王幢州 唐琴 沈樂沖 王志剛 周學(xué)健 林海濤

[摘要]目的 構(gòu)建三級(jí)腫瘤專科醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)和持續(xù)改進(jìn)提供工具。方法 通過文獻(xiàn)梳理初步確定醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)池，運(yùn)用德爾菲法展開兩輪專家函詢，建立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，采用層次分析法賦予各級(jí)指標(biāo)權(quán)重。結(jié)果 兩輪專家函詢的專家積極系數(shù)分別為85.18%、100%；專家權(quán)威系數(shù)分別為0.82、0.85；總體指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.364，0.372，P均<0.05。構(gòu)建的三級(jí)腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括一級(jí)指標(biāo)5項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)55項(xiàng)。結(jié)論 構(gòu)建的三級(jí)腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有一定科學(xué)性，能夠較好反映政策導(dǎo)向及醫(yī)院發(fā)展需求，可為進(jìn)一步豐富醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)涵及助推醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]三級(jí)腫瘤?？漆t(yī)院；醫(yī)療質(zhì)量；綜合評(píng)價(jià)；指標(biāo)體系；德爾菲法；層次分析法

中圖分類號(hào)：R197.5：R73 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的重要表現(xiàn)。在國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核背景下，醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)不僅能幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解自身醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在問題，而且可以對(duì)標(biāo)同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，了解彼此差距，以便持續(xù)改進(jìn)。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)研究趨于成熟，相較于綜合醫(yī)院，腫瘤?？漆t(yī)院因?qū)W科特點(diǎn)及患者群體特殊性，其醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)研究較少。本研究運(yùn)用德爾菲法及層次分析法對(duì)三級(jí)腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)展開研究，以期建立一套符合三級(jí)腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量特點(diǎn)的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，助力腫瘤專科醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索

以“醫(yī)療質(zhì)量”“評(píng)價(jià)指標(biāo)”“評(píng)價(jià)體系”“medical quality”“evaluatlon index”“evaluation system”等為關(guān)鍵詞，在CNKI、萬方、PuhMed等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索2013年1月2022年12月相關(guān)文獻(xiàn)，排除非公立醫(yī)院、非三級(jí)醫(yī)院文獻(xiàn)，共納入26篇文獻(xiàn)。通過文獻(xiàn)分析，結(jié)合《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)（2023版）》，初步構(gòu)建包含5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、54項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)池。

1.2德爾菲法

以德爾菲法函詢相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)指標(biāo)的意見及建議。專家選取范圍為江蘇省所有三級(jí)腫瘤醫(yī)院從事臨床和（或）管理工作的相關(guān)專家，專家選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）從事醫(yī)院臨床和（或）管理工作≥10 a；（2）中級(jí)及以上職稱；（3）本科及以上學(xué)歷；（4）具有較強(qiáng)的責(zé)任心，對(duì)本研究具有較高的積極性，能夠客觀、全面地提供意見及建議。

依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)池形成專家函詢問卷，各級(jí)指標(biāo)采用Likert5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中，很重要為5分，重要為4分，一般為3分，不重要為2分，很不重要為1分，本研究共開展兩輪專家函詢，第一輪函詢結(jié)束后根據(jù)專家意見及建議進(jìn)行指標(biāo)調(diào)整與完善，形成第二輪專家函詢問卷，并展開第二輪函詢。專家意見集中程度用指標(biāo)重要性評(píng)分均數(shù)、滿分頻率和變異系數(shù)（cv）表示，指標(biāo)重要性評(píng)分均數(shù)越大、滿分比越高、cv越小，說明專家意見越集中，指標(biāo)重要性越高。為保證評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性，兩輪函詢?yōu)橥唤M專家。

1.3層次分析法

層次分析法是指將與決策有關(guān)的元素分解成目標(biāo)、準(zhǔn)則、方案等層次，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行定性和定量分析的決策方法。步驟為：（1）構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型，包括目標(biāo)層（醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)）、準(zhǔn)則層（功能定位、質(zhì)量安全、合理用藥、服務(wù)流程、業(yè)財(cái)融合5個(gè)一級(jí)指標(biāo)）和指標(biāo)層；（2）構(gòu)建判斷矩陣，采用1-9標(biāo)度法設(shè)計(jì)權(quán)重指標(biāo)咨詢表，根據(jù)專家評(píng)分結(jié)果構(gòu)建兩兩判斷矩陣，采用yaahp軟件輸入判斷矩陣數(shù)值，自動(dòng)生成層次單排序的權(quán)重值；（3）進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。一致性檢驗(yàn)公式為CR=CI /RI，其中CI=（A-n）/n-1，n為矩陣階數(shù)，A～為最大特征值，RI為平均隨機(jī)一致性指標(biāo)（與矩陣階數(shù)有關(guān)，階數(shù)越大，RI越大）。當(dāng)CR<0.10時(shí)，認(rèn)為該層次單排序具有良好的一致性，計(jì)算得到的權(quán)重指標(biāo)可以接受；（4）將滿足判斷矩陣一致性要求的專家數(shù)據(jù)納人統(tǒng)計(jì)分析，最終形成指標(biāo)權(quán)重系數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)分析方法

所得數(shù)據(jù)采用Excel軟件進(jìn)行整理錄人。采用SPSS 23.0軟件對(duì)專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)進(jìn)行計(jì)算，并對(duì)專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。專家積極系數(shù)即專家函詢表的回收率（回收率=參與專家數(shù)／全部專家數(shù)×100%），可以反映專家對(duì)研究的關(guān)注程度；專家權(quán)威系數(shù)（Cr）由兩個(gè)因紊體現(xiàn)，即判斷系數(shù)（Ca）和熟悉程度（Cs），Cr=（Cs+Ca）/2，Cr>0.7，表示專家具有較好的權(quán)威性；KendaWs W系數(shù)用于評(píng)估專家意見的協(xié)調(diào)性，取值范圍為0-1，數(shù)值越大表明專家總體意見越趨于一致。采用yaahp 12.7軟件進(jìn)行指標(biāo)權(quán)重確定。

2結(jié)果

2.1函詢專家基本情況

兩輪函詢均參加的專家來自江蘇省9所三級(jí)公立腫瘤醫(yī)院，共計(jì)23位。23位函詢專家基本情況見襄1。

2.2函詢專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)

第一輪函詢共發(fā)出問卷27份，回收23份，有效回收率為85.18%；第二輪函詢共發(fā)出問卷23份，回收23份，有效回收率為100%，這說明專家對(duì)本研究?jī)?nèi)容的積極性較高。兩輪函詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.82、0.85，表明專家權(quán)威程度較高。本研究第一輪函詢的總體指標(biāo)、一級(jí)指標(biāo)以及二級(jí)指標(biāo)的重要性評(píng)分的Kendall's W系數(shù)分別為0.364、0.322、0.206，卡方檢驗(yàn)顯示P<0.05；第二輪函詢的總體指標(biāo)及二級(jí)指標(biāo)的Kendalls W系數(shù)為0.372、0.242（第一輪函詢專家對(duì)于一級(jí)指標(biāo)不存在異議，無任何修改意見，故第二輪函詢省去了一級(jí)指標(biāo)的重要性評(píng)分），卡方檢驗(yàn)顯示P<0.05。這表明專家意見協(xié)調(diào)性較好，對(duì)指標(biāo)評(píng)分趨于一致。

2.3指標(biāo)篩選

第一輪專家函詢中，“特需醫(yī)療服務(wù)占比”“基本藥物采購(gòu)品種數(shù)占比”“國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中標(biāo)藥品使用比例”3項(xiàng)指標(biāo)cv均>0.30，予以刪除。同時(shí)，根據(jù)專家建議，在一級(jí)指標(biāo)“服務(wù)流程”下增加二級(jí)指標(biāo)“住院患者檢查預(yù)約平均等待時(shí)間”，合并同類指標(biāo)一項(xiàng)（“臨床路徑入組率”和“臨床路徑人徑率”）。

第二輪專家函詢中，根據(jù)專家意見及指標(biāo)分析結(jié)果，在“質(zhì)量安全”維度下增加“精準(zhǔn)放療首次治療位置驗(yàn)證率”“精準(zhǔn)放療首次治療劑量驗(yàn)證率”“抗腫瘤藥物治療后療效評(píng)估率”，在“合理用藥”維度增加“抗腫瘤藥物分級(jí)管理目錄覆蓋率”“抗腫瘤藥物分級(jí)授權(quán)醫(yī)師占比”，刪除內(nèi)容重復(fù)指標(biāo)一項(xiàng)（“平均住院日”）。最終構(gòu)建的三級(jí)腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系由5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、55項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)構(gòu)成，見表2。

2.4指標(biāo)權(quán)重確定

運(yùn)用yaahp 12.7軟件對(duì)專家函詢結(jié)果中各級(jí)指標(biāo)的相對(duì)重要性進(jìn)行分層兩兩比較，建立指標(biāo)體系判斷矩陣，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，從而得出指標(biāo)權(quán)重。三級(jí)腫瘤專科醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重見表2。

3討論

3.1三級(jí)腫瘤專科醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有一定科學(xué)性

既往國(guó)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)研究往往存在文獻(xiàn)梳理不全面、指標(biāo)遺漏、缺乏?？铺厣葐栴}。本研究在確定醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)池時(shí)，基于大量文獻(xiàn)研究，結(jié)合國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)進(jìn)行篩選，最終構(gòu)建了包含功能定位、質(zhì)量安全、合理用藥、服務(wù)流程和業(yè)財(cái)融合5個(gè)維度的三級(jí)腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，使本研究指標(biāo)體系構(gòu)建結(jié)果具有一定全面性。同時(shí)，本研究綜合了江蘇省所有三級(jí)腫瘤醫(yī)院專家，其中副高及以上職稱專家占比高達(dá)86.96%，且兩輪專家函詢結(jié)果均保持較高的積極性、權(quán)威性和協(xié)調(diào)性，在指標(biāo)權(quán)重確定過程中采用層次分析法，通過構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型、判斷矩陣并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)最終得到權(quán)重系數(shù)，使本研究指標(biāo)體系構(gòu)建結(jié)果具有一定科學(xué)性。

3.2三級(jí)腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系分析

本研究構(gòu)建的三級(jí)腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系著重考慮增加腫瘤學(xué)科相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)，體現(xiàn)腫瘤專科醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量特點(diǎn)。根據(jù)江蘇省衛(wèi)生健康委頒布《江蘇省三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2020版）》中腫瘤專科醫(yī)院須承擔(dān)地區(qū)高發(fā)癌癥篩查及開展早診早治工作要求，在一級(jí)指標(biāo)“功能定位”下增加“高發(fā)癌癥篩查與早診早治”及“適宜腫瘤病種篩查指南”指標(biāo)，以進(jìn)一步規(guī)范和促進(jìn)公立腫瘤?？漆t(yī)院公益性導(dǎo)向的高質(zhì)量發(fā)展。近年來，國(guó)家高度重視癌癥篩查與早診早治工作。2015年，國(guó)家衛(wèi)生健康委提出“推廣癌癥篩查及早診早治策略”，“擴(kuò)大癌癥篩查和早診早治覆蓋面”。2019年，國(guó)家啟動(dòng)實(shí)施健康中國(guó)癌癥防治行動(dòng)，將“早診早治推廣行動(dòng)”作為八大行動(dòng)之一。在政策推動(dòng)下，通過制訂適宜評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，不斷優(yōu)化早診早治方案，有助于形成具有我國(guó)特色的癌癥篩查和早診早治篩查策略。

本研究構(gòu)建的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系在“質(zhì)量安全”維度下增加“腫瘤患者完成MDT比例”“住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率州單病種質(zhì)量控制”等指標(biāo)，以進(jìn)一步提高腫瘤規(guī)范化診療水平，保障患者醫(yī)療安全。2018年，國(guó)家衛(wèi)生健康委在全國(guó)范圍內(nèi)遴選試點(diǎn)醫(yī)院開展了腫瘤MDT試點(diǎn)工作，以消化系統(tǒng)腫瘤為著力點(diǎn)，并逐步擴(kuò)大病種范圍。在國(guó)家試點(diǎn)工作推動(dòng)下，腫瘤患者完成MDT比例已有較大提升，但大多圍繞單一病種或診療程序進(jìn)行管理，其模式仍處于探索階段。因此，將“腫瘤患者完成MDT比例”納入評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有重要意義，可進(jìn)一步助推腫瘤MDT工作開展。同時(shí)，VTE發(fā)生提示腫瘤患者的預(yù)后較差，VTE是腫瘤患者第二大死亡原因，及早進(jìn)行腫瘤住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并預(yù)防性抗凝治療，可有效降低腫瘤患者血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，單病種質(zhì)量管理與控制是長(zhǎng)期實(shí)踐證明行之有效的提升醫(yī)療質(zhì)量的重要手段和切入點(diǎn)。腫瘤單病種質(zhì)控是腫瘤診療質(zhì)控體系的重要內(nèi)容，隨著國(guó)家對(duì)單病種質(zhì)控工作精細(xì)化要求的不斷提升，腫瘤單病種質(zhì)控也應(yīng)不斷擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，不斷完善質(zhì)控指標(biāo)體系和信息化建設(shè)，以此規(guī)范腫瘤診療行為和提升整體診療水平。

2020年底，國(guó)家衛(wèi)生健康委頒布《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法（試行）》，明確提出抗腫瘤藥物分級(jí)管理要求。因此，本研究構(gòu)建的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系在腫瘤?？啤昂侠碛盟帯痹u(píng)價(jià)中，增加了體現(xiàn)抗腫瘤藥物分級(jí)管理要求的指標(biāo)，這是十分必要的。

根據(jù)國(guó)家癌癥中心報(bào)告，我國(guó)惡性腫瘤整體發(fā)病率不斷上升，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，帶腫瘤生存者數(shù)量逐年增加。腫瘤患者隨訪是早發(fā)現(xiàn)和早治療腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或第二原發(fā)腫瘤的重要手段。關(guān)于腫瘤患者的出院隨訪要求，《國(guó)家癌癥醫(yī)學(xué)中心設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》明確提出，出院后持續(xù)每年隨訪至少達(dá)5 a的比例（5 a隨訪率）應(yīng)≥80%，尤其是惡性腫瘤患者的隨訪管理，需重點(diǎn)關(guān)注患者出院后發(fā)生并發(fā)癥、非預(yù)期再入院治療和不良轉(zhuǎn)歸等情況，同時(shí)建立長(zhǎng)效隨訪機(jī)制，有效提高腫瘤患者出院隨訪率，實(shí)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。因此，本研究構(gòu)建的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系在“服務(wù)流程”維度下相較“國(guó)考”指標(biāo)新增了“出院患者隨訪率”指標(biāo)。同時(shí)，腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)技檢查有以下特點(diǎn)：第一，多項(xiàng)檢查較普遍?；颊咴谥委煛⑿g(shù)后、康復(fù)等階段都需要高頻次、高密度的檢查；第二，檢查復(fù)雜程度高。腫瘤患者在疾病不同階段的并發(fā)癥、合并癥復(fù)雜多樣，各類檢查存在復(fù)雜的檢查禁忌或沖突，需要做復(fù)雜的檢查準(zhǔn)備；第三，檢查時(shí)效要求高。及時(shí)準(zhǔn)確診斷對(duì)腫瘤疾病的治療方案選擇至關(guān)重要。不管是門診患者還是住院患者，縮短預(yù)約后平均等待時(shí)間對(duì)改善診療結(jié)果和提升醫(yī)療質(zhì)量都具有重要意義。因此，本研究構(gòu)建的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系在“服務(wù)流程”維度下相較“國(guó)考”指標(biāo)新增了“住院患者檢查預(yù)約平均等待時(shí)間”指標(biāo)。

隨著醫(yī)改的不斷深入，DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革加速推進(jìn)，公立醫(yī)院進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展機(jī)遇期。為推進(jìn)管理模式和運(yùn)行方式加快轉(zhuǎn)變，進(jìn)一步提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化水平，醫(yī)院業(yè)財(cái)融合顯得尤為重要。本研究構(gòu)建的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)中引入“業(yè)財(cái)融合”系列指標(biāo)，不僅能夠引導(dǎo)醫(yī)院回歸功能定位，提高效率，節(jié)約費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且可以促進(jìn)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，全面提高醫(yī)院的管理效能。

3.3本研究局限與展望

由于人力、時(shí)間及經(jīng)費(fèi)等因素限制，本研究成果仍處于不斷完善過程中，評(píng)價(jià)指標(biāo)如精準(zhǔn)放療首次治療位置驗(yàn)證率、抗腫瘤藥物分級(jí)管理目錄覆蓋率、住院患者抗腫瘤藥物應(yīng)用適應(yīng)癥符合率等在實(shí)際數(shù)據(jù)獲取過程中存在難定義、難核實(shí)、難以實(shí)現(xiàn)信息化等情況。同時(shí)，本研究納入研究醫(yī)院為江蘇省公立三級(jí)腫瘤醫(yī)院，樣本存在一定局限性，在結(jié)果外推時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。后續(xù)將進(jìn)一步展開對(duì)腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系運(yùn)用效果的實(shí)證研究，并結(jié)合國(guó)家政策、醫(yī)院實(shí)際對(duì)指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行適宜調(diào)整，以更好地滿足三級(jí)腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)需求。