南曉勇, 魯冬青, 南曉娟, 任 軍, 王晉君

運城市中心醫(yī)院1.醫(yī)學(xué)影像科;2.醫(yī)學(xué)超聲醫(yī)學(xué)科;3.醫(yī)學(xué)麻醉科;4.醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉頭頸外科,山西 運城 044000

缺血性腦卒中是我國神經(jīng)內(nèi)科較為常見的疾病之一,其在全球的發(fā)病率逐年升高,也是成年人致殘、致死的主要原因[1]。其中,顱內(nèi)動脈粥樣硬化疾病(intracranial atherosclerotic disease,ICAD)是缺血性腦卒中的主要病因,且多見于大腦中動脈,其次是頸內(nèi)動脈等。有研究報道,ICAD繼發(fā)卒中的風(fēng)險較高,且復(fù)發(fā)性腦卒中的神經(jīng)功能較差[2]。因此,精準(zhǔn)尋找與卒中復(fù)發(fā)相關(guān)的危險因素對于此類患者的預(yù)防及治療意義重大[3]。以往對卒中復(fù)發(fā)的研究中,多從血管狹窄率方面進(jìn)行分析,但僅考慮狹窄程度通常是不夠的,主要因正性重構(gòu)會低估狹窄率[4]。而近年來,隨著磁共振血管壁成像(vessel wall magnetic resonance imaging,VW-MRI)的應(yīng)用及對斑塊的深入研究,發(fā)現(xiàn)VW-MRI不僅能計算管腔狹窄程度,還可分析血管壁形態(tài)[5]。本研究通過分析缺血性腦卒中再發(fā)的VW-MRI特征及其危險因素,為缺血性卒中的治療甚至復(fù)發(fā)的預(yù)防提供參考依據(jù)[6]?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2019年1月至2022年12月運城市中心醫(yī)院行VW-MRI檢查的192例急性缺血性腦卒中患者為研究對象,將首發(fā)卒中后2年內(nèi)再出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損[持續(xù)時間>24 h,如短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)]的90例(46.9%)患者設(shè)為缺血性腦卒中復(fù)發(fā)組,其余102例(53.1%)設(shè)為未復(fù)發(fā)組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均經(jīng)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]診斷為缺血性腦卒中復(fù)發(fā)及未復(fù)發(fā);(2)由影像學(xué)檢查[如CT血管成像、經(jīng)顱多普勒成像、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)等]證實為缺血性卒中、缺血性卒中復(fù)發(fā)的責(zé)任血管為(middle cerebral artery,MCA)且排除心源性及其他部位血栓脫落;(3)彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)表明同側(cè) MCA 供血區(qū)近期出現(xiàn)腦卒中和/或為TIA;(4)影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)顱內(nèi)腫瘤;(2)頸動脈狹窄>50%;(3)行血管成形術(shù)或支架置入術(shù);(4)其他原因所致的大腦中動脈狹窄。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有研究對象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床特征資料 記錄并比較兩組患者的臨床信息,包括性別、年齡、心腦血管疾病常見危險因素(高血壓、糖尿病等)、實驗室檢查(白細(xì)胞計數(shù)、空腹血糖、總膽固醇等)及入院時的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale,NIHSS)評分。

1.2.2 影像學(xué)檢查 用3.0 T MRI(8通道頭線圈)掃描,范圍包括MCA病變血管。圖像用Vessel Mass軟件工作站進(jìn)行分析。圖像質(zhì)量控制按照血管壁、血管腔及斑塊的顯示情況進(jìn)行分級,共分為4級。由1位經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師進(jìn)行圖像質(zhì)量分級。圖像質(zhì)量需在3級以上,才可進(jìn)一步行影像特征分析。3D CUBE T1序列測量責(zé)任斑塊引發(fā)的管腔狹窄,血管重構(gòu)、斑塊負(fù)荷、斑塊分布及管壁增厚方式;3D CUBE T2序列測量斑塊表面情況及纖維帽形態(tài)。結(jié)合 VW-MRI、DWI與MRA,定義責(zé)任斑塊。所有患者均于入院后48 h內(nèi)行VW-MRI檢查。比較兩組患者的影像學(xué)特征指標(biāo)。(1)狹窄率:用華法林-阿司匹林癥狀性顱內(nèi)動脈疾病試驗(warfarin-aspirin symptomatic intracranial diseas study,WASIDS)測量標(biāo)準(zhǔn)計算狹窄率,輕度狹窄的狹窄率<50%、中度狹窄的狹窄率為50%～69%、重度狹窄的狹窄率為70%～99%,閉塞的狹窄率為100%。(2)斑塊負(fù)荷(plaque burden,PB):病變最狹窄血管處的管腔面積及血管橫斷面面積。(3)血管重構(gòu)指數(shù)(remodeling index,RI):正性重構(gòu)為RI>1.05、負(fù)性重構(gòu)為RI<0.95、無重構(gòu)RI為0.95～1.05。(4)管壁的增厚方式:偏心性管壁增厚為偏心指數(shù)≥0.5,向心性管壁增厚為偏心指數(shù)<0.5。(5)斑塊表面特征:斑塊表面不連續(xù)或顯示不清為斑塊表面不光滑,反之為表面光滑。(6)斑塊分布:管壁偏心性增厚的斑塊在MCA橫斷面圖像上進(jìn)行斑塊分布劃分,為4個部分,分別為腹、背、上、下側(cè)4個象限,若斑塊分布超1個象限,取斑塊占比最大的象限決定斑塊分布。(7)纖維帽形態(tài):纖維帽顯示不清或不連續(xù)為纖維帽薄厚不均,反之則為纖維帽薄厚均勻。(8)穿支動脈開口:MCA橫斷面圖像上判斷斑塊是否累及了穿支動脈的開口。由經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師獨立根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)測量及評估所有圖像,連續(xù)變量測量取兩名醫(yī)師測量的均值進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

狹窄率=[1-(狹窄管腔直徑/正常管腔直徑)]×100%;

斑塊負(fù)荷=(血管面積-管腔面積)/血管面積×100%;

RI=病變血管橫斷面面積/正常血管橫斷面面積;

偏心指數(shù)=(最大管壁厚度-最小管壁厚度)/最大管壁厚度

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較 復(fù)發(fā)組患者的平均年齡及糖尿病占比均高于未復(fù)發(fā)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組影像學(xué)特征指標(biāo)比較 復(fù)發(fā)組患者的管腔狹窄率高于未復(fù)發(fā)組,而管壁增厚方式(偏心)占比低于未復(fù)發(fā)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組影像學(xué)特征指標(biāo)比較/例(百分率/%)

2.3 復(fù)發(fā)性卒中的獨立危險因素分析 經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,責(zé)任斑塊狹窄率及管壁增厚方式(向心)均為復(fù)發(fā)性卒中的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 復(fù)發(fā)性卒中的獨立危險因素分析

3 討論

缺血性腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科比較常見的疾病之一,也是患者致殘及致死率較高的原因之一,根據(jù)機(jī)制差異可將其分為大動脈粥樣硬化型、心源性卒中、小動脈卒中及其他已確定原因的卒中[8-9]。其中,動脈粥樣硬化是發(fā)生缺血性腦卒中最重要的原因之一,且亞洲人群數(shù)據(jù)顯示,有高達(dá)50%的缺血性腦卒中患者是由顱內(nèi)動脈粥樣硬化引起的,同時,約有20%的缺血性腦卒中與頸動脈粥樣硬化相關(guān)[10-11]。而目前臨床常應(yīng)用MRA、CT血管成像、數(shù)字化減影血管造影等成像方式來評估血管狀況,但上述方式常低估了動脈粥樣硬化的負(fù)荷,且約37%的顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊無法被傳統(tǒng)管腔成像發(fā)現(xiàn)。而VW-MRI作為一種新型的無創(chuàng)技術(shù),不僅可展現(xiàn)管腔,還可呈現(xiàn)管壁病變,其除了能夠彌補傳統(tǒng)管腔成像的缺點,還憑借其較高的軟組織分辨率,對斑塊的顯示明顯優(yōu)于超聲、CT等檢查[12-13]。VW-MRI對于評估動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性具有重要意義。通過VW-MRI可以獲取有關(guān)斑塊的詳細(xì)信息,包括斑塊的成分、結(jié)構(gòu)和形態(tài)特征,本研究通過分析缺血性腦卒中再發(fā)的VW-MRI特征及其危險因素,為缺血性卒中的治療甚至復(fù)發(fā)的預(yù)防提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示,急性缺血性腦卒中患者中復(fù)發(fā)及未復(fù)發(fā)的人數(shù)分別為90例及102例,占比分別為46.9%及53.1%。同時,復(fù)發(fā)組患者的平均年齡及糖尿病占比均高于未復(fù)發(fā)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這表明,復(fù)發(fā)性卒中患者的年齡更大,且糖尿病患者比例更高。動脈粥樣硬化斑塊破裂,血栓形成與缺血性腦卒中復(fù)發(fā)密切相關(guān)。通常具有較大脂質(zhì)核心、纖維帽薄、斑塊表面侵蝕、血管壁增厚的動脈粥樣硬化斑塊更容易發(fā)生破裂和血栓形成。大量研究報道,老齡化與顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄(intracranial atherosclerotic stenosis,ICAS)的進(jìn)展相關(guān),且隨著年齡增大,ICAS的患病率及嚴(yán)重程逐漸度增加;而對于糖尿病患者,慢性高血糖可造成血管內(nèi)穩(wěn)態(tài)受損,引起內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、炎癥反應(yīng),從而加劇動脈粥樣硬化的進(jìn)展[14-16]。因此,通過影像學(xué)手段評估動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性,并進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)干預(yù),減少腦卒中的發(fā)生,具有重要臨床意義。

本研究結(jié)果還顯示,復(fù)發(fā)組患者的管腔狹窄率高于未復(fù)發(fā)組,而管壁增厚方式(偏心)占比低于未復(fù)發(fā)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);且Logistic 回歸分析結(jié)果顯示,責(zé)任斑塊狹窄率及管壁增厚方式(向心)均是復(fù)發(fā)性卒中的獨立危險因素(P<0.05)。分析原因可能為:(1)多項研究證實顱內(nèi)動脈狹窄是卒中復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素;(2)環(huán)壁增厚斑塊更有可能累及穿支小動脈開口,也更易引發(fā)更重狹窄[17-19]。至于年齡和血糖水平,均是影響腦卒中復(fù)發(fā)情況的間接影響因素,年齡增長加大了動脈硬化及斑塊形成的概率,血糖引起血管內(nèi)穩(wěn)態(tài)受損,導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、炎癥反應(yīng),也加劇動脈粥樣硬化和斑塊的進(jìn)展。內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、炎癥反應(yīng)均通過影響動脈狹窄率和管壁向心增厚而間接影響急性缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的情況,因此,二者屬于間接影響因素,因為二者的間接影響,導(dǎo)致不同年齡段和血糖水平分組的患者預(yù)后存在差異,這也是斑塊狹窄率和管壁向心增厚造成的。本研究利用VW-MRI能夠清晰顯示血管壁向心增厚和狹窄情況,來觀察復(fù)發(fā)缺血性腦卒中的上述影像特點,從而分析該病的高危因素。VW-MRI作為一種能夠清晰客觀顯示血管結(jié)構(gòu)的影像學(xué)檢查方法,能夠及時發(fā)現(xiàn)管壁向心增厚情況和斑塊狹窄率情況,進(jìn)而幫助臨床早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù),及時指導(dǎo)診斷和治療,從而阻斷急性缺血性腦卒中復(fù)發(fā),顯著改善患者預(yù)后。

本研究存在不足之處,未探討血壓、性別、吸煙等因素對該病復(fù)發(fā)的影響情況,且本研究樣本量不足,臨床仍然需要大樣本、系統(tǒng)、全面的分析。

綜上所述,缺血性腦卒中患者中,狹窄率高及管壁向心性增厚的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險高。