陳衛(wèi)東,余春華,梁林,杜俊鋒

(紹興市上虞人民醫(yī)院,浙江 紹興 312399)

踝關(guān)節(jié)骨折臨床較為常見,切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)有利于骨折復(fù)位和踝關(guān)節(jié)功能改善,是治療踝關(guān)節(jié)骨折的常用方法[1-4]。但術(shù)后仍有部分患者的療效并不理想,且恢復(fù)周期較長(zhǎng)[5-7]。骨折部位纖溶因子和凝血因子異常活躍,引起局部血流變化,導(dǎo)致組織修復(fù)過程緩慢,可能影響踝關(guān)節(jié)骨折患者的預(yù)后[8]。纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)是一種人體纖溶蛋白溶解系統(tǒng)中調(diào)控凝血過程的急性時(shí)相蛋白,可反映機(jī)體的纖溶狀態(tài)。血沉是反映紅細(xì)胞沉降速度的客觀指標(biāo),創(chuàng)傷或手術(shù)后局部血液高凝狀態(tài)打破了紅細(xì)胞間的電荷平衡,促使紅細(xì)胞聚集,可導(dǎo)致血沉加快。FIB和血沉與骨折術(shù)后感染的發(fā)生密切相關(guān)[9-10]。而骨折預(yù)后不良與感染、血液凝固等因素有關(guān)。術(shù)后早期對(duì)預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)估,有助于提前干預(yù)及治療決策,對(duì)降低預(yù)后不良的發(fā)生率具有重要意義[11-12]。為探討血漿FIB水平和血沉對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值,我們進(jìn)行了本研究,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料以2019年7月至2022年6月在紹興市上虞人民醫(yī)院接受切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療的踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對(duì)象。試驗(yàn)方案經(jīng)紹興市上虞人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過,倫理批件號(hào):SRY-20190701-0011。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折;②創(chuàng)傷性骨折;③接受了切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù);④對(duì)本研究方案知情同意,并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并足踝部軟組織感染,或其他感染性疾病者;②合并嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病,凝血功能異常者;③合并下肢畸形者;④合并下肢深靜脈血栓形成者;⑤預(yù)計(jì)依從性差者。

1.4 退出標(biāo)準(zhǔn)①手術(shù)非同一組醫(yī)生完成者;②隨訪時(shí)間<6個(gè)月者;③病例資料不完整,或有常識(shí)性、邏輯性錯(cuò)誤者。

2 方 法

2.1 數(shù)據(jù)收集方法收集患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、致傷原因、骨折AO分型、跟骨牽引情況及合并高血壓、糖尿病等資料。術(shù)后1周,采集患者的外周靜脈血,檢測(cè)血漿FIB水平和血沉。隨訪觀察患側(cè)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況,依據(jù)美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)踝與后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[13]對(duì)患側(cè)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)分,總分100分,得分≥75分記為預(yù)后良好,<75分記為預(yù)后不良。

2.2 分組和評(píng)價(jià)分析方法根據(jù)術(shù)后6個(gè)月時(shí)的患側(cè)踝關(guān)節(jié)評(píng)分將納入的患者分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組。比較2組患者一般資料和術(shù)后1周時(shí)的血漿FIB水平及血沉,分析影響踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后預(yù)后的因素,評(píng)價(jià)血漿FIB水平和血沉對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。2組患者性別、體質(zhì)量指數(shù)、致傷原因、骨折AO分型、跟骨牽引及合并高血壓、糖尿病比例的組間比較均采用χ2檢驗(yàn),年齡、血漿FIB水平及血沉的組間比較均采用t檢驗(yàn);預(yù)后影響因素的分析采用多因素Logistic回歸分析;采用受試者操作特征(receiver operator characteristic,ROC)曲線評(píng)價(jià)血漿FIB水平和血沉對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值;檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 一般結(jié)果共納入100例患者,預(yù)后良好組84例、預(yù)后不良組16例。2組患者性別、體質(zhì)量指數(shù)、致傷原因、跟骨牽引及合并高血壓、糖尿病比例的組間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;預(yù)后不良組患者年齡較預(yù)后良好組大,骨折AO分型B型、C型占比較預(yù)后良好組高。見表1。

表1 2組踝關(guān)節(jié)骨折患者一般資料

3.2 血漿FIB水平和血沉檢測(cè)結(jié)果術(shù)后1周時(shí),預(yù)后不良組血漿FIB水平較預(yù)后良好組高,血沉較預(yù)后良好組快(表2)。

表2 2組踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后1周血漿纖維蛋白原水平和血沉

3.3 踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后預(yù)后不良的影響因素分析結(jié)果Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡、骨折AO分型、血漿FIB水平、血沉均是踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后預(yù)后不良的影響因素(表3)。

表3 踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后預(yù)后不良的影響因素分析結(jié)果

3.4 血漿FIB水平和血沉對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值評(píng)價(jià)結(jié)果ROC分析結(jié)果顯示,術(shù)后1周時(shí)的血漿FIB水平、血沉分別預(yù)測(cè)及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后預(yù)后不良的ROC曲線下面積分別為0.694(P=0.001)、0.708(P=0.001)、0.823(P=0.000),靈敏度分別為62.50%、71.88%、84.37%,特異度分別為70.24%、61.90%、76.19%,2項(xiàng)指標(biāo)的臨界值分別為4.11 g·L-1、35.08 mm·h-1。見圖1。

圖1 血漿纖維蛋白原水平和血沉預(yù)測(cè)踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后預(yù)后不良的受試者操作特征曲線圖

4 討 論

年齡、骨折AO分型是踝關(guān)節(jié)骨折預(yù)后不良的影響因素。隨著年齡的增加,骨骼生長(zhǎng)因子活性隨之降低,不利于骨折損傷部位的愈合,進(jìn)而導(dǎo)致骨折預(yù)后不良。骨折AO分型是評(píng)價(jià)骨折形態(tài)、位置及穩(wěn)定性的分類標(biāo)準(zhǔn),B型或C型踝關(guān)節(jié)骨折踝穴不穩(wěn)定,且多合并不同程度的軟組織損傷,術(shù)后預(yù)后不良的概率較高。

骨折后凝血因子和血小板聚集于損傷部位,觸發(fā)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng),凝血機(jī)制被過度激活,血液處于高凝狀態(tài),纖溶信號(hào)亢進(jìn),可導(dǎo)致FIB水平升高[14-15]。FIB的短期增高可造成凝血及纖溶系統(tǒng)功能紊亂,血小板功能活化、聚集,血液黏稠度增高[16]。血液黏稠度增加,紅細(xì)胞聚集,會(huì)導(dǎo)致血沉加快[17]。骨折內(nèi)固定術(shù)中植入的鋼板、螺釘?shù)葍?nèi)固定材料,也可能干擾人體磁場(chǎng),導(dǎo)致紅細(xì)胞懸浮的穩(wěn)定性喪失,血沉加快[18-19]。師磊等[20]發(fā)現(xiàn),下肢骨折患者術(shù)后血漿FIB水平明顯升高。黃麗槐等[21]發(fā)現(xiàn),骨折組患者術(shù)后血沉可達(dá)40.42 mm·h-1。因此,血漿FIB水平及血沉可在一定程度上反映骨折內(nèi)固定術(shù)后患者組織修復(fù)過程中的血液流變學(xué)特性及炎癥反應(yīng)狀態(tài),可用于評(píng)估預(yù)后。此外,血漿FIB水平和血沉為臨床常用的血液化驗(yàn)指標(biāo),檢測(cè)成本低、檢測(cè)速度快且可重復(fù)性強(qiáng),用于預(yù)測(cè)踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后的預(yù)后可操作性強(qiáng)。

本研究結(jié)果表明,術(shù)后1周時(shí)血漿FIB水平和血沉對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后預(yù)后不良具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值,二者聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。