宋雪嚴(yán)

（淮安市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院內(nèi)科，江蘇 淮安 223200）

糖尿病是臨床常見的一種無法根治的慢性疾病，該疾病病程相對(duì)較長，若未能接受及時(shí)、有效的治療則可逐步發(fā)展為糖尿病腎病，糖尿病腎病患者可出現(xiàn)水腫、蛋白尿等臨床表現(xiàn)。有研究表明，維持性血液透析是腎臟替代治療的重要手段，通過將患者體內(nèi)多余的水分與毒素進(jìn)行清除，以改善患者臨床癥狀，控制患者病情進(jìn)展，延長生存周期，但血液凈化質(zhì)量無法得到保證，總體治療效果存在一定的局限性[1]?，F(xiàn)階段，序貫血液透析濾過是常用的血液凈化技術(shù)，可根據(jù)該濾過方式特有的透析濾過膜將患者血液內(nèi)的各類毒素充分濾出，進(jìn)而達(dá)到凈化血液的目的，但序貫血液透析濾過對(duì)患者體內(nèi)部分中大分子物質(zhì)的吸附能力相對(duì)較差，整體治療效果還有待于提高[2]。血液灌流是一類以對(duì)流、吸附為主要應(yīng)用原理的血液凈化技術(shù)，可將血液中的中大分子毒素吸附至灌流器，彌補(bǔ)了序貫血液透析濾過的不足，可與序貫血液透析濾過聯(lián)用治療腎臟病患者[3]。據(jù)此，此次研究旨在探討血液灌流序貫血液透析濾過對(duì)糖尿病腎病維持性血液透析患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取淮安市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院2020年3月至2023年5月診治的糖尿病腎病患者66 例，以隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，其中對(duì)照組（33 例）患者中男性17 例，女性16 例；年齡40～76 歲，平均（56.31±1.20）歲；糖尿病病程4～15年，平均（7.40±0.11）年；糖尿病腎病病程2～8年，平均（4.17±0.05）年。觀察組（33例）患者中男性18 例，女性15 例；年齡41～75 歲，平均（56.29±1.22）歲；糖尿病病程3～15年，平均（7.38±0.10）年；糖尿病腎病病程2～7年，平均（4.15±0.04）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《糖尿病腎病防治專家共識(shí)（2014年版）》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)；②接受維持性血液透析時(shí)間在6 個(gè)月及以上；③不存在心血管類疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝功能檢查結(jié)果異常；②入組前已接受免疫抑制劑治療；③意識(shí)狀態(tài)異常無法與之交流。本研究經(jīng)淮安市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法兩組維持性血液透析所采用的儀器為血液透析機(jī)（重慶山外山血液凈化技術(shù)股份有限公司，型號(hào)：SWS-4000），將血流量調(diào)節(jié)為230～260 mL/min，透析液流量500 mL/min，透析時(shí)間4 h，3 次/周，患者接受血液透析的同時(shí)仍需接受降糖治療。

對(duì)照組患者接受序貫血液透析濾過治療：采用一次性使用空心纖維高通量透析器（江蘇朗生生命科技有限公司，型號(hào)：LSHT120-A）進(jìn)行治療，50～60 mL 的超濾系數(shù)，1.5 m2的膜面積，在每2 周最后一次的血液透析治療時(shí)將血液透析調(diào)整為序貫血液透析濾過，時(shí)間4 h，隨之調(diào)整參數(shù)，血流量300 mL/min，透析流量800 mL/min，前稀釋法配置置換液，總置換量≤ 30 L。觀察組在對(duì)照組每2 周的最后一次序貫血液透析濾過治療的基礎(chǔ)上給予其1 次血液灌流，應(yīng)用一次性使用樹脂血液灌流器（健帆生物科技集團(tuán)股份有限公司，型號(hào)：HA130）進(jìn)行操作，首先采用低分子量肝素鈉注射液（昆明積大制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20053200，規(guī)格：0.3 mL ∶3200 IUaXa）抗凝，充分將灌流器、透析器進(jìn)行連接，保證連接有效，然后開始進(jìn)行灌流、透析操作，血液灌流時(shí)所需血流量標(biāo)準(zhǔn)為180～200 mL/min，灌流時(shí)間達(dá)到2 h 后斷開連接，進(jìn)行維持性血液透析，此時(shí)操作所需血流量為200～260 mL/min，時(shí)間同樣為2 h，4 周為1 療程，所有患者均治療2 個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。顯效：患者治療后相關(guān)癥狀均消失且肌酐清除率恢復(fù)至正常狀態(tài)，24 h 尿白蛋白的排泄率（UAER）降低程度>50%；有效：治療后相關(guān)癥狀、肌酐清除率已有所改善，UAER 降低程度≤ 50%；無效：均不符合上述標(biāo)準(zhǔn)[4]?？傆行?顯效率+有效率。②免疫功能。抽取兩組患者治療前后的靜脈血5 mL，取其中2 mL 采用流式細(xì)胞儀（桂林優(yōu)利特醫(yī)療電子有限公司，型號(hào)：BF-710 B3R1）檢測外周血CD4+、CD8+、補(bǔ)體C3、C4 水平，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。③腎功能。血樣采集方法同②，經(jīng)離心處理（10 min、 2500 r/min）取血清，患者治療前后血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、 β2-微球蛋白（β2-MG）水平應(yīng)用免疫比濁法檢測。④不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)兩組患者惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，且方差齊，以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，治療前后比較應(yīng)采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較與對(duì)照組72.73%的臨床總有效率相比，觀察組93.94%的臨床總有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者免疫功能比較相比治療前，兩組患者治療后外周血CD4+、CD4+/CD8+比值及補(bǔ)體C3、C4 水平均升高，觀察組更高；外周血CD8+水平降低，觀察組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者免疫功能比較( ±s)

表2 兩組患者免疫功能比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別例數(shù)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+C3(g/L)C4(g/L)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組3335.15±2.2137.16±3.27* 31.17±2.1529.32±2.07* 1.12±0.101.49±0.21* 0.70±0.101.03±0.04* 0.31±0.070.62±0.10*觀察組3335.17±2.2342.72±3.32* 31.19±2.1327.06±1.66* 1.14±0.121.97±0.26* 0.72±0.121.18±0.08* 0.29±0.090.81±0.11*t 值0.0376.8540.0384.8930.7368.2500.7369.6341.0087.342 P 值>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05

2.3 兩組患者腎功能指標(biāo)比較相比治療前，治療后兩組患者腎功能4 項(xiàng)指標(biāo)水平均降低，觀察組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者腎功能指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組患者腎功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。Scr：肌酐；BUN：尿素氮；UA：尿酸；β2-MG：β2-微球蛋白。

組別例數(shù)Scr(μmol/L)BUN(mmol/L)UA(μmol/L)β2-MG(mg/L)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組33621.17±10.41401.80±9.30*26.38±1.3714.02±0.87*443.28±8.10280.12±6.81*12.46±2.443.74±0.55*觀察組33621.20±10.43 337.53±8..41* 26.35±1.3511.15±0.66*445.30±8.12257.35±5.63*12.21±1.991.62±0.31*t 值0.01229.4450.09015.0981.01214.8040.45619.290 P 值>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較與對(duì)照組12.12%的不良反應(yīng)總發(fā)生率相比，觀察組6.06%的不良反應(yīng)總發(fā)生率低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

糖尿病腎病持續(xù)發(fā)展或可引發(fā)尿毒癥，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。維持性血液透析是腎臟替代治療的方法。序貫血液透析濾過則屬于常用的血液凈化模式，可將患者體內(nèi)毒素有效清除，并補(bǔ)充水分，調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡，但其效果仍存在一定的局限性[5]。

血液灌流通過其特定的吸附作用將血液內(nèi)各類毒素較大程度清除至體外，該血液凈化技術(shù)效果較佳[6]。相關(guān)研究顯示，糖尿病腎病患者機(jī)體內(nèi)存在T 淋巴細(xì)胞紊亂。CD4+是輔助T 淋巴細(xì)胞，可增強(qiáng)免疫反應(yīng)，而CD8+是抑制殺傷性T 淋巴細(xì)胞，具有免疫抑制作用，患者免疫功能發(fā)生紊亂，會(huì)導(dǎo)致CD4+降低，CD8+升高[7]；補(bǔ)體系統(tǒng)也是免疫監(jiān)視系統(tǒng)，患者免疫細(xì)胞受損，會(huì)激活該系統(tǒng)，產(chǎn)生一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致補(bǔ)體C3、C4 水平降低。糖尿病腎病患者應(yīng)用序貫血液透析濾過治療后體內(nèi)部分毒素的清除率較高，調(diào)節(jié)了機(jī)體的電解質(zhì)平衡狀態(tài)，發(fā)揮其血液凈化作用，但患者體內(nèi)大分子、中分子毒素應(yīng)用此類血液凈化技術(shù)的清除效果欠佳。而血液灌流則可通過體外循環(huán)清除血液中包括大分子、中分子毒素在內(nèi)的有害物質(zhì)，具備吸附速度快、容量大等優(yōu)勢，充分彌補(bǔ)了序貫血液透析濾過的不足，兩者相互協(xié)同進(jìn)一步調(diào)節(jié)患者的電解質(zhì)、酸堿平衡，增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力，改善免疫功能[8]。此次研究數(shù)據(jù)計(jì)算結(jié)果顯示，與對(duì)照組比，觀察組臨床總有效率、免疫功能指標(biāo)均更優(yōu)，提示糖尿病腎病維持性血液透析患者采用血液灌流結(jié)合序貫血液透析濾過治療，其療效顯著，可提高免疫力。

血清Scr、BUN、UA、β2-MG 均為臨床中常用的腎功能指標(biāo)，由于糖尿病腎病患者發(fā)病后腎功能多因炎癥損傷而出現(xiàn)不同程度的減退，導(dǎo)致血清Scr、BUN、UA、β2-MG水平異常降低[9]。血液灌流可通過清除患者血液內(nèi)有害物質(zhì)來逆轉(zhuǎn)機(jī)體循環(huán)障礙，可通過對(duì)其體內(nèi)脂溶性毒素、炎癥遞質(zhì)起到顯著的非特異性吸附作用，以此保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境處于穩(wěn)定狀態(tài)，同時(shí)對(duì)炎癥因子的異常聚集起顯著抑制作用，減輕炎癥反應(yīng)對(duì)患者腎功能造成的損害[10-11]。并且，血液灌流與序貫血液透析濾過聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)的目的，進(jìn)一步保證患者有害物質(zhì)的清除率，改善其腎功能，避免患者因透析引發(fā)不良反應(yīng)，安全性良好[12-13]。本研究中，與對(duì)照組比，觀察組上述的腎功能指標(biāo)降低，不良反應(yīng)總發(fā)生率也降低，但不良反應(yīng)組間比較，差異不明顯，提示血液灌流結(jié)合序貫血液透析濾過治療糖尿病腎病可改善腎功能，且安全性良好。

綜上，糖尿病腎病患者在接受序貫血液透析濾過結(jié)合血液灌流后自身免疫功能可得到明顯提高，且可減輕其腎功能損傷程度，聯(lián)合治療效果較為顯著，安全性良好。但本研究結(jié)果可受到樣本量少、選取單位單一等因素的影響，后續(xù)可擴(kuò)大樣本量、多中心選例進(jìn)行深入研究。