李建偉，劉飛奇，鄧寧，魏周陽(yáng)，李佳容

1. 湖南省湘潭市中心醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，湖南湘潭 411100；2. 湖南省湘潭市中心醫(yī)院科教科，湖南湘潭 411100；3.湖南省湘潭市中心醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理部，湖南湘潭 411100

全科醫(yī)生是保障居民健康的“守門(mén)人”，其數(shù)量和質(zhì)量直接決定著我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效果。全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)是全科醫(yī)生培養(yǎng)的重要途徑[1]。成熟、高效的培訓(xùn)模式對(duì)全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的實(shí)施起到積極推動(dòng)作用。目前已經(jīng)有多種成熟的教學(xué)方法在全科住培教育中取得了滿意的效果，如：以問(wèn)題為導(dǎo)向教學(xué)法（problem based learning, PBL）、以案例為基礎(chǔ)教學(xué)法（case based learning, CBL），督導(dǎo)式全科門(mén)診教學(xué)方法等[2-5]。但目前在全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)中教學(xué)方法較少[6]。本研究隨機(jī)選取2021 年10 月—2022 年10 月期間湖南省湘潭市中心醫(yī)院轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的醫(yī)生53 名為研究對(duì)象，使用PBL+CBL 全科病房教學(xué)法聯(lián)合督導(dǎo)式門(mén)診教學(xué)法對(duì)全科轉(zhuǎn)崗醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)教學(xué)，以了解其崗位勝任能力改善情況。旨在進(jìn)一步優(yōu)化全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)方案，培養(yǎng)更多優(yōu)秀的全科醫(yī)生?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取在本院全科醫(yī)學(xué)科進(jìn)行轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的醫(yī)生53 名為研究對(duì)象，按照簡(jiǎn)單隨機(jī)化方法分為研究組（27 名）實(shí)施PBL+CBL 病房教學(xué)聯(lián)合督導(dǎo)式門(mén)診教學(xué)，對(duì)照組（26 名）采取常規(guī)教學(xué)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組醫(yī)生的一般資料比較

1.2 方法

研究組病房教學(xué)實(shí)施以及門(mén)診教學(xué)方案：教學(xué)查房與門(mén)診教學(xué)均由全科專(zhuān)業(yè)、取得國(guó)家級(jí)或省級(jí)全科師資帶教資質(zhì)的副主任或主任醫(yī)師主持。1次/周，共10 次。

（1）病房教學(xué)采取PBL+CBL 病房教學(xué)模式。①教師準(zhǔn)備：帶教教師根據(jù)《全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大綱（2019 年修訂版）》[6]內(nèi)容選擇典型病例。帶教老師精心準(zhǔn)備資料，并針對(duì)性地設(shè)置體現(xiàn)全科思維的問(wèn)題。②轉(zhuǎn)崗醫(yī)生準(zhǔn)備：實(shí)施PBL，提前2 d 告知查房病例，轉(zhuǎn)崗醫(yī)生自行查看病歷，詢(xún)問(wèn)病史，查閱文獻(xiàn)、搜集整理資料，提出問(wèn)題。③病房教學(xué)：獲得患者知情同意，轉(zhuǎn)崗醫(yī)生匯報(bào)病史，帶教老師補(bǔ)充相關(guān)；轉(zhuǎn)崗醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)及重點(diǎn)查體，指導(dǎo)老師及時(shí)糾正錯(cuò)誤、并示范。與患者溝通體現(xiàn)人文關(guān)懷，并與患者共同商議診療策略。④示教室分析討論：實(shí)施CBL，轉(zhuǎn)崗醫(yī)生總結(jié)案例病歷的特點(diǎn)、提出診斷及依據(jù)、鑒別診斷及治療方案；帶教老師按以轉(zhuǎn)崗醫(yī)生為重點(diǎn)、以問(wèn)題為導(dǎo)向、按已設(shè)計(jì)好問(wèn)題進(jìn)行層層遞進(jìn)式提問(wèn)，充分調(diào)動(dòng)轉(zhuǎn)崗醫(yī)生積極發(fā)言、參與討論。⑤總結(jié)：帶教老師歸納本次教學(xué)內(nèi)容及收獲，點(diǎn)評(píng)學(xué)生的發(fā)言，指出問(wèn)題及改進(jìn)方法，布置作業(yè)，并書(shū)寫(xiě)查房心得。

（2）門(mén)診教學(xué)實(shí)施方案：接診患者主要以癥狀學(xué)為主要表現(xiàn)者（排除危急重癥患者），患者需要知情告知，征得同意，簽署知情同意書(shū)。①轉(zhuǎn)崗醫(yī)生在全科診室單獨(dú)接診患者；詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查，了解患者生活方式、家庭因素、心理狀態(tài)等。帶教老師及其他轉(zhuǎn)崗醫(yī)生在評(píng)估診室通過(guò)同步視頻觀察。②轉(zhuǎn)崗醫(yī)生匯報(bào)及分析。患者在診室等候，接診轉(zhuǎn)崗醫(yī)師在評(píng)估診室匯報(bào)病史、體格檢查及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，給出診斷及處理意見(jiàn)。帶教老師分析、點(diǎn)評(píng)。③共同接診。帶教醫(yī)師與所有轉(zhuǎn)崗醫(yī)生在全科診室與患者進(jìn)行病史核實(shí)、補(bǔ)充問(wèn)診和示范性查體，做出診斷和進(jìn)一步處理方案，解答患者問(wèn)題并進(jìn)行針對(duì)性健康教育，預(yù)約隨訪時(shí)間。指導(dǎo)轉(zhuǎn)崗醫(yī)師書(shū)寫(xiě)SOAP 病歷，并審核醫(yī)療文書(shū)、處方。簽字后送患者離開(kāi)診室。④督導(dǎo)式反饋：督導(dǎo)式轉(zhuǎn)崗醫(yī)生先自行反饋在接診過(guò)程中的困難、心得等，轉(zhuǎn)崗醫(yī)生相互評(píng)價(jià)；教師針對(duì)反饋結(jié)果給予贊美-指正-鼓勵(lì)的“三明治”式反饋，尤其反饋醫(yī)患溝通、診療思維過(guò)程。

對(duì)照組采用常規(guī)主導(dǎo)式教學(xué)[7]進(jìn)行講授，帶教老師進(jìn)行講解，學(xué)生被動(dòng)接受。病房教學(xué)：教師按照教學(xué)大綱，對(duì)理論知識(shí)進(jìn)行陳述式講解，以教師講授為主。門(mén)診教學(xué)：教學(xué)采用傳統(tǒng)門(mén)診教學(xué)方式，帶領(lǐng)學(xué)生觀摩門(mén)診進(jìn)行教學(xué)。

1.3 觀察指標(biāo)

教學(xué)后，兩組學(xué)生均使用理論考試、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（Objective Structured Clinical Examination, OSCE）方式進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)估，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核內(nèi)容包括體格檢查、基本技能操作、專(zhuān)科技能操作、臨床思維與決策，每項(xiàng)100 分，超75 分為及格。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

培訓(xùn)前，兩組理論考試成績(jī)、體格檢查站成績(jī)、基本技能操作成績(jī)、專(zhuān)科技能操作成績(jī)、臨床思維決策成績(jī)與總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；培訓(xùn)后，研究組的各項(xiàng)考試成績(jī)均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生干預(yù)前后各項(xiàng)成績(jī)比較［（±s），分］

表2 兩組學(xué)生干預(yù)前后各項(xiàng)成績(jī)比較［（±s），分］

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續(xù)表2

表2 兩組學(xué)生干預(yù)前后各項(xiàng)成績(jī)比較［（±s），分］

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3 討論

全科醫(yī)生是我國(guó)進(jìn)行三級(jí)分診、急慢分治的橋頭堡。全科醫(yī)生培養(yǎng)、全科醫(yī)學(xué)教育成為我國(guó)強(qiáng)化基層衛(wèi)生服務(wù)、建立分級(jí)診療制度的關(guān)鍵舉措。2010 年，國(guó)家6 部委啟動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作。2019 年2 月國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳再次印發(fā)了《全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大綱（2019 年修訂版）》[6-7]。由此可見(jiàn)，全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)在當(dāng)前乃至未來(lái)一段時(shí)間都是培養(yǎng)全科醫(yī)生的重要途徑。

PBL 教學(xué)是以問(wèn)題為基礎(chǔ)，通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題引導(dǎo)學(xué)員積極尋找相關(guān)的知識(shí)和信息，是國(guó)際醫(yī)學(xué)推崇的臨床教學(xué)法。CBL 教學(xué)為以案例為基礎(chǔ)，將真實(shí)的典型事件引入到教學(xué)中，并運(yùn)用專(zhuān)業(yè)的知識(shí)和理論進(jìn)行分析和探討。督導(dǎo)式門(mén)診教學(xué)是學(xué)生相對(duì)獨(dú)立完成接診全過(guò)程，向帶教老師匯報(bào)病例，由老師和學(xué)生最終確定診療計(jì)劃。目前這些成熟的教學(xué)方法在住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)中取得了滿意的效果。但全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的教學(xué)方法比較少。將PBL+CBL 病房教學(xué)聯(lián)合督導(dǎo)式門(mén)診教學(xué)運(yùn)用在全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)卻鮮有報(bào)道。

OSCE 是通過(guò)模擬臨床場(chǎng)景來(lái)測(cè)試醫(yī)學(xué)生的臨床能力及醫(yī)學(xué)生的勝任力，也是一種知識(shí)、技能和態(tài)度并重的臨床能力評(píng)估方法[8-9]。OSCE 考核模式在評(píng)價(jià)全科規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師臨床能力方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用[8-10]。本研究采取了理論考試、體格檢查、基本技能操作、專(zhuān)科技能操作（門(mén)診病史采集、醫(yī)患溝通）、臨床思維與決策（病歷分析）等進(jìn)行培訓(xùn)及考核，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)前兩組的理論考試及臨床思維與決策成績(jī)較其他項(xiàng)評(píng)分低，這可能與受訓(xùn)人員長(zhǎng)期從事臨床工作、疏忽理論學(xué)習(xí)以及沒(méi)有進(jìn)行系統(tǒng)的全科思維培訓(xùn)有關(guān)。體格檢查、基本技能、專(zhuān)科技能操作的成績(jī)水平相對(duì)較高，這與平時(shí)臨床實(shí)踐工作、長(zhǎng)期“動(dòng)手”有關(guān)。培訓(xùn)后，研究組經(jīng)各項(xiàng)成績(jī)均高于對(duì)照組（P＜0.05），尤其是基本技能操作、專(zhuān)科技能操作、臨床思維與決策，提示此培訓(xùn)模式對(duì)受培者的病史采集、醫(yī)患溝通、病歷分析能力提高更明顯。這提示此教學(xué)模式是更符合全科教學(xué)理念、更適用于全科轉(zhuǎn)崗醫(yī)師培訓(xùn)[11-13]。

綜上所述，PBL+CBL 病房教學(xué)聯(lián)合督導(dǎo)式門(mén)診教學(xué)的教學(xué)模式可顯著提升全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)醫(yī)生的崗位勝任能力，具有可行性，值得推廣。