李寧，趙苗苗，蔡巧玲

上海健康醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，上海 201318

我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生的綜合能力 和服務(wù)質(zhì)量直接決定了基層醫(yī)療衛(wèi)生的水平。目前,我國全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展階段多由工作所在醫(yī)療機構(gòu)進行能力考核評定和繼續(xù)教育培訓(xùn)，這種模式難以保證考核評定的客觀性及系統(tǒng)性，并進一步影響全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的合理安排。因此建立一套系統(tǒng)的、同質(zhì)化的全科醫(yī)生能力分級評定標(biāo)準(zhǔn)和能力測定辦法，客觀評價全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)能力，推進全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的有效開展，提升全科醫(yī)生的綜合素質(zhì)迫在眉睫。為持續(xù)保障全科醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量，一些國家建立了較為完善的全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力評定、全科服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管、全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育、全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格再認證相關(guān)制度，這些制度系統(tǒng)客觀、指標(biāo)合理，具有重要借鑒意義。我國專家學(xué)者也在這一領(lǐng)域深入研究探索符合我國國情的全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力評定體系。

1 文獻研究方法

本文以“全科醫(yī)生”“初級保健醫(yī)生”“家庭醫(yī)生”“執(zhí)業(yè)能力”“質(zhì)量監(jiān)管評價體系”“繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育”“general practitioner”“family doctor”“primary care physician”“competency”“appraisal”“revalidation”“continuing medical education”等為關(guān)鍵詞，檢索中國知網(wǎng)、PubMed、英國國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（National Health Service, NHS）、英國皇家全科醫(yī)生學(xué)會（Royal College of General Practitioners, RCGP）、美國家庭醫(yī)生學(xué)會（American Academy of Family Physician, AAFP）、美國家庭醫(yī)學(xué)委員會（American Board of Family Medicine, ABFM）、澳大利亞皇家全科醫(yī)生學(xué)會（The Royal Australian College of General Practitioners, RACGP）等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫及國外全科醫(yī)學(xué)官方機構(gòu)網(wǎng)站，收集相關(guān)文獻以了解國內(nèi)外全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力、服務(wù)質(zhì)量、繼續(xù)教育、資格再認證考核評價體系、標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo)。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入外文7 篇、中文17 篇。

2 國外全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力評定標(biāo)準(zhǔn)及體系

2.1 英國

2.1.1 質(zhì)量保障體系 2004 年，英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service, NHS）在全科醫(yī)療服務(wù)合同中引入《質(zhì)量和結(jié)果框架》（quality and outcomes framework, QOF），這是一項質(zhì)量監(jiān)管的自愿計劃[1]。QOF 由NHS、英國國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)改進部（NHS Improvement）以及英國醫(yī)學(xué)會（British Medical Association’s, BMA）全科醫(yī)生委員會（General Practitioners Committee, GPC）協(xié)商達成。QOF 根據(jù)實施效果和現(xiàn)實需要不斷調(diào)整，指標(biāo)和分數(shù)也隨之變動。2020/21 最新版QOF 總分仍為567 分，對全科醫(yī)生的考核覆蓋臨床標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量提升、公共衛(wèi)生、公共衛(wèi)生額外服務(wù)四方面。初級衛(wèi)生保健信托機構(gòu)（Primary Care Trusts, PCTs）負責(zé)每年對參與QOF 項目的全科診所和全科醫(yī)生進行服務(wù)質(zhì)量考核和績效評估，并根據(jù)績效考核結(jié)果對其進行經(jīng)濟激勵[2]。

2.1.2 評估與執(zhí)業(yè)資格再認證 英國皇家全科醫(yī)生學(xué)會（Royal College of General Practitioners, RCGP）每年會從知識、技能和表現(xiàn)，風(fēng)險和質(zhì)量，交流、團隊協(xié)作，保持信任4 個方面對全科醫(yī)生進行評估?；谀甓仍u估，每5 年對全科醫(yī)生進行一次執(zhí)業(yè)資格再認證，再認證制度于2009 年開始實施，RCGP 負責(zé)標(biāo)準(zhǔn)制定與質(zhì)量保障，英國醫(yī)學(xué)總會（General Medical Council, GMC）負責(zé)具體實施，涵蓋持續(xù)職業(yè)發(fā)展（continuing professional development, CPD）、質(zhì)量提升活動、不良事件報告、患者反饋、同事反饋、表揚和投訴5 項考核評估內(nèi)容[3]。

2.2 美國

2.2.1 質(zhì)量評估原則 2018 年，美國家庭醫(yī)生學(xué)會（American Academy of Family Physicians, AAFP）發(fā)布了綱領(lǐng)性的《基層保健質(zhì)量評估策略的愿景和原則》（Vision and Principles of a Quality Measurement Strategy for Primary Care）[4]，包括6 條核心原則：第一條原則AAFP 對全科醫(yī)生質(zhì)量衡量標(biāo)準(zhǔn)和績效衡量標(biāo)準(zhǔn)進行了區(qū)分，這就是《原則》與英國QOF 最大不同與進步。第二、三、四條原則分別涉及質(zhì)量衡量標(biāo)準(zhǔn)和績效衡量標(biāo)準(zhǔn)；第五條原則列出了首次接觸、全面性、協(xié)調(diào)性、患者和照顧者的參與、連續(xù)性、護理管理這6 項衡量初級保健的指標(biāo)；第六條原則提出了信息技術(shù)的支持作用[5]。

2.2.2 繼續(xù)教育與執(zhí)業(yè)資格再認證 美國同樣實施全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格再認證制度[6]，美國家庭醫(yī)學(xué)委員會（American Board of Family Medicine, ABFM）規(guī)定每3 年為一個階段，3 年中知識自我評估和行為能力改進活動分數(shù)不得少于50 分，繼續(xù)教育學(xué)分不得少于150 分，全科醫(yī)生科可通過學(xué)術(shù)會議、多媒體函授課程、大學(xué)教育項目等形式獲得繼續(xù)教育學(xué)分。全科醫(yī)生還必須每10 年參加1 次執(zhí)業(yè)資格再認證考試，可以選擇參加為期1 d 的考試，或參加替代性的全科醫(yī)學(xué)認證縱向評估方法，以證明認知的專業(yè)性[7]。

2.3 澳大利亞

2.3.1 全科醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 1996 年，RACGP 開始實施《全科醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》（Standards for General Practices），以促進全科醫(yī)生能力的不斷提高與全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進。2017 年第5 版《全科醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》發(fā)布，吸納全科醫(yī)生、診所經(jīng)理、護士、消費者、技術(shù)專家以及其他利益相關(guān)者意見，該標(biāo)準(zhǔn)縮減為核心模塊、質(zhì)量改進模塊、全科實踐模塊三大模塊，分別下設(shè)8、3、6 個標(biāo)準(zhǔn)[8]。

2.3.2 繼續(xù)教育與執(zhí)業(yè)資格再認證 RACGP 要求所有全科醫(yī)生通過參加“持續(xù)職業(yè)發(fā)展項目”（continuing professional development for GPs, CPD）來維持核心能力，每年全科醫(yī)生需要參加共計50 h 的持續(xù)職業(yè)發(fā)展活動，其中包括12.5 h 的教學(xué)活動、25 h 的評審工作，12.5 h 的任意活動類型?；顒臃秶ňW(wǎng)絡(luò)研討會、同行學(xué)習(xí)、線下活動和會議等[9]。作為考核的方式，全科醫(yī)師每3 年必須參加1 次執(zhí)業(yè)全科醫(yī)師繼續(xù)教育考核與評估，合格后才有資格繼續(xù)行醫(yī)[10]。

3 國內(nèi)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力評定體系研究現(xiàn)狀

近年來，我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不斷深入開展，全科醫(yī)生將全面負責(zé)與之簽約的社區(qū)居民的個人健康問題。讓居民對自己的簽約醫(yī)生的全科服務(wù)能力與質(zhì)量有較為直觀的了解，是進一步推動家庭醫(yī)生居民簽約制的關(guān)鍵，但目前我國全科服務(wù)能力評定體系并不完善、機制尚不健全，亟需建立一套全科醫(yī)生能力分級評定標(biāo)準(zhǔn)和能力測定辦法。

我國專家學(xué)者在這一領(lǐng)域不斷深耕，探索建立符合我國國情的全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力評定體系[11-24]。研究方法方面，研究者多采用文獻回顧法、德爾菲法、問卷調(diào)查法。在確定指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)時，有研究者采用乘積法這類主觀方法，更多研究者采用層次分析法以增強指標(biāo)權(quán)重系數(shù)評定的客觀性。指標(biāo)維度方面，所有研究均包括基本的臨床診療能力，大多數(shù)研究也涵蓋人文素養(yǎng)這一指標(biāo)，可見全科醫(yī)師除需掌握基本診療技能外，良好的溝通和表達能力必備素養(yǎng)之一。見表1。結(jié)合近年疫情防控，基層社區(qū)全科醫(yī)生表現(xiàn)出的公共衛(wèi)生事件防控能力薄弱，表明公共衛(wèi)生服務(wù)能力也是需要亟待加強的重要能力之一。一些專家學(xué)者研究探索將能力評定與薪酬激勵相結(jié)合的機制，以保證基層醫(yī)療隊伍的穩(wěn)定，促進全科醫(yī)生實施醫(yī)療服務(wù)的積極性。

表1 國內(nèi)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力評定體系及指標(biāo)研究現(xiàn)狀

4 總結(jié)與展望

4.1 建立“考核評定-繼續(xù)教育-再考核評定”閉環(huán)模式

應(yīng)在充分考慮我國全科醫(yī)生培養(yǎng)模式、人員構(gòu)成等方面特點的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)外研究指標(biāo)體系，篩選關(guān)鍵性指標(biāo)，確立一套系統(tǒng)的、同質(zhì)化的全科醫(yī)生能力分級評定標(biāo)準(zhǔn)和能力測定辦法，客觀評價全科醫(yī)生的職業(yè)能力水平。從現(xiàn)實角度來說，評定結(jié)果提交基層衛(wèi)生管理部門和醫(yī)療機構(gòu)，可作為推優(yōu)評選和晉升考核的參考或補充。從長遠角度來說，提升全科醫(yī)生的服務(wù)能力和質(zhì)量，最終助力提高分級診療水平。

執(zhí)業(yè)能力評定結(jié)果為全科醫(yī)生繼續(xù)教育提供系統(tǒng)方法和路徑，解決培訓(xùn)混亂零散的問題?？陀^評價出全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)能力弱項和短板，針對性地制定繼續(xù)教育課程與安排繼續(xù)教育活動，并參考英、美、澳經(jīng)驗，定期對繼續(xù)教育活動進行考核評估，建立“考核評定-繼續(xù)教育-再考核評定”閉環(huán)模式。促進全科醫(yī)生終身學(xué)習(xí)機制的建立，保障全科醫(yī)學(xué)人才資源可持續(xù)發(fā)展。

4.2 發(fā)揮學(xué)術(shù)機構(gòu)或行業(yè)協(xié)會作用

目前由學(xué)術(shù)機構(gòu)或行業(yè)協(xié)會承擔(dān)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力評定、全科服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管、全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育、全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格再認證工作是英、美、澳等國家的普遍做法。國家行政部門起著宏觀管理作用，負責(zé)統(tǒng)籌監(jiān)督，學(xué)術(shù)機構(gòu)或行業(yè)協(xié)會組織起著主導(dǎo)作用，通過總體規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)制定、考核認證、研究咨詢等方式，進行組織管理和專業(yè)指導(dǎo)。無論是英國的RCGP、GPC、GMC，美國的AAFP、ABFM，還是澳大利亞的RACGP，每個國家均有多個學(xué)術(shù)機構(gòu)或行業(yè)協(xié)會在專業(yè)分工的基礎(chǔ)上進行協(xié)作。

我國的全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力評定體系一經(jīng)確立，也可采用該模式，在國家政府部門的宏觀調(diào)控下，交由學(xué)術(shù)機構(gòu)和行業(yè)組織擔(dān)任評定機構(gòu)，評定機構(gòu)整合高等醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)療機構(gòu)的全科醫(yī)學(xué)專家資源、確定分級評定內(nèi)容、發(fā)布標(biāo)準(zhǔn)、遴選評估基地、指導(dǎo)實施考核評定過程、對全科醫(yī)生進行認定授證。