鄭力文 ，高韶英

（汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院介入科，廣東 汕頭 515154）

下肢深靜脈血栓為深靜脈系統(tǒng)血液凝滯后下肢血液無法回流至心臟所致的靜脈回流障礙性疾病，也是當(dāng)前臨床中最為常見的下肢靜脈疾病，該疾病會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛等情形，甚至并發(fā)肺栓塞而危及患者生命。既往臨床針對(duì)下肢深靜脈血栓的治療以外周抗凝和尿激酶溶栓治療為主，對(duì)于栓子較小的下肢深靜脈血栓患者普遍能夠取得較好的溶栓效果，但體積較大的栓子因尿激酶無法進(jìn)入血栓內(nèi)部而導(dǎo)致溶解效果欠佳，治療具有一定的局限性[1]。介入導(dǎo)管溶栓術(shù)的涌現(xiàn)給臨床提供了新的選擇，通過導(dǎo)管能夠?qū)⑺幬锼椭了ㄗ觾?nèi)部并使得血藥濃度處于較高水平，溶解效果持續(xù)而穩(wěn)定，在急性肺栓塞治療中取得了矚目的效果[2]，但在下肢深靜脈血栓治療中尚處于摸索階段。故本研究旨在探討介入導(dǎo)管溶栓術(shù)對(duì)下肢深靜脈血栓患者凝血功能、下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院2021年1月至2023年3月收治的80 例下肢深靜脈血栓患者的臨床資料，按照不同治療方案進(jìn)行分組，每組40 例。對(duì)照組患者中男性22 例，女性18 例；年齡23～68 歲，平均（46.54±7.89）歲；病程0.5～13.6 d，平均（8.98±1.72） d；下肢深靜脈血栓部位：左下肢29 例、右下肢11 例；致病原因：手術(shù)后所致22 例、長期臥床所致13 例、外傷所致5 例。觀察組患者中男性25 例，女性15 例；年齡22～66 歲，平均（46.70±7.96）歲；病程0.7～14 d，平均（9.12±1.89） d；下肢深靜脈血栓部位：左下肢27 例、右下肢13 例；致病原因：手術(shù)后所致25 例、長期臥床所致12 例、外傷所致3 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行組間對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識(shí)（第2 版）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程≤ 14 d；③對(duì)于本研究所用治療藥物或者是介入導(dǎo)管溶栓治療耐受性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有抗凝和/或尿激酶溶栓禁忌證；②未按照醫(yī)囑擅自使用影響療效評(píng)估的中藥方劑、中成藥制劑或者是中醫(yī)療法；③此前參與過抗凝和/或尿激酶溶栓治療的臨床研究；④已經(jīng)伴有出血、過敏反應(yīng)的下肢深靜脈血栓。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法對(duì)照組患者采取外周抗凝和尿激酶溶栓治療，將患者患肢墊高10 cm。注射用尿激酶（南京南大藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10920039，規(guī)格：20 萬U）30 萬U+0.9% 氯化鈉注射液50 mL 充分混勻后于其足背處靜脈滴注，2 次/d；皮下注射低分子量肝素鈉注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000097，規(guī)格：1 mL∶5000 IU）100 IU/kg 體質(zhì)量，2 次/d。注射用尿激酶、低分子量肝素鈉注射液連續(xù)使用7 d，當(dāng)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值連續(xù)2 d 均在2.0 以上時(shí)，停止皮下注射低分子量肝素鈉，并在治療第3～4 天叮囑患者口服華法林鈉片（芬蘭奧立安大藥廠，國藥準(zhǔn)字HJ20171095，規(guī)格：3 mg/片），前3 d 給藥劑量為3 mg/d，第4 天開始予以維持劑量治療，2.5～5 mg/d，期間密切監(jiān)測凝血功能，華法林需長期服用（一般維持用藥3～6 個(gè)月）。

觀察組患者采用外周抗凝和介入導(dǎo)管溶栓術(shù)治療，外周抗凝方案與對(duì)照組一致。彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（荷蘭皇家飛利浦公司，型號(hào)：EPIQ 7C）及DSA 機(jī)（荷蘭皇家飛利浦公司，型號(hào)：FD20）輔助下置入下腔靜脈濾器，彩超引導(dǎo)下局部麻醉下穿刺腘靜脈置管，5F 導(dǎo)管鞘，借助單彎導(dǎo)管的輔助將導(dǎo)絲順利置入下腔靜脈，再將4F 溶栓導(dǎo)管（美國麥瑞通醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：Unifuse）交換至患者的患側(cè)髂總靜脈。穿刺置管完畢后與導(dǎo)管相連接，勻速泵入注射用尿激酶，24 h 的用藥量控制在60～80 萬U，每天測定凝血功能、血常規(guī)，如果纖維蛋白原低于1 g/L 時(shí)立即停用該藥物。每48 h 進(jìn)行1 次深靜脈造影，當(dāng)血栓全部溶解或者是大部分溶解，靜脈管徑疏通75%以上時(shí)導(dǎo)管拔除，治療7 d 后拔除導(dǎo)管鞘管。

兩組患者均定期隨訪觀察5 個(gè)月，治療期間均接受方案一致的物理治療，在患者病情穩(wěn)定后穿戴醫(yī)用彈力襪（浙江拓臻醫(yī)療科技有限公司，浙械標(biāo)準(zhǔn)20152090189，型號(hào)：中筒型），每天起床后平臥位下穿戴，穿戴6～8 h，首先將襪套將腳包住，一手伸進(jìn)襪筒捏住襪頭內(nèi)側(cè)后方將其翻折至襪跟，將腳伸至襪筒內(nèi)，再用四指將壓力襪腿部循序回翻向上拉，穿好后稍微拉平襪身與腿部貼合?；颊呒凹覍倜刻煊^察雙下肢皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等，如有明顯不適、疼痛及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。

1.3 觀察指標(biāo)①凝血功能指標(biāo)。分別于治療前、治療7 d后采集患者靜脈血3 mL，抗凝處理，以轉(zhuǎn)速3000 r/min，時(shí)間10 min，取血漿，采用全自動(dòng)凝血分析儀（深圳市帝邁生物技術(shù)有限公司，型號(hào)：ca520）測定D-二聚體、纖維蛋白原、血小板活化因子水平。②下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。于治療前、治療7 d 后采用彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)測定兩組患者下肢靜脈平均血流速度、最大血流速度、每分鐘血流量。③并發(fā)癥。治療5 個(gè)月后統(tǒng)計(jì)患者肺栓塞、血栓形成后綜合征、股青腫/股白腫發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較與治療前比，治療7 d后兩組患者D-二聚體、纖維蛋白原、血小板活化因子水平均下降，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別例數(shù)D-二聚體(μg/L)纖維蛋白原(g/L)血小板活化因子(μg/L)治療前治療7 d 后治療前治療7 d 后治療前治療7 d 后對(duì)照組40754.10±72.31359.82±53.27*4.75±0.402.85±0.22*159.70±13.45111.57±10.51*觀察組40753.64±70.47320.17±48.64*4.78±0.432.17±0.13*159.43±13.2899.69±8.57*t 值0.0293.4760.32316.8300.0905.541 P 值>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05

2.2 兩組患者下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較與治療前比，治療7 d 后兩組患者下肢靜脈平均血流速度、最大血流速度均加快，觀察組快于對(duì)照組；每分鐘血流量均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別例數(shù)平均血流速度(cm/s)最大血流速度(cm/s)每分鐘血流量(mL/min)治療前治療7 d 后治療前治療7 d 后治療前治療7 d 后對(duì)照組4016.00±1.2521.23±1.67*18.65±1.0228.80±4.35*46.64±5.1288.74±8.58*觀察組4015.98±1.2325.34±1.89*18.62±1.0032.74±6.48*46.88±5.3093.45±9.89*t 值0.07210.3060.1333.1930.2062.275 P 值>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較治療5 個(gè)月后觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

下肢深靜脈血栓起病后患者普遍伴有較為嚴(yán)重的下肢腫脹、疼痛感等，隨著病程時(shí)間的延長，誘發(fā)致命性肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)隨之提高，若渡過急性期后進(jìn)入慢性期則將會(huì)引起深靜脈瓣膜功能不全，導(dǎo)致患者出現(xiàn)難以愈合的潰瘍[4]。關(guān)于下肢深靜脈血栓的治療有保守治療與手術(shù)治療兩種，當(dāng)前國際上公認(rèn)的最有效的急性期保守治療方法為藥物治療，能夠促使血栓內(nèi)部的纖維蛋白出現(xiàn)裂解，實(shí)現(xiàn)溶解血栓的目的，但外周抗凝和尿激酶溶栓治療時(shí)無法將藥物有效成分輸送至栓子內(nèi)部，包裹在栓子表面時(shí)需要較長的時(shí)間才能夠徹底溶解，因此對(duì)于栓子較小的患者藥物溶栓治療可以取得較好的療效，而栓子較大時(shí)溶栓效果隨之下降，如果加大抗凝和溶栓藥物用量又會(huì)對(duì)凝血 - 纖溶系統(tǒng)帶來不良影響，加大機(jī)體出血風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。

介入治療術(shù)具有療效確切、安全性高的優(yōu)勢，近年來獲得臨床的高度重視，并將其運(yùn)用于下肢深靜脈血栓治療中。介入導(dǎo)管溶栓治療將導(dǎo)管植入栓子內(nèi)部，再通過導(dǎo)管持續(xù)泵入溶栓藥物，使藥物有效成分與栓子充分接觸，由內(nèi)至外地溶解栓子，顯著提高了溶栓效果[7]。下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)是反映人體下肢靜脈血回流的重要參數(shù)指標(biāo)，凝血指標(biāo)是衡量患者血液高凝狀態(tài)的指標(biāo)，當(dāng)下肢深靜脈血栓患者病情發(fā)作時(shí)，預(yù)示著血液黏稠度升高、血栓的形成，患者血液處于高凝狀態(tài)，凝血功能指標(biāo)水平升高，而血液處于高凝狀態(tài)血流流動(dòng)速度也會(huì)降低，造成下肢靜脈中血流動(dòng)力學(xué)水平降低，患者病情加重[8]。介入導(dǎo)管溶栓術(shù)能夠?qū)⑷芩ㄋ幬镏苯虞斔椭了ㄗ觾?nèi)部并激活纖溶酶原，使之轉(zhuǎn)化為具有溶栓活性的纖溶酶，溶解纖維蛋白，由內(nèi)向外地溶解血栓，恢復(fù)并提高下肢靜脈血回流量和回流速度，改善凝血功能[9]。另外，由于介入導(dǎo)管溶栓術(shù)的血藥濃度始終維持在較高的水平，即便是體積較大的栓子亦可以在較短的時(shí)間內(nèi)溶解，恢復(fù)深靜脈系統(tǒng)的血流，實(shí)現(xiàn)徹底治愈下肢深靜脈血栓的目的[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者D-二聚體、纖維蛋白原、血小板活化因子水平低于對(duì)照組，下肢靜脈平均血流速度、最大血流速度快于對(duì)照組，每分鐘血流量高于對(duì)照組，提示介入導(dǎo)管溶栓術(shù)治療下肢深靜脈血栓，可改善凝血功能，促進(jìn)患者下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)。

并發(fā)癥是下肢深靜脈血栓患者治療期間需要重點(diǎn)關(guān)注的問題，如果并發(fā)癥發(fā)生率越高意味著治療方案的安全性越差，越需要考慮患者的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。本研究中，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率僅為7.50%，低于對(duì)照組的25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明介入導(dǎo)管溶栓術(shù)治療下肢深靜脈血栓，可降低并發(fā)癥總發(fā)生率，安全性高。分析其原因可能與介入導(dǎo)管溶栓所具有以下優(yōu)勢有關(guān) ：一是有效性，介入導(dǎo)管溶栓顯著提高了溶栓藥物的作用效率，從而減少抗凝劑與溶栓劑的給藥劑量，降低出血并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) ；二是時(shí)效性，下肢深靜脈血栓多疾病起病，越早疏通深靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)越有助于縮短病程、避免或者是減少靜脈瓣膜黏連與瓣膜功能不全的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，阻斷疾病進(jìn)展至慢性期以及后遺癥期；三是綜合性，介入治療方案多樣，既可以實(shí)施介入性血栓清除術(shù)，又可以聯(lián)合使用經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù)、支架植入術(shù)，充分滿足不同患者的治療需求[11]。

綜上，介入導(dǎo)管溶栓術(shù)治療下肢深靜脈血栓效果確切，能夠顯著改善凝血功能，促進(jìn)下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)，且可降低并發(fā)癥總發(fā)生率，安全性較高，可作為優(yōu)選治療方法推廣使用。