李君

棗莊市婦幼保健院質(zhì)量管理科，山東棗莊 277000

低年資護(hù)士是臨床一線護(hù)理工作的主要執(zhí)行者，要想有效提高護(hù)理質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生，管理者必須對(duì)其加強(qiáng)管理。傳統(tǒng)模型PDCA 循環(huán)管理效果良好，能顯著提高低年資護(hù)士的理論水平、實(shí)踐技能和應(yīng)急能力，可優(yōu)化護(hù)理流程，但經(jīng)過長(zhǎng)期實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)其對(duì)護(hù)理不良事件的發(fā)生控制不良，還易增加護(hù)士焦慮感[1-2]。故在PDCA 基礎(chǔ)上擬應(yīng)用一種新型的質(zhì)量管理工具。FOCUS—PDCA 程序是傳統(tǒng)的PDCA 循環(huán)的進(jìn)一步延伸，優(yōu)勢(shì)在于可更加細(xì)節(jié)化地了解和分析程序中每個(gè)環(huán)節(jié)，讓轉(zhuǎn)運(yùn)程序更規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)從而規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)改進(jìn)質(zhì)量，屬于新型高效的管理方式，目前已應(yīng)用于多項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理中[3]。選擇2021 年1—12 月棗莊市婦幼保健院120 名低年資護(hù)士為研究對(duì)象，采用FOCUS-PDCA 程序流程和方法，將程序的9 個(gè)步驟貫穿于護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)管理的全過程，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院臨床低年資護(hù)士120 名為研究對(duì)象，將2021 年1—6 月的60 名護(hù)士設(shè)為對(duì)照組，2021 年7—12 月的60 名護(hù)士設(shè)為觀察組。對(duì)照組中女58名，男2 名；年齡21~27 歲，平均（25.8±2.2）歲；工作年限1~5 年,平均（2.5±1.6）年；文化程度：本科48名，?？?2 名。觀察組中女59 名，男1 名；年齡21~27 歲，平均（25.1±2.4）歲；工作年限1~5 年，平均（2.6±1.4）年；文化程度：本科47 名、?？?3 名。兩組護(hù)士一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。實(shí)施后各調(diào)查68 名相關(guān)臨床醫(yī)生，被調(diào)查68 名醫(yī)生中主任醫(yī)師13 名，副主任醫(yī)師17 名，主治醫(yī)師20 名，醫(yī)師18 名。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書，本院注冊(cè)護(hù)士；②工作年限≤5 年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①護(hù)理人員中途請(qǐng)假、外出進(jìn)修或辭職等未能配合完成本研究者[4]；②醫(yī)務(wù)人員溝通異常、中途退出、精神障礙者等。

1.3 方法

對(duì)照組采用常規(guī)方法管理，遵守醫(yī)院和科室各項(xiàng)工作制度和操作流程；入科前參加護(hù)理部組織的新員工崗前培訓(xùn)；入職后參加護(hù)理部組織全員培訓(xùn)及科室組織的層級(jí)培訓(xùn)和考核；護(hù)理排班根據(jù)工作需要，無年資高的護(hù)理人員帶教，獨(dú)立完成各項(xiàng)護(hù)理工作。

觀察組遵照FOCUS-PDCA 的工作程序管理，具體如下。（1）尋找（find）：發(fā)現(xiàn)問題。對(duì)各科室自愿主動(dòng)上報(bào)到護(hù)理部的護(hù)理不良事件資料統(tǒng)計(jì)，對(duì)60名低年資護(hù)士中風(fēng)險(xiǎn)管理各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行回顧性分析，對(duì)不良事件分類，并對(duì)其發(fā)生原因、發(fā)生時(shí)間段及當(dāng)事護(hù)士工作年限展開分析，尋找可能影響因素，確定“提高護(hù)理質(zhì)量以降低護(hù)理不良事件”為研究主題。（2）組織（organize）：成立以各護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)為責(zé)任人，護(hù)理部副主任、護(hù)理組長(zhǎng)為成員的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)專項(xiàng)小組，實(shí)行三級(jí)質(zhì)量管理。（3）澄清（clarify）：明確現(xiàn)行流程和改進(jìn)目標(biāo)。根據(jù)現(xiàn)有不良事件上報(bào)數(shù)據(jù)設(shè)置查檢表，具體分析低年資護(hù)士不良事件發(fā)生人員構(gòu)成及分布類別。（4）理解（understand）：理解現(xiàn)狀和目標(biāo)之間差異原因，成員開展集體討論會(huì)，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法針對(duì)上述查檢結(jié)果運(yùn)用管理工具魚骨圖進(jìn)行根因分析，發(fā)現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率居高不下的主要原因有：①護(hù)士自身因素。臨床實(shí)踐時(shí)間短，缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)；對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足、防范意識(shí)和責(zé)任心不強(qiáng)；違反操作規(guī)程，查對(duì)制度、分級(jí)制度執(zhí)行不到位。②管理因素。管理者對(duì)重點(diǎn)護(hù)士、重點(diǎn)環(huán)節(jié)關(guān)注不足；缺乏合理的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，維護(hù)監(jiān)管不到位。③培訓(xùn)因素。防范知識(shí)培訓(xùn)不到位，監(jiān)管考核流于形式。④帶教因素。臨床護(hù)理人員編制不足，帶教老師工作量大而疏忽帶教。（5）選擇（select）：選擇改進(jìn)的方案。小組成員通過會(huì)議討論,擬定方案篩選打分，最終確定對(duì)策：①建立有效培訓(xùn)模式，組織低年資護(hù)士開展不良事件警示教育；②加強(qiáng)帶教老師培訓(xùn)，將各類不良事件防范知識(shí)納入帶教方案；③制訂完善相關(guān)管理制度、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)、操作流程等。（6）PDCA 階段 ①計(jì)劃（plan）：制訂有針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃，提升低年資護(hù)士及其他各級(jí)護(hù)士綜合素質(zhì)；制訂出合理的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，修訂護(hù)理工作制度、流程，保障護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)和帶教工作落實(shí)到位；健全組織管理體系，制訂各層級(jí)工作職責(zé)和要求；②實(shí)施（do）：針對(duì)影響發(fā)生率主要因素,制訂出更細(xì)化、更符合本院院情的控制措施，護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理帶教老師監(jiān)督實(shí)施，于2021 年7—12 月對(duì)本院的60 名低年資護(hù)士實(shí)施改進(jìn)。③檢查（check）：鞏固改進(jìn)效果，上述措施有效，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化。④執(zhí)行（act）：護(hù)理部注重護(hù)士學(xué)習(xí)能力培訓(xùn)，營(yíng)造學(xué)習(xí)環(huán)境和條件，組建護(hù)士培訓(xùn)管理體系；舉辦帶教老師培訓(xùn)班提高老師帶教能力，護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)臨床帶教監(jiān)管；關(guān)愛低年資護(hù)士，針對(duì)其工作、生活困難護(hù)士及時(shí)滿足其需求，對(duì)考試優(yōu)秀者予精神物質(zhì)鼓勵(lì)；落實(shí)工作核心制度，優(yōu)化工作流程注重環(huán)節(jié)管理，針對(duì)常見的安全隱患定期排查，關(guān)注護(hù)理高危環(huán)節(jié)；科室實(shí)施護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，護(hù)士長(zhǎng)、組長(zhǎng)督促實(shí)施。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)分：采用自制護(hù)理質(zhì)量問卷進(jìn)行評(píng)估，問卷內(nèi)容設(shè)有6 個(gè)維度,即基礎(chǔ)知識(shí)、技能操作、文書書寫、分級(jí)護(hù)理、服務(wù)態(tài)度及規(guī)范服務(wù)，各維度評(píng)分0~100 分，評(píng)分越高代表護(hù)理質(zhì)量越佳[5]。

②比較兩組不良事件發(fā)生率：根據(jù)全院護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)追蹤和比較實(shí)施前后低年資護(hù)士不良事件發(fā)生率，包括用藥錯(cuò)誤、管路滑脫、跌倒墜床、壓力性損傷、意外事件等。

③比較兩組滿意度：采用自制護(hù)士對(duì)管理者管理的滿意度調(diào)查，包括對(duì)管理方法、培訓(xùn)方案、人文關(guān)懷、關(guān)心護(hù)士職業(yè)發(fā)展、工作環(huán)境5 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。自制醫(yī)師對(duì)護(hù)士滿意度調(diào)查表，包括病情觀察、溝通能力、服務(wù)意識(shí)、應(yīng)急處理、健康教育5 個(gè)方面。各維度評(píng)分0~20 分,評(píng)分越高代表滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及相關(guān)數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組基礎(chǔ)知識(shí)、技能操作、文書書寫、分級(jí)護(hù)理、服務(wù)態(tài)度及規(guī)范服務(wù)的護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組護(hù)士護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較［(±s)，分］

表1 兩組護(hù)士護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較［(±s)，分］

組別對(duì)照組（n=60）觀察組（n=60）t 值P 值基礎(chǔ)知識(shí)84.42±2.12 96.45±2.36 29.374<0.001技能操作83.32±2.44 97.31±2.53 33.034 0.001文書書寫84.22±2.18 98.62±2.26 35.552 0.001分級(jí)護(hù)理84.62±2.12 96.67±2.23 30.335<0.001服務(wù)態(tài)度82.57±2.21 97.27±2.09 37.434<0.001規(guī)范服務(wù)83.36±2.23 97.14±2.05 35.238<0.001

2.2 兩組護(hù)士的不良事件發(fā)生率比較

觀察組用藥錯(cuò)誤、管路滑脫、跌倒墜床、壓力性損傷、意外事件等總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組護(hù)士護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較

2.3 兩組滿意度比較

觀察組護(hù)士對(duì)護(hù)理管理5 個(gè)維度的滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，醫(yī)師對(duì)低年資護(hù)士工作滿意度5 個(gè)維度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3、表4。

表3 兩組護(hù)士對(duì)護(hù)理管理滿意度比較［(±s)，分］

表3 兩組護(hù)士對(duì)護(hù)理管理滿意度比較［(±s)，分］

組別對(duì)照組（n=60）觀察組（n=60）t 值P 值管理方式15.67±1.56 19.02±1.42 12.301<0.001培訓(xùn)方案14.39±1.32 18.82±1.54 16.918<0.001人為關(guān)懷14.76±1.84 18.38±1.65 11.346<0.001關(guān)心職業(yè)發(fā)展15.38±1.81 19.26±1.68 12.107<0.001工作環(huán)境16.28±1.28 19.66±1.34 14.128<0.001

表4 兩組醫(yī)師對(duì)護(hù)士工作滿意度比較［(±s)，分］

表4 兩組醫(yī)師對(duì)護(hù)士工作滿意度比較［(±s)，分］

組別對(duì)照組（n=68）觀察組（n=68）t 值P 值病情觀察14.61±2.16 17.42±2.12 2.246 0.011溝通能力13.35±2.02 16.72±1.94 3.271 0.001服務(wù)意識(shí)13.76±2.24 17.38±2.12 2.753 0.004健康教育13.38±2.31 16.26±2.61 3.004 0.002應(yīng)急處理12.28±2.28 16.16±2.34 2.910 0.003

3 討論

低年資護(hù)士逐漸成為醫(yī)院護(hù)理隊(duì)伍中的骨干力量，低年資護(hù)士核心制度執(zhí)行不嚴(yán)，預(yù)見性差、業(yè)務(wù)能力不強(qiáng)，對(duì)相關(guān)情況的處理較不完善，從而影響護(hù)理質(zhì)量。夏艷等[6]對(duì)醫(yī)院90 名低年資護(hù)士調(diào)查中顯示有81.10%認(rèn)為有必要進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)，因此，強(qiáng)化低年資護(hù)理人員管理格外重要。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是將患者心理和生理需求納入護(hù)理重心,以護(hù)理服務(wù)、患者和家屬期望、改進(jìn)措施執(zhí)行及結(jié)果改進(jìn)為首要目標(biāo)[7]。醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分，F(xiàn)OCUSPDCA 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式已證實(shí)這是一種有效的改進(jìn)工作效率的策略，已成功地應(yīng)用于許多學(xué)科[8-9]。

此模式在轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)管理模式下，可對(duì)既往和現(xiàn)有問題予以及時(shí)整改的持續(xù)性質(zhì)量評(píng)估，制訂科學(xué)性護(hù)理計(jì)劃可增強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量[10-11]。由本研究可知，觀察組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），這與王曉華等[12]、鄭倩等[13]、趙海英等[14]研究一致；觀察組護(hù)理不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），這與翁亞娟等[15]研究結(jié)果一致。本研究通過對(duì)前期工作回顧性分析，尋找低年資護(hù)士導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量低的可能影響因素,采用FOCUS-PDCA 程序流程和方法找到問題關(guān)鍵，小組成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，通過從發(fā)現(xiàn)問題出發(fā)，組成團(tuán)隊(duì)、透徹分析，規(guī)范了低年資護(hù)士各項(xiàng)操作規(guī)范，提高執(zhí)行的依從性，從而提高護(hù)理質(zhì)量。

本研究還顯示，觀察組護(hù)士對(duì)護(hù)理管理5 個(gè)維度的滿意度評(píng)高于對(duì)照組（P<0.05）；臨床醫(yī)師對(duì)低年資護(hù)士工作滿意度5 個(gè)維度評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），說明管理得到護(hù)士認(rèn)可；管理后護(hù)士的臨床護(hù)理綜合能力提高，滿足臨床護(hù)理需求，其工作能力得到醫(yī)師的認(rèn)可。分析原因：低年資護(hù)士肩負(fù)著繁鎖的一線護(hù)理工作，過度加班導(dǎo)致護(hù)士過度疲勞，承受著巨大的生理和心理壓力，注意力不集中，易發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)；培訓(xùn)質(zhì)量不佳導(dǎo)致護(hù)理實(shí)踐能力缺乏等也增加護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。本研究加強(qiáng)人文關(guān)懷，關(guān)心護(hù)士的學(xué)習(xí)、工作和生活，對(duì)各種困難提供幫助；建立規(guī)范化的崗位培訓(xùn)制度，保障培訓(xùn)有效落實(shí)，使其盡快適應(yīng)崗位需求，提升核心能力；人力資源配置新老護(hù)士搭配，提高年資高護(hù)士的帶教能力，滿足護(hù)士帶教需求，同時(shí)薪酬分配公平公正，因此提高低年資護(hù)士對(duì)管理者管理滿意度。實(shí)施后護(hù)士臨床護(hù)理能力提升，能更好地配合醫(yī)師實(shí)施治療，滿足醫(yī)師對(duì)護(hù)理技術(shù)的需求，因此，提高醫(yī)師對(duì)護(hù)士的滿意度。

綜上所述，F(xiàn)OCUS-PDCA 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式可顯著提高低年資護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量和控制不良事件發(fā)生，此管理方式得到護(hù)士的認(rèn)可，同時(shí)也提高醫(yī)師對(duì)護(hù)士的滿意度，建議推廣。