季淋淋 陸佳超 張冰 盧園園 鄭聲星 胡明品

剖宮產(chǎn)術(shù)是全球?qū)嵤┳顬槠毡榈氖中g(shù)之一，雖然椎管內(nèi)麻醉目前仍然是剖宮產(chǎn)術(shù)的首選麻醉方式[1-2]，但近年來對傳統(tǒng)椎管內(nèi)麻醉利弊的爭論逐漸成為產(chǎn)科麻醉的熱點(diǎn)問題[3-4]。因此，臨床上迫切需要尋找一種麻醉效果佳且安全性較高的椎管內(nèi)麻醉方法，而硬脊膜穿破硬膜外阻滯（dural puncture epidural，DPE）技術(shù)是一種試圖結(jié)合硬膜外阻滯（epidural，EP）和蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯（combined spinal-epidural，CSE）這兩種方法優(yōu)點(diǎn)的技術(shù)，逐漸開始引起人們的重視[5-7]。本研究旨在通過比較DPE、EP、CSE 3 種麻醉方法應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中的麻醉效果及安全性來對DPE 作出評價，以期為臨床提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2021 年6 月至2022 年9 月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦135例，年齡21～40 歲，體重51～85 kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Aneshesiologists，ASA）分級Ⅱ級；（2）足月、單胎；（3）無嚴(yán)重產(chǎn)科合并癥；（4）無椎管內(nèi)麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)婦拒絕參與本研究；（2）椎管內(nèi)麻醉存在禁忌；（3）有精神疾病或者有嚴(yán)重的焦慮或抑郁；（4）有妊娠合并癥；（5）與本研究醫(yī)護(hù)人員溝通困難者。退出本研究標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)開始時感覺阻滯平面未達(dá)到胸6（T6）水平；（2）硬膜外針穿破硬脊膜；（3）腰麻針刺破硬脊膜未見腦脊液流出；（4）術(shù)中需要更改麻醉方式。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為EP 組、DPE 組和CSE 組，每組各45例。3 組產(chǎn)婦的年齡、BMI、孕周、孕次比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過[批準(zhǔn)文號：倫審第（2020-02）號]，所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

表1 3組產(chǎn)婦一般情況的比較

1.2 方法 所有產(chǎn)婦術(shù)前禁食6～8 h、禁飲2～4 h。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、血壓、脈搏血氧飽和度（saturation of peripheral oxygen，SpO2）等生命體征，以18G 套管針開放上肢靜脈，輸注乳酸鈉林格液。EP 組產(chǎn)婦取右側(cè)臥位，采用阻力消失法判定硬膜外穿刺是否成功，成功后頭向置入硬膜外導(dǎo)管4～5 cm，硬膜外給予2%利多卡因（海南科倫制藥有限公司，批號：H20057816）5 mL，觀察5 min 無全脊麻后，根據(jù)情況向硬膜外追加0.75%羅哌卡因8～12 mL（南非Aspen 集團(tuán)，進(jìn)口藥品注冊證號：H20140764）。DPE 組用25G Whitacre 腰麻針刺破硬脊膜到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔（見腦脊液流出）后拔出腰麻針，在硬膜外腔頭向置管4～5 cm，穿刺體位和給藥方法同EP 組。CSE 組用25G Whitacre 腰麻針穿刺硬脊膜到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔后，于蛛網(wǎng)膜下腔給予0.5%羅哌卡因（0.75%羅哌卡因2 mL 以腦脊液稀釋至3 mL）12.5～15.0 mg，在硬膜外腔頭向置入4～5 cm。3 組產(chǎn)婦均選擇L2～L3間隙作為穿刺點(diǎn)，用軟針沿鎖骨中線雙側(cè)記錄感覺變化。若收縮壓（systolic blood pressure，SBP）＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或低于基礎(chǔ)血壓20%，則靜脈注射去甲腎上腺素（中國遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司，批號：H42021301）8 μg；若HR＜50 次/min，則靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg。術(shù)中必要時間斷向硬膜外注入2%利多卡因維持麻醉，如產(chǎn)婦麻醉效果欠佳時，緩慢靜脈注射丙泊酚30～80 mg。本研究所有麻醉操作由同一組麻醉醫(yī)師完成，所有記錄和評估由不知情的另1 位麻醉醫(yī)師進(jìn)行，手術(shù)操作均由同一組產(chǎn)科醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察3 組產(chǎn)婦術(shù)中縮宮素用量、輸液量、出血量、新生兒1、5 min Apgar 評分。（2）麻醉效果：記錄產(chǎn)婦感覺神經(jīng)阻滯平面達(dá)到T6的時間、從給藥至切皮所用時間、感覺神經(jīng)最高阻滯平面以及牽拉反應(yīng)和松弛程度評分[8-9]。牽拉反應(yīng)程度分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級為術(shù)中產(chǎn)婦未出現(xiàn)不適感；Ⅱ級為術(shù)中出現(xiàn)輕微牽拉痛感，但產(chǎn)婦能夠耐受；Ⅲ級為術(shù)中牽拉痛強(qiáng)烈，產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適感。產(chǎn)婦牽拉痛達(dá)Ⅲ級不能忍受者，給予丙泊酚緩慢靜脈注射。產(chǎn)科醫(yī)師對腹肌松弛程度進(jìn)行評分，1 分為肌肉松弛效果較差,勉強(qiáng)可以手術(shù)；2 分為肌肉松弛效果較滿意,腹肌松弛欠佳；3 分為肌肉松弛效果滿意,腹肌松弛。（3）術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)變化：記錄入手術(shù)室、消毒鋪巾、切皮、胎兒娩出、清理腹腔、手術(shù)結(jié)束時產(chǎn)婦的SBP、HR。（4）術(shù)中不良反應(yīng)：記錄產(chǎn)婦低血壓、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、胸悶（根據(jù)產(chǎn)婦主訴進(jìn)行記錄）的發(fā)生情況，并記錄3 組產(chǎn)婦術(shù)中去甲腎上腺素使用量及丙泊酚使用率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組產(chǎn)婦縮宮素用量、輸液量、出血量以及新生兒1、5 min Apgar 評分的比較 3 組產(chǎn)婦術(shù)中縮宮素用量、輸液量、出血量以及新生兒1、5 min Apgar 評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 3組產(chǎn)婦縮宮素用量、輸液量、出血量以及新生兒1、5 min Apgar評分的比較

2.2 3 組產(chǎn)婦麻醉效果的比較 CSE 組感覺神經(jīng)阻滯平面到達(dá)T6的時間、給藥至切皮時間明顯短于DPE 組和EP 組（P＜0.01），DPE 組到達(dá)T6時間、給藥至切皮時間明顯短于EP 組（P＜0.01），CSE 組和DPE 組感覺神經(jīng)最高阻滯平面高于EP 組（P＜0.01），見表3；CSE 組術(shù)中牽拉反應(yīng)Ⅰ級者多于DPE 組和EP 組（P＜0.01），DPE 組術(shù)中牽拉反應(yīng)Ⅰ級者多于EP 組（P＜0.01），CSE 組和DPE 組術(shù)中牽拉反應(yīng)Ⅲ級者明顯少于EP 組（P＜0.01）；CSE 組和DPE 組術(shù)中松弛程度評分明顯高于EP 組（P＜0.01），見表4。

表3 3組產(chǎn)婦麻醉效果的比較

表4 3組產(chǎn)婦牽拉反應(yīng)和松弛程度評分比較

2.3 3 組產(chǎn)婦不同時點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)變化的比較 3 組產(chǎn)婦在切皮、胎兒娩出、清理腹腔、手術(shù)結(jié)束各時點(diǎn)的SBP 和HR 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；但CSE 組在消毒鋪巾時SBP低于EP組與DPE組（P＜0.01），HR高于EP組與DPE 組（P＜0.01），見表5。

表5 3組產(chǎn)婦不同時點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

2.4 3 組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況、術(shù)中去甲腎上腺素使用量及丙泊酚使用率的比較 CSE 組總不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于EP 組與DPE 組（P＜0.01），EP 組與DPE 組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；EP 組和DPE 組的去甲腎上腺素使用量低于CSE 組（P＜0.01）；EP 組丙泊酚使用率高于CSE 組與DPE 組（P＜0.05），CSE 組與DPE 組丙泊酚使用率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表6 3組產(chǎn)婦不良反應(yīng)、去甲總用量及丙泊酚使用率的比較

3 討論

對于剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉選擇，當(dāng)前主流的麻醉方法仍然是椎管內(nèi)麻醉[10-11]，但CSE 存在難以有效控制麻醉平面的缺點(diǎn)，且低血壓的發(fā)生率高，文獻(xiàn)報(bào)道有導(dǎo)致不良的母嬰結(jié)局[4,12-13]；EP 存在起效慢、骶神經(jīng)阻滯不完全[14]、麻醉平面偏低及術(shù)中牽拉反應(yīng)明顯[8]等缺點(diǎn)。因此，如何合理調(diào)控麻醉平面、減少麻醉后血流動力學(xué)指標(biāo)波動、提供快速起效、維護(hù)母嬰安全和舒適是剖宮產(chǎn)術(shù)中最受重視的問題，而麻醉方式的選擇則是解決這些問題的突破口。

DPE 阻滯作為一種新的椎管內(nèi)麻醉方式，具體的實(shí)施是在完成硬膜外穿刺后暫不置管，先用蛛網(wǎng)膜下腔針刺破硬脊膜，但不直接在蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物，隨后留置硬膜外導(dǎo)管，并按硬膜外阻滯模式進(jìn)行管理。硬脊膜穿刺孔的大小被認(rèn)為是DPE 阻滯效果的關(guān)鍵因素之一，以25G 和26G 最合適[15]。DPE 結(jié)合EP和CSE 這兩種技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，硬膜外腔注入麻醉藥物，硬膜外腔通過壓力梯度順穿刺孔的硬脊膜滲入到蛛網(wǎng)膜下腔，起到類似“小劑量連續(xù)腰麻”的作用[16]。

在本研究中，采用25G 腰麻針刺破硬脊膜行DPE阻滯。結(jié)果顯示，CSE 組感覺神經(jīng)阻滯平面到達(dá)T6的時間，給藥到切皮時間短于DPE 組；CSE 組和DPE 組感覺神經(jīng)阻滯到達(dá)T6時間，給藥到切皮時間短于EP組，感覺神經(jīng)最高阻滯平面高于EP 組，胎兒娩出或探查清理腹腔時產(chǎn)生的牽拉反應(yīng)較EA 組明顯減輕，術(shù)中松弛程度評分高于EP 組，丙泊酚使用率較EP 組明顯減少，需靜脈補(bǔ)救鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛明顯減少[17]?？梢娕cEP相比，DPE 技術(shù)可提供更快速、全面的鎮(zhèn)痛效果，擴(kuò)散效果更好，這與已有的研究結(jié)果一致[6,18]，進(jìn)一步對其中原因進(jìn)行分析，認(rèn)為可能與硬脊膜穿透為麻醉藥物從硬膜外腔局麻藥滲入到蛛網(wǎng)膜下腔方面發(fā)揮關(guān)鍵作用[15,18]，是提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量的潛在機(jī)制。

本研究還發(fā)現(xiàn)，DPE 組和EP 組在消毒鋪巾時的SBP 均高于CSE 組，HR 均低于CSE 組；EP 組和DPE 組的術(shù)中去甲腎上腺素使用量低于CSE 組，這與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[19]。CSE 組的總不良反應(yīng)（包括低血壓、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、胸悶）發(fā)生率明顯高于EP 組與DPE組，說明與CSE 相比，DPE 技術(shù)可改善產(chǎn)婦術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定性，并且不會對母體及胎兒造成不良影響[5,7,18]。

本研究結(jié)果亦顯示，3 組產(chǎn)婦術(shù)中輸液量、出血量、縮宮素用量、新生兒1、5 min Apgar 評分等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；在本研究中，雖然CSE 組低血壓發(fā)生率明顯增加，但3 組新生兒的Apgar評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與低血壓得到積極的治療且及時糾正有關(guān)，也說明通過有效的麻醉管理，3 種麻醉方式均可安全地用于擇期的剖宮產(chǎn)術(shù)，提示該3種麻醉方法對產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局均無不良影響。

綜上所述，DPE 組較EP 組起效更快，鎮(zhèn)痛效果確切；較CSE 組術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，不良反應(yīng)更少，值得臨床推廣。