汪 鑫, 楊 云, 汪 越, 詹 銳, 張曉琴, 崔 巍

宣城市人民醫(yī)院 1.手術室麻醉科;2.普外科,安徽 宣城 242000

膽囊結石是臨床常見的普外科疾病,目前通常進行腹腔鏡膽囊切除術治療[1-2]。全身麻醉仍是腹腔鏡膽囊切除術的主要麻醉方式之一。但有研究報道,大多數(shù)全身麻醉手術患者麻醉過程中易出現(xiàn)低氧血癥、惡心嘔吐等并發(fā)癥,術后拔管易出現(xiàn)血流動力學的波動[3-4]。右美托咪定是一種高效α2-腎上腺素能受體激動劑,具有高選擇性及劑量依賴性,其對老年全身麻醉手術患者表現(xiàn)出特異的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用,且呼吸抑制作用更低,更能起到安全保護作用[5]。目前,關于右美托咪定用藥時機的報道尚無定論。本研究旨在探討不同方式給予右美托咪定在腹腔鏡膽囊切除術中的應用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2020年7月至2021年7月宣城市人民醫(yī)院收治的96例行腹腔鏡膽囊切除術的膽囊結石患者為研究對象。納入標準:經(jīng)影像學檢測確診為膽囊結石且預進行腹腔鏡膽囊切除術;首次行腹腔鏡手術;手術耐受性好且無腹腔鏡手術禁忌證。排除標準:合并肝硬化、門靜脈高壓等肝膽疾病;合并腹部手術史或凝血功能障礙、免疫功能障礙等手術禁忌證;中轉開腹手術;合并肺心病、心腦血管疾病等;合并腫瘤等嚴重疾病。采用隨機數(shù)字表法將患者分為安慰劑組、術前給藥組及持續(xù)給藥組,每組各32例。其中,安慰劑組中,男性15例,女性17例;平均年齡(46.73±4.55)歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists,ASA)分級:Ⅰ級16例,Ⅱ級16例。術前給藥組中,男性16例,女性16列;平均年齡(46.79±4.56)歲;ASA分級:Ⅰ級14例,Ⅱ級18例。持續(xù)給藥組中,男性17例,女性15例;平均年齡(46.81±4.59)歲;ASA分級:Ⅰ級15例,Ⅱ級17例。3組研究對象的一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者于術前8 h禁食禁水,入手術室后,常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓及脈搏血氧飽和度、動脈血二氧化碳分壓,并將左上肢靜脈通道開放,給予氧流量5 L/min的面罩吸氧。術前給藥組患者于術前通過靜脈通道泵注鹽酸右美托咪定(辰欣藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20130027,規(guī)格:0.20 mg/2 ml),劑量0.40 μg/kg(15 min),術中不給予右美托咪定,給予與持續(xù)給藥組等量生理鹽水。持續(xù)給藥組患者術前不給予右美托咪定,給予術前給藥組術前右美托咪定等量生理鹽水,于術中持續(xù)泵注鹽酸右美托咪定,劑量0.40 μg/(kg·h)。安慰劑組患者術前、術中均不給予右美托咪定,使用等量生理鹽水作為安慰劑。

所有患者依次靜脈注射長托寧注射液(成都力思特制藥股份有限公司,國藥準字:H20051948,規(guī)格:1 mg/ml)0.05 mg/kg、咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準字:H10980025,規(guī)格:10 mg/2 ml)0.30 mg/kg、依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準字:H32022379,規(guī)格:20 mg/10 ml)0.20 mg/kg、羅庫溴銨注射液(杭州泓友醫(yī)藥科技有限公司,國藥準字:H20213778,規(guī)格:50 mg/支)0.80 mg/kg、舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,國藥準字:H20054171,規(guī)格:50 μg/1 ml)0.20 μg/kg。實施給氧去氮操作3 min后,置入氣管導管,同時給予機械通氣,呼氣末二氧化碳分壓保持于35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。所有患者為維持麻醉,術中接受1%～2%體積分數(shù)的七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司,國藥準字:H20070172,規(guī)格:120 ml/瓶)、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,國藥準字:H20030197,規(guī)格:1 mg/支)、丙泊酚(嘉博制藥有限公司,國藥準字:H20051842,規(guī)格:200 mg/20 ml),根據(jù)患者術中具體反應與需要,追加順阿曲庫銨以保持肌肉的松弛。

1.3 觀察指標 主要觀察指標:蘇醒情況包括自主呼吸恢復時間(手術結束至患者自主呼吸恢復時間間隔);蘇醒時間(手術結束至患者呼吸睜眼時間間隔)、定向力恢復時間(手術結束至能聽從醫(yī)師指令做張口、點頭、搖頭等動作的時間間隔)、拔管時間(手術結束至氣管插管拔除時間)。次要觀察指標:血流動力學變化情況,3組泵注前(T0),拔除氣管導管即刻(T1),拔除后10 min(T2)、20 min(T3)、40 min(T4)的心率(heart rate,HR)及平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP);麻醉過程中不良反應發(fā)生情況。

2 結果

2.1 蘇醒情況比較 術前給藥組蘇醒時間、拔管時間、自主呼吸恢復時間、定向能力恢復時間均低于持續(xù)給藥組及安慰劑組,且持續(xù)給藥組低于安慰劑組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者蘇醒情況比較時間/min)

2.2 血流動力學指標比較 3組患者T1、T2、T3、T4時刻的HR及MAP均高于各組T0時刻,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),T3、T4時刻的HR及MAP逐漸下降。術前給藥組和持續(xù)給藥組患者T1、T2、T3時刻的HR及MAP均低于安慰劑組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);術前給藥組和持續(xù)給藥組患者T1、T2、T3時刻的HR及MAP比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2、表3。

表2 3組患者不同時刻HR比較次/min)

表3 3組患者不同時刻MAP比較

2.3 不良反應發(fā)生率比較 安慰劑組發(fā)生心動過速5例、低血壓1例、高血壓4例、低氧血癥2例、嗆咳2例、惡心嘔吐4例,不良反應發(fā)生率為56.25%(18/32)。術前給藥組發(fā)生心動過緩1例、惡心嘔吐2例,不良反應發(fā)生率為9.38%(3/32)。持續(xù)給藥組發(fā)生心動過緩3例、低血壓3例、低氧血癥1例、惡心嘔吐3例,不良反應發(fā)生率為31.25%(10/32)。術前給藥組患者不良反應發(fā)生率低于持續(xù)給藥組及安慰劑組,且持續(xù)給藥組低于安慰劑組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術是普外科常見手術之一,術中需進行膽囊周圍組織游離、膽囊切除、組織修復等操作,麻醉方式多采用全身麻醉[6]。有研究報道,全身麻醉過程中,部分患者可出現(xiàn)血壓上升,HR加快,對手術進行造成不良影響[7]。手術刺激可進一步影響患者循環(huán)系統(tǒng),易引起生命體征的波動,嚴重者可造成低氧血癥,危及患者生命。本研究結果顯示,持續(xù)給藥組及術前給藥組患者自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、定向力恢復時間、拔管時間均短于安慰劑組,拔管過程中血流動力學波動更小,術中不良反應發(fā)生率更低,這可能由于右美托咪定的使用,使術中麻醉藥物的用量減少,進而患者蘇醒更快,術中不良反應更少,拔管更為平穩(wěn),與既往研究[8-9]結果相符。

本研究結果還顯示,術前給藥組患者的蘇醒時間、拔管時間、自主呼吸恢復時間、定向能力恢復時間均低于持續(xù)給藥組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);術前給藥組和持續(xù)給藥組患者T1、T2、T3時刻的HR及MAP均低于安慰劑組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);而術前給藥組和持續(xù)給藥組患者T1、T2、T3時刻的HR及MAP比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這提示,右美托咪定術前給藥與術中持續(xù)給藥在維持拔管過程中血流動力學平穩(wěn)效果方面基本相似,但術前給藥組患者術中麻醉深度佳,術后麻醉恢復更快,更能保持較好的定向力。右美托咪定主要作用于藍斑核α2AR,對患者神經(jīng)起到鎮(zhèn)靜、催眠,以及對交感神經(jīng)的興奮狀態(tài)產(chǎn)生抑制作用等效果,其效果的呈現(xiàn)具有較為明顯的劑量依賴性[10]。目前,我國所報道的右美托咪定輔助全身麻醉手術給藥方式主要有3種,包括持續(xù)泵注、術前泵注與術中持續(xù)泵注結合,以及術前泵注,其中,前兩種給藥方式較為常見,右美托咪定的不同給藥方式?jīng)Q定了其在患者體內(nèi)血藥濃度的具體穩(wěn)態(tài)時間[11-12]。該藥物的血藥濃度變化范圍出現(xiàn)在1個半衰期內(nèi),術前單次注射,患者血藥濃度可迅速達到峰值并逐漸緩慢下降,而持續(xù)泵注方式則使得血藥濃度在術中一直處于高水平。有研究報道,右美托咪定具有一定的雙向調(diào)節(jié)作用,給藥初期會使得患者外周血管收縮,血壓短暫升高,但持續(xù)泵入會引起患者低血壓[13]。也有研究顯示,右美托咪定主要作用于患者心血管調(diào)節(jié)中樞,是一種效果明顯的α2-腎上腺素受體激動劑,對α2-腎上腺素受體表現(xiàn)出較強的親和力,可降低患者交感活性,促進迷走神經(jīng)興奮,引發(fā)血管舒張,血壓、HR降低,持續(xù)泵注的方式會使患者血管持續(xù)舒張[14-15],進而引發(fā)生命體征的波動。本研究結果顯示,持續(xù)給藥組患者不良反應主要為低血壓、心動過緩,總不良反應發(fā)生率高于術前給藥組,這說明,術前給藥安全性更高,可明顯減少右美托咪定的不良反應。

綜上所述,右美托咪定術前給藥可促進腹腔鏡膽囊切除術全身麻醉患者蘇醒,維持氣管插管拔除過程中血流動力學平穩(wěn),減輕術后不良反應。但本研究樣本量較小,結果仍需多中心、大樣本的研究加以證實。