液5～10 mg/（kg·h）、注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030199，規(guī)格：2 mg/支）0.1～0.2 μg/（kg·min）維持麻醉進(jìn)行，同時(shí)使用吸入七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL/瓶），七氟烷吸入時(shí)氧流量控制1.5 L/min，手術(shù)過程中，根據(jù)患者情況適當(dāng)追加注射用鹽酸瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）。術(shù)前5～10 min 停用丙泊酚注射液，術(shù)畢前15 min 停止吸入七氟烷。

觀察組患者實(shí)施OFA 方案。靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110085，規(guī)格：0.2 mg/支）0.8～1 μg/kg 體質(zhì)量，靜脈泵注10 min，丙泊酚注射液2 mg/kg 體質(zhì)量，鹽酸利多卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021071，規(guī)格：0.4 g/支）1.5 mg/kg體質(zhì)量，注射用維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg體質(zhì)量進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。麻醉維持使用鹽酸利多卡因注射液1～2 mg/（kg·h）、鹽酸右美托咪定注射液0.3～0.5 μg/（kg·h），丙泊酚注射液5～10 mg/（kg·h），持續(xù)泵注，同時(shí)用七氟烷吸入，七氟烷吸入時(shí)氧流量控制1.5 L/min，根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度、生命體征的變化及術(shù)中具體情況來調(diào)節(jié)麻醉藥的劑量，以達(dá)到適度的麻醉深度，滿足臨床手術(shù)需要，術(shù)前5～10 min 停用丙泊酚注射液，術(shù)畢前15 min 停用七氟烷，術(shù)畢前1 h停用鹽酸右美托咪定注射液，手術(shù)結(jié)束前40 min 停用鹽酸利多卡因注射液。

術(shù)后鎮(zhèn)痛管理，對(duì)照組靜脈泵注枸櫞酸舒芬太尼注射液100 μg+酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020454，規(guī)格：1 mg/支）6 mg+氟比洛芬酯注射液250 mg。觀察組靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液0.2 mg+鹽酸利多卡因注射液200 mg+氟比洛芬酯注射液250 mg，均用0.9%生理鹽水配至100 mL，鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置相同，持續(xù)量：2 mL/h，追加量：2.8 mL/次，間隔時(shí)間：20 min。

1.3 觀察指標(biāo)①血流動(dòng)力學(xué)。采用病人監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：BeneVision N15）測(cè)定兩組氣管插管前后、手術(shù)切皮前后、手術(shù)中的心率、收縮壓、舒張壓。②視覺模擬量表（VAS）[6]疼痛評(píng)分。采用VAS 疼痛評(píng)分評(píng)估術(shù)后2、8、 24、 36 h 兩組患者疼痛情況，總分10 分，分?jǐn)?shù)越高則代表疼痛越強(qiáng)烈。③圍手術(shù)期不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)兩組患者麻醉后呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 28.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用S-W 檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)水平比較兩組患者切皮前后、氣管插管后、手術(shù)中組間心率、舒張壓、收縮壓經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)水平比較( ±s)

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)水平比較( ±s)

注：與氣管插管前比，*P＜0.05；與氣管插管后比，#P＜0.05；與切皮前比，△P＜0.05；與切皮后比，▲P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數(shù)心率( 次/min)氣管插管前氣管插管后切皮前切皮后手術(shù)中對(duì)照組3057.28±4.4565.20±4.43*58.54±4.56#66.63±4.61*△63.65±4.56*△▲觀察組3057.25±4.2666.63±4.42*58.64±4.52#67.54±4.38*△64.39±4.46*△▲t 值0.0271.2520.0850.7840.635 P 值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05組別例數(shù)收縮壓(mmHg)氣管插管前氣管插管后切皮前切皮后手術(shù)中對(duì)照組30101.12±5.59112.25±5.53*103.89±5.57#113.23±5.55*△118.57±5.41*#△▲觀察組30102.25±5.56114.25±5.53*103.56±5.57#114.63±5.56*△118.58±5.45*#△▲t 值0.7851.4010.2290.9760.007 P 值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05組別例數(shù)舒張壓(mmHg)氣管插管前氣管插管后切皮前切皮后手術(shù)中對(duì)照組3085.15±3.5294.52±3.51*90.54±3.38*#97.65±3.89*#△93.56±3.47*△▲觀察組3085.23±3.5494.25±3.55*91.24±3.42*#97.47±3.43*#△94.89±3.46*△▲t 值0.0880.2960.7970.1901.487 P 值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

2.2 兩組患者VAS 疼痛評(píng)分比較與麻醉后2 h 比，麻醉后8～36 h 兩組患者的VAS 疼痛評(píng)分均逐漸降低，觀察組麻醉后36 h VAS 疼痛評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組麻醉后8、24 h VAS 疼痛評(píng)分均更高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS 疼痛評(píng)分比較(分，±s)

表2 兩組患者VAS 疼痛評(píng)分比較(分，±s)

注：與麻醉后2 h 比，□P＜0.05；與麻醉后8 h 比，■P＜0.05；與麻醉后24 h 比，〇P＜0.05。VAS：視覺模擬量表。

組別例數(shù)2 h8 h24 h36 h對(duì)照組303.28±0.342.31±0.35□ 1.52±0.31□■1.02±0.15□■〇觀察組303.32±0.402.38±0.37□ 1.55±0.35□■1.22±0.20□■〇t 值0.4170.7530.3514.382 P 值>0.05>0.05>0.05＜0.05

2.3 兩組患者圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況比較觀察組患者圍手術(shù)期不良反應(yīng)總發(fā)生率比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

乳腺外科手術(shù)方式種類相對(duì)較多，例如乳腺腫塊切除術(shù)、乳腺區(qū)段切除術(shù)、乳腺的良性腫瘤切除術(shù)、乳癌保乳改良根治術(shù)等。依照患者對(duì)于乳腺外科手術(shù)治療成效的實(shí)際需要，可以將乳腺外科手術(shù)分為開放性手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，與開放性乳腺外科手術(shù)的治療效果相比，微創(chuàng)乳腺外科手術(shù)創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快[7-8]。阿片類藥物在臨床治療中應(yīng)用廣泛，在治療術(shù)后疼痛、慢性疼痛起到了重要的作用，但有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制、顱腦損傷等嚴(yán)重不良反應(yīng)[9]。阿片類鎮(zhèn)痛藥是通過結(jié)合阿片受體從而阻斷痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)，大量使用阿片類藥物會(huì)增加藥物耐受性，增加術(shù)后的疼痛，降低疼痛閾值增加術(shù)后藥物需求，術(shù)后使用阿片類藥物還易導(dǎo)致成癮性。

OFA 是多模式麻醉與疼痛管理方案，可以在獲得高質(zhì)量麻醉的同時(shí)不使用阿片類藥物[10]。OFA 減少了阿片類藥物的使用，避免阿片類藥物所造成的不良影響，減少患者圍術(shù)期不良反應(yīng)的發(fā)生。術(shù)中科學(xué)實(shí)施去阿片化麻醉策略，以求能夠更加直接高效地促進(jìn)患者康復(fù)。本研究中，兩組患者氣管插管前后與手術(shù)中和切皮前后組間經(jīng)比較心率、舒張壓、收縮壓指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示OFA 與常規(guī)阿片藥物麻醉可以獲得相同的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)水平，穩(wěn)定患者內(nèi)環(huán)境和呼吸、循環(huán)的功能正常，維持各器官、組織功能正常運(yùn)行。本研究中，與麻醉后2 h 比，麻醉后8～36 h兩組患者的VAS 評(píng)分均逐漸降低，觀察組麻醉后36 h VAS評(píng)分高于對(duì)照組；但觀察組麻醉后8、24 h VAS 評(píng)分與對(duì)照組無明顯差異，提示雖然患者后期存在一定的疼痛反應(yīng)，但早期OFA 的鎮(zhèn)痛效果與阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果無較大差異。OFA 中使用的右美托咪定是高選擇性α2受體激動(dòng)藥，會(huì)抑制神經(jīng)元放電，有抗焦慮、抗交感、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用，靜脈配合使用利多卡因時(shí)，可通過降低花生四烯酸甘油酯水平增加鎮(zhèn)痛效果[11]。本研究中，圍手術(shù)期觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示OFA 可減少阿片類藥物帶來的不良反應(yīng)情況，安全性更高。OFA 可以通過調(diào)節(jié)麻醉深度來控制手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化，從而減輕手術(shù)對(duì)患者身體的負(fù)擔(dān)，提高手術(shù)的安全性和患者的舒適度。

綜上，OFA 在乳腺外科手術(shù)應(yīng)用中，雖然使患者后期存在一定的疼痛反應(yīng)，但早期鎮(zhèn)痛效果與常規(guī)阿片類藥物麻醉鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，可有效維持患者圍術(shù)期間的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)可減少圍手術(shù)期不良反應(yīng)的發(fā)生。但此次研究選取樣本量較小，還需進(jìn)一步完善研究以明確該麻醉方案的有效性和安全性。