張志寧, 李文娟, 宋明曉, 張靜宇, 楊保林, 寇 菲

衡水市第二人民醫(yī)院1.腹部外科;2.麻醉科;3.藥學部;4.手術(shù)室,河北 衡水 053000

胃癌是一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤,胃癌根治術(shù)是最有效的治療手段之一,可通過切除癌組織來實現(xiàn)患者的長期存活[1-13]。手術(shù)麻醉在胃癌根治術(shù)中發(fā)揮著重要作用[14],麻醉可有效控制患者手術(shù)期間的疼痛,減輕手術(shù)創(chuàng)傷對身體的影響,保證手術(shù)過程的安全和順利進行,合理的麻醉管理還可以降低術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率,促進患者恢復[15]。舒芬太尼和右美托咪定作為鎮(zhèn)痛藥物在臨床上被廣泛用于各種手術(shù)中的鎮(zhèn)痛管理[16]。舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥物,通過與μ-阿片受體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[17]。右美托咪定是一種選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑,具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及減少術(shù)后惡心嘔吐等作用[18]。兩者均可用于圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛管理,以減輕患者的疼痛和應激反應[19-20]。本研究旨在探討舒芬太尼、右美托咪定對胃癌根治術(shù)患者圍術(shù)期應激反應及鎮(zhèn)痛效果的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取衡水市第二人民醫(yī)院自2020年12月至2021年6月收治的擇期行胃癌根治術(shù)的330例患者為研究對象。納入標準[21]:經(jīng)組織病理學診斷為胃癌;年齡60～75歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級;體質(zhì)量指數(shù)18～24 kg/m2。排除標準:伴心血管疾病;伴呼吸系統(tǒng)疾病;肝功能異常;對舒芬太尼或右美托咪定過敏。采用隨機數(shù)字表法將患者分入A、B、C組3組,每組各110例。A組中,男性54例,女性56例;平均年齡(67.47±5.38)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(21.33±1.42)kg/m2;ASA分級Ⅰ級47例,Ⅱ級41例,Ⅲ級22例。B組中,男性57例,女性53例;平均年齡(68.11±5.94)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(21.46±1.38)kg/m2;ASA分級Ⅰ級48例,Ⅱ級39例,Ⅲ級23例。C組中,男性56例,女性54例;平均年齡(67.91±5.07)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(21.57±1.55)kg/m2;ASA分級Ⅰ級45例,Ⅱ級43例,Ⅲ級22例。3組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 A組:手術(shù)開始前10 min至關(guān)腹以枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限公司,國藥準字H20054171,規(guī)格1 ml:50 μg)1.5 μg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵注。B組:手術(shù)開始前10 min至關(guān)腹以鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20133331,規(guī)格1 ml:0.1 mg)0.5 μg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵注。C組:枸櫞酸舒芬太尼注射液1.5 μg/(kg·h)聯(lián)合鹽酸右美托咪定注射液0.5 μg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵注。3組均采用相同的麻醉誘導,麻醉維持方案參考文獻[22]。

1.3 觀察指標 比較3組患者的圍術(shù)期收縮壓、舒張壓、心率,術(shù)后視覺模擬量表(visual analog scale,VAS)評分和Ramsay評分,術(shù)后白細胞介素(interleukin,IL)-6和腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α水平,以及術(shù)中、術(shù)后不良反應發(fā)生率。(1)Ramsay評分[23]:手術(shù)結(jié)束后,通過觀察患者的生理指標和反應來評估其鎮(zhèn)靜狀態(tài),分數(shù)越低,患者越清醒,滿分6分。(2)VAS評分[24]:手術(shù)結(jié)束后用來衡量患者疼痛的程度和強度,0分表示無疼痛,10分表示嚴重疼痛。(3)IL-6和TNF-α水平[25]:分別在手術(shù)結(jié)束后4、12、24 h取患者靜脈血2 ml,使用免疫熒光分析儀(華大基因,型號Qsep100)檢測血清中IL-6和TNF-α水平。(4)不良反應[26]:包括術(shù)中嚴重心動過緩、術(shù)中低血壓、術(shù)后惡心、術(shù)后嘔吐、術(shù)后認知功能障礙等。

2 結(jié)果

2.1 3組患者圍術(shù)期收縮壓、舒張壓、心率比較 在插管后10 min和停藥后10 min時,B組的收縮壓、舒張壓均低于A組,C組的收縮壓、舒張壓均低于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在插管后10 min和停藥后10 min時,B組的心率高于A組,C組的心率高于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者圍術(shù)期收縮壓、舒張壓、心率比較

2.2 3組患者術(shù)后VAS評分和Ramsay評分比較 在術(shù)后4、12、24 h時,B組的VAS評分和Ramsay評分均低于A組,C組的VAS評分和Ramsay評分均低于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者術(shù)后VAS評分和Ramsay評分比較分)

2.3 3組患者術(shù)后IL-6和TNF-α水平比較 在術(shù)后12、24 h時,B組的IL-6和TNF-α水平低于A組,C組的IL-6和TNF-α水平低于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者術(shù)后IL-6和TNF-α水平比較

2.4 3組患者術(shù)中和術(shù)后不良反應發(fā)生率比較 A組出現(xiàn)術(shù)中嚴重心動過緩5例(4.54%)、術(shù)中低血壓6例(5.45%)、術(shù)后惡心15例(13.63%)、術(shù)后嘔吐21例(19.09%)、術(shù)后認知功能障礙13例(11.81%),B組出現(xiàn)術(shù)中嚴重心動過緩12例(10.90%)、術(shù)中低血壓14例(12.72%)、術(shù)后惡心7例(6.36%)、術(shù)后嘔吐10例(9.09%)、術(shù)后認知功能障礙21例(19.09%),C組出現(xiàn)術(shù)中嚴重心動過緩3例(2.72%)、術(shù)中低血壓4例(3.63%)、術(shù)后惡心3例(2.72%)、術(shù)后嘔吐3例(2.72%)、術(shù)后認知功能障礙4例(3.63%)。C組術(shù)中和術(shù)后不良反應發(fā)生率低于A組、B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

舒芬太尼是一種合成的強效鎮(zhèn)痛藥物,屬于阿片類鎮(zhèn)痛藥,化學結(jié)構(gòu)類似于哌替啶,但鎮(zhèn)痛作用比哌替啶更強[27]。舒芬太尼主要通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的阿片受體結(jié)合,抑制疼痛傳導以達到鎮(zhèn)痛的效果,其在臨床上廣泛應用于麻醉和鎮(zhèn)痛領(lǐng)域[28]。舒芬太尼使用場景包括麻醉誘導、鎮(zhèn)痛管理、急診鎮(zhèn)痛、分娩鎮(zhèn)痛等,優(yōu)點在于鎮(zhèn)痛強效、快速起效、不會引起顯著的意識改變等,但也存在著一些缺點,如呼吸抑制及可能引起惡心、嘔吐、便秘等[29]。右美托咪定屬于嗎啡類藥物的衍生物,主要通過選擇性結(jié)合于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的α2-腎上腺素能受體來發(fā)揮作用,具有強效的鎮(zhèn)痛作用和鎮(zhèn)靜作用,其在臨床上主要應用于麻醉誘導、鎮(zhèn)痛、重癥監(jiān)護等[30],其優(yōu)點包括鎮(zhèn)靜和麻醉效果好、心血管穩(wěn)定作用明顯、麻醉時間長、恢復速度快、適用性廣、可降低呼吸抑制風險等[31],但其可能引起患者低血壓及術(shù)后嗜睡、惡心、嘔吐等[32]。

隨著麻醉藥物研究的不斷深入,舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定使用在臨床上逐漸流行。舒芬太尼可減輕術(shù)后疼痛感,使患者更加舒適[33];而右美托咪定可在增強舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果的同時減少舒芬太尼引起的不良反應[34-36]。本研究結(jié)果顯示:在插管后10 min和停藥后10 min時,B組的收縮壓、舒張壓均低于A組,C組的收縮壓、舒張壓均低于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);在插管后10 min和停藥后10 min時,B組的心率高于A組,C組的心率高于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這表明,手術(shù)時單獨使用右美托咪定所帶來的疼痛感對患者的刺激小于單獨使用舒芬太尼,而兩者聯(lián)合使用的效果優(yōu)于兩者分別單獨使用。本研究結(jié)果還顯示:在術(shù)后12、24 h時,B組的IL-6和TNF-α水平低于A組,C組的IL-6和TNF-α水平低于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。局部炎癥會引起局部組織疼痛,疼痛又會引起交感神經(jīng)興奮,進而誘發(fā)全身炎癥因子釋放,而全身炎癥因子釋放又會導致機體疼痛。舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定可以有效抑制炎癥釋放,鎮(zhèn)痛效果確切。本研究中,在術(shù)后4、12、24 h時,B組的VAS評分和Ramsay評分均低于A組,C組的VAS評分和Ramsay評分均低于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這表明,舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于兩者分別單獨使用。兩種藥物聯(lián)合使用可能會產(chǎn)生一定的不良反應,但在本研究中,C組術(shù)中和術(shù)后不良反應發(fā)生率低于A組、B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這提示,與單一麻醉相比,舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定的安全性更好。

綜上所述,如果單獨使用鎮(zhèn)痛藥物,右美托咪定的應激反應和鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于舒芬太尼;而舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定的應激反應和鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于兩者單獨使用,且圍術(shù)期不良反應發(fā)生率低,安全性好。