段文琪

甲狀腺功能亢進（甲亢）是育齡女性常見疾病之一。妊娠前，發(fā)生甲亢時，由于甲狀腺激素分泌增多，會使人體長期處于亢奮狀態(tài)，出現(xiàn)易激惹、焦慮、出汗、食量增大但消瘦、乏力、心率增快等癥狀；甲亢還可引起月經失調、不孕。同時，妊娠后發(fā)生甲亢也較常見：據國外的報道，其發(fā)生率可達0.02%～0.2%，容易導致流產、早產、妊娠期高血壓綜合征，對胎兒的生長發(fā)育也會造成影響。

此時正逢一年一度的母親節(jié)，為表示對全天下母親的敬意和關懷，我們就來聊聊妊娠期合并甲亢的情況。當妊娠期合并甲亢時，很多甲亢的典型癥狀（如甲狀腺腫大、浸潤性突眼等）表現(xiàn)得并不明顯，而且孕期的高代謝癥狀也容易與甲亢的高代謝癥狀相混淆，所以臨床確診很依賴實驗室檢查，包括血清促甲狀腺激素（TSH）、血清游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）等；而相關抗體的升高也可作為重要參考。但需要強調的是，放射性131I檢查可能對胎兒不利，因此嚴禁應用。除此之外，我們還需要了解或注意哪些情況呢？通過下面幾個問題，我們一起來尋找答案。

問題一：甲亢患者如何備孕？

未控制的甲亢對妊娠期的母子影響較大：母體內的甲狀腺刺激抗體會通過胎盤屏障，刺激胎兒的甲狀腺，引起新生兒甲亢，并且針對母親的甲亢治療可能導致新生兒甲亢，建議甲亢治療穩(wěn)定，停藥后觀察半年，確認無復發(fā)再開始備孕；采用放射性131I治療者，需等待半年再開始備孕；手術治療患者，術后3個月病情穩(wěn)定后可開始備孕。

甲亢治愈的標準為甲狀腺功能亢進的癥狀消失、促甲狀腺素受體轉陰、甲狀腺功能三項恢復正常。另外，在備孕至分娩的整個過程中都要定期復查甲狀腺功能，保證維持在正常水平：治療初期每2～4周復查，穩(wěn)定后可適當延長至4～6周。

問題二：甲亢患者意外懷孕怎么辦？

在甲亢的治療過程中，有一種情況并不罕見：患者甲亢的癥狀控制得很好，但突然發(fā)現(xiàn)自己已經懷孕……在欣喜之余，很多令人擔憂的問題也接踵而至，比如：現(xiàn)在正吃著藥呢，孩子還能不能留？以后又該如何治療？

第一，對于處于規(guī)律治療階段、病情穩(wěn)定的患者，完全不用考慮放棄孩子的問題。第二，應根據甲亢程度（通過檢測甲狀腺激素水平）來決定后期如何治療，總的原則是維持FT4水平處于正常值上限或略高于上限。如果甲狀腺功能正常或僅有輕度甲亢，可以考慮不使用抗甲狀腺藥物治療，只需密切觀察；如果病情較重，則需進行抗甲狀腺藥物治療。

問題三：妊娠期出現(xiàn)甲亢如何治療？

當妊娠期出現(xiàn)甲亢時，首先要分清是一過性甲狀腺毒癥還是真正病理上的甲亢，然后再決定下一步的治療方案。

妊娠期一過性甲狀腺毒癥是人絨毛膜促性腺激素（HCG）相關性的甲亢，在孕婦中的發(fā)生率為2%～3%。該病主要發(fā)生在妊娠早期，是由于突然升高的HCG刺激甲狀腺表面促甲狀腺素受體，引起FT3、FT4輕度增高，并伴有劇烈惡心、嘔吐等反應，但甲亢癥狀相對較輕，患者通常無甲狀腺疾病史，甲狀腺相關抗體也均為陰性。隨著孕期進展，HCG水平逐漸回落，甲狀腺功能多可逐漸恢復正常。所以，針對這種情況其實并不需要藥物治療；過度的藥物治療反而容易引起甲減癥狀，對孕婦和胎兒也會造成傷害。

妊娠期病理上的甲亢往往合并自身免疫性甲狀腺病史，可出現(xiàn)心慌、消瘦、多汗，查體有甲狀腺彌漫性腫大及突眼癥狀，促甲狀腺激素受體抗體、甲狀腺過氧化物酶抗體等相關性抗體陽性。對于未有效控制病情的患者，隨著妊娠時間的延長，相關癥狀逐漸加重，難以自行緩解。此時，就需要進行甲狀腺藥物治療了。

目前，臨床上用于治療甲亢的藥物主要有兩種：甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶。兩種藥物效果相當，只在具體選擇上存在差別：甲巰咪唑可導致胎兒皮膚發(fā)育不全，且丙硫氧嘧啶與血漿白蛋白結合率更高，胎盤屏障透過率低，因此妊娠早期應使用丙硫氧嘧啶治療；而丙硫氧嘧啶存在一定的肝毒性，故妊娠中晚期應使用甲巰咪唑治療。丙硫氧嘧啶與甲巰咪唑的等效劑量比是10∶1到15∶1（即丙硫氧嘧啶100 mg≈甲巰咪唑7.5～10 mg）；妊娠過程密切監(jiān)測甲狀腺功能，治療初期每2～4周復查，穩(wěn)定后可適當延長至4～6周。另外，在治療過程中，應盡可能縮短用藥周期，當血清FT4恢復至正常值上限或略高于上限后即可停藥；不推薦使用FT3作為監(jiān)測指標，當孕婦FT3達標時，胎兒TSH就已經非常高了。

β受體阻滯劑（如普萘洛爾）對于控制甲亢誘發(fā)的心率加快效果明顯—但是，β受體阻滯劑與自發(fā)性流產可能存在關聯(lián)性，還可能誘發(fā)胎兒生長遲緩、產程延長等并發(fā)癥，因此，合并甲亢的孕婦應在醫(yī)生指導下謹慎使用。

最后，如果藥物不能有效控制病情，或用藥后發(fā)生嚴重不良反應，可以在妊娠的4～6個月期間進行手術治療。注意：妊娠早期和晚期不宜手術，以免發(fā)生流產。

問題四：服用抗甲狀腺藥物期間可以哺乳嗎？

首先，哺乳期間服用抗甲狀腺藥物是安全的——具體來說，當丙硫氧嘧啶劑量＜300 mg/d或甲巰咪唑劑量20～30 mg/d時，對產婦及新生兒均較安全。從藥代動力學角度來說，推薦選擇丙硫氧嘧啶治療，其母乳中藥物濃度僅為母體內血清藥物濃度的1/10，遠低于甲巰咪唑在母乳中的濃度（近似于母親血清中藥物濃度）。同時，為進一步規(guī)避對新生兒的風險，抗甲狀腺藥物應在哺乳后立即服用，服藥后4小時再進行下一次哺乳，此時乳汁中的藥物濃度很低，對新生兒幾乎無影響。

問題五：對新生兒需要重點關注哪些方面？

自身免疫性甲狀腺疾病（如Grace病、橋本氏甲狀腺炎等）存在一定的遺傳傾向：父母存在甲狀腺疾病，子女發(fā)生此類疾病的概率會增加—不過，此病不一定會發(fā)生。

當胎兒在母體內受到甲狀腺素的刺激時，可能誘發(fā)甲亢，主要表現(xiàn)為心動過速和甲狀腺腫。另外，新生兒甲亢也可能發(fā)生在出生后10天左右，這主要是由于母體內有抗甲狀腺藥物存在，致使疾病發(fā)生時間有一定的推遲。

對于具有甲亢高危因素的新生兒（如存在家族史、妊娠期間母親接受過抗甲狀腺藥物治療），出生后應密切監(jiān)測甲狀腺功能，發(fā)現(xiàn)明顯的甲狀腺毒癥，F(xiàn)T3、FT4水平增高，或TSH水平降低，可考慮新生兒甲亢。

除此之外，健康的生活方式和均衡的膳食攝入對妊娠期甲亢至關重要。甲亢患者代謝明顯增高，對營養(yǎng)物質需求量也特別高，所以甲亢患者要注意高熱量、高蛋白的飲食。同時，注意減少碘制品的攝入，不吃海帶、紫菜、海魚、海蜇皮；多攝入高蛋白、高鈣食品，如雞肉、淡水魚，多吃蔬菜、水果；戒煙戒酒，不喝濃茶、咖啡，不吃辛辣食物；注意休息，勞逸結合，保持心態(tài)平和。最重要的，家人要照顧孕婦的情緒，避免病情加重，做好孕期治療和保健，共同孕育健康的寶寶。