【摘 要】 基于組織惰性生成模型，從環(huán)境和路徑兩個層面，以及制度惰性、結(jié)構(gòu)惰性、文化惰性和角色惰性4個維度分析醫(yī)療機構(gòu)患者安全管理的組織惰性成因，提出建立患者安全管理創(chuàng)新激勵機制，優(yōu)化患者安全管理組織結(jié)構(gòu)，搭建患者安全管理信息化平臺，創(chuàng)建醫(yī)患共同參與的患者安全管理文化氛圍等克服組織惰性的路徑。

【關(guān)鍵詞】 患者安全；組織惰性；路徑

中圖分類號：R197.323 """"""文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

Causes and Overcoming Paths of Organizational Inertia in Patient Safety Management in Medical Institutions

Abstract Based on the organizational inertia generation model， this paper expounded the causes of organizational inertia in patient safety management in medical institutions from four dimensions， namely institutional inertia， structural inertia， cultural inertia and role inertia， from two levels of environment and path. Furthermore， it proposed paths to overcome organizational inertia， such as to establish an incentive mechanism for patient safety management innovation， to optimize the organizational structure of patient safety management， to build an information platform for patient safety management， and to create a patient safety management culture in which doctors and patients participate.

Key words Patient Safety;Organizational Inertia;Path

有研究［1］提出，組織實踐中充滿惰性。組織惰性被認(rèn)為是制約組織變革和成長的關(guān)鍵因素。醫(yī)療機構(gòu)作為患者安全管理的主體，其組織惰性是導(dǎo)致患者安全管理成效不佳的重要因素［2-3］。我國已發(fā)布多版《患者安全目標(biāo)》和《國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》，這說明醫(yī)療質(zhì)量安全領(lǐng)域存在薄弱環(huán)節(jié)，也反映了其變革的艱巨性，如衛(wèi)生保健服務(wù)中存在的感控風(fēng)險［4］，用藥和用血安全［5］，以及急性腦梗死再灌注治療的早期識別和質(zhì)量監(jiān)控等方面需持續(xù)改進(jìn)［6］。醫(yī)療機構(gòu)如何通過管理制度、流程優(yōu)化等保障患者安全是當(dāng)下亟待解決的現(xiàn)實問題。本研究分析了醫(yī)療機構(gòu)患者安全管理的組織惰性成因，并提出改進(jìn)路徑，以期促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

1 組織惰性的理論基礎(chǔ)

組織生態(tài)學(xué)者Hannan MT和Freeman JH最早提出組織結(jié)構(gòu)惰性，認(rèn)為任何組織本身都存在不易改變的特性［7］。后續(xù)學(xué)者多用“組織惰性”來闡述這類概念［8］。組織惰性即組織對于環(huán)境變化反應(yīng)遲緩或不愿做出反應(yīng)，甚至失去適應(yīng)環(huán)境變化的能力［9］。組織惰性反映了組織行為和環(huán)境間的關(guān)系，是組織在發(fā)展過程中形成的結(jié)果。國內(nèi)外研究均指出，在復(fù)雜多變的環(huán)境中，組織惰性的存在會限制企業(yè)的創(chuàng)新，甚至有可能會成為企業(yè)持續(xù)發(fā)展的主要障礙［10-11］。目前，已有學(xué)者從不同角度探討了組織惰性的成因，可歸納為外因（環(huán)境）和內(nèi)因（路徑）兩個基本視角，整合各學(xué)科視角理論后，建立組織惰性生成模型，如圖1所示［12］。

2 醫(yī)療機構(gòu)患者安全管理組織惰性成因

基于組織惰性生成模型，醫(yī)療機構(gòu)患者安全管理組織惰性的成因可從環(huán)境、路徑兩個層面進(jìn)行分析。（1）制度惰性。因制度發(fā)展滯后于環(huán)境變化而造成的阻礙；（2）結(jié)構(gòu)惰性。醫(yī)療機構(gòu)組織結(jié)構(gòu)的固有性給變化帶來的阻力；（3）文化惰性。醫(yī)療機構(gòu)過往的制度庫（歷史）會制約其行為；（4）角色惰性。在人的理性驅(qū)使下，醫(yī)療機構(gòu)工作者往往會傾向于以更“經(jīng)濟”的方式做出決策和采取行動?；颊甙踩芾淼慕M織惰性構(gòu)成模型見圖2。

2.1 制度惰性

相對于其他組織，正式組織可以更穩(wěn)定地運行，并能夠理性解釋其行為［13］。醫(yī)療機構(gòu)是一種成熟穩(wěn)定的組織形式，其通過明確的決策規(guī)則，實施標(biāo)準(zhǔn)化解決方案。因此，組織的制度化和標(biāo)準(zhǔn)化確保了醫(yī)療機構(gòu)的高效率運行。但當(dāng)環(huán)境發(fā)生變化時，原先的制度和標(biāo)準(zhǔn)反而成為了組織變革的阻礙，組織惰性逐漸生成?；颊甙踩轻t(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的一門新興學(xué)科［14］，也是質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的方向，其發(fā)展是不斷變化的。當(dāng)前，我國醫(yī)療質(zhì)量安全管理評價指標(biāo)和評價方法還不夠完善，這間接導(dǎo)致醫(yī)院不能將相關(guān)要求真正落地［15］。若以不完善的制度和標(biāo)準(zhǔn)作為組織運行準(zhǔn)則，將會影響患者安全管理工作的持續(xù)改進(jìn)。

2.2 結(jié)構(gòu)惰性

組織部門之間復(fù)雜的耦合關(guān)系也會導(dǎo)致組織惰性。患者安全管理領(lǐng)域內(nèi)，各部門之間職責(zé)定位上的聯(lián)系越復(fù)雜，其耦合性就越強，打破耦合性的難度也越大，組織惰性也就越強［16］。目前，我國針對患者安全管理主要依靠行政監(jiān)管，監(jiān)管主體由政府、醫(yī)療機構(gòu)、質(zhì)控組織與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)組織（醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流管理中心、醫(yī)院管理研究所、醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量監(jiān)測評價中心等［17］）共同組成。這種多元化的監(jiān)管往往會面臨職責(zé)定位不清、動力不足等問題，其他主體則受專業(yè)性制約而無法關(guān)注患者安全管理重點［18］。醫(yī)院內(nèi)部的患者安全管理體系組織架構(gòu)各不相同，有的醫(yī)院設(shè)置了專門的質(zhì)控部門，但大部分仍是分散在不同職能部門，導(dǎo)致難以建立統(tǒng)一的管理指標(biāo)體系［19］。由于組織職責(zé)劃分不清，管理難以形成合力，對于需要多部門協(xié)調(diào)的患者安全管理內(nèi)容，其管理效果往往難以持久。

2.3 文化惰性

在成熟的組織中，慣性的文化往往會固化人們的行為和處事方式［16］。醫(yī)療機構(gòu)的使命是堅持以人為本，治病防病，但重心仍是治病，尚未全面實現(xiàn)以健康為中心的思想轉(zhuǎn)變，醫(yī)院往往更加關(guān)注患者的救治數(shù)量，重視“量的積累”，而忽視了“質(zhì)的提升”，這使組織惰性逐漸生成。患者安全管理涉及人員較多，醫(yī)院各類人員對患者安全管理的理解不一，尚未形成系統(tǒng)的質(zhì)量安全改進(jìn)文化氛圍。由于質(zhì)控管理組織架構(gòu)功能定位不清，需進(jìn)一步強化醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)的文化氛圍，促使醫(yī)療質(zhì)量與安全管理措施落地。

世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，患者安全是指在醫(yī)療保健過程中不會對患者造成可預(yù)防的傷害?；颊甙踩珜儆陲L(fēng)險管理范疇，患者安全管理文化的形成是一個漫長的過程。盡管醫(yī)務(wù)人員有較高的患者安全文化認(rèn)知水平，且在實踐中對患者安全持積極態(tài)度，但尚未形成良好的患者安全持續(xù)改進(jìn)氛圍［20］。“重治療，輕預(yù)防”觀念在組織內(nèi)部仍未得到根本轉(zhuǎn)變，患者安全持續(xù)改進(jìn)文化形成困難，這阻礙了醫(yī)療機構(gòu)患者安全管理工作的推進(jìn)。

2.4 角色惰性

角色惰性是指組織在面對外部變化時，選擇視而不見或逃避責(zé)任的現(xiàn)象［21］。世界衛(wèi)生組織于2004年提出“患者參與患者安全”概念［22］?；颊咦鳛獒t(yī)療安全的核心，對保障自身安全具有不可替代的作用。我國醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)開展了患者參與患者安全管理的積極探索，但患者在診療過程中往往處于被動的接受狀態(tài)，仍需加強患者參與自身安全的主觀意愿和客觀能力［23-24］。

由于醫(yī)院管理者受自身管理認(rèn)知、管理習(xí)慣和管理意愿的限制，往往習(xí)慣性采用經(jīng)驗開展相關(guān)工作，這表現(xiàn)出較強的惰性。在醫(yī)療機構(gòu)患者安全管理工作中，由于缺乏明確的干預(yù)目標(biāo)和可持續(xù)性的反饋機制［25］，管理者往往期待獲得更多信息以供決策，導(dǎo)致對患者安全管理工作的重視程度不高，有關(guān)培訓(xùn)體系也不夠完善。此外，決策者更傾向于以更“經(jīng)濟”的方式做出決策。因此，在醫(yī)療機構(gòu)患者安全管理工作中，大部分醫(yī)療機構(gòu)仍以事后監(jiān)管、終末質(zhì)量管理為主，未能充分運用科學(xué)的現(xiàn)代管理學(xué)理念進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量管理效果不佳［26］。

3 改進(jìn)路徑

3.1 建立患者安全管理創(chuàng)新激勵機制

有效的激勵機制可在一定程度上克服管理中的惰性。當(dāng)前，醫(yī)療質(zhì)量與患者安全已成為醫(yī)院績效考核中的重要維度，這在很大程度上影響了工作人員創(chuàng)新積極性［15］。因此，相關(guān)監(jiān)督者需盡早完善治理結(jié)構(gòu)，建立獎勵與約束并存的長效激勵機制，將“事后型懲罰”轉(zhuǎn)移為“主動型預(yù)防”。另外，醫(yī)院可以有針對性地改變醫(yī)院內(nèi)環(huán)境誘因，如建立激勵性支付方式，從物質(zhì)和精神兩個方面激勵員工參與患者安全管理工作，強化員工患者安全保障行為［27］。同時，可將價值導(dǎo)向理念引入患者安全管理，促進(jìn)建立我國價值醫(yī)療和費用管理機制，以減少醫(yī)療差錯，提高資源利用率［28］。此外，陳舊的患者安全管理制度在管理改進(jìn)中會表現(xiàn)出較強的惰性。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)最新政策制度具體規(guī)定，結(jié)合行業(yè)、地域和機構(gòu)自身實際，不斷完善患者安全管理制度［4］，為新時期患者安全目標(biāo)的貫徹落實提供依據(jù)。

3.2 優(yōu)化患者安全管理組織結(jié)構(gòu)

合理的組織形式對醫(yī)療機構(gòu)患者安全管理效率具有至關(guān)重要的作用。多部門管理和管理部門的邊緣化是醫(yī)療機構(gòu)患者安全管理組織惰性的重要原因之一。例如，醫(yī)療機構(gòu)的患者安全管理部門不盡相同，各自負(fù)責(zé)的管理內(nèi)容也有所交叉，導(dǎo)致職責(zé)定位不清［19］；醫(yī)務(wù)、護理等部門工作繁雜，員工易產(chǎn)生懈怠心理。對此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立符合實際的患者安全管理組織結(jié)構(gòu)，加強患者安全管理控制網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，成立由醫(yī)務(wù)、護理、各臨床科室等部門組成的專項工作小組，將職責(zé)落實到崗，使員工能夠?qū)φ战M織需求調(diào)整自身行為策略，不斷提升工作能力［29］。此外，醫(yī)療機構(gòu)要探索建立常態(tài)化的患者安全管理體系，通過開展回顧性分析增強患者安全意識，引導(dǎo)各部門思考問題的深入性，給予部門針對性指導(dǎo)，避免患者安全管理部門被邊緣化。最后，要定期對患者安全管理效果進(jìn)行評估，運用質(zhì)量管理方法進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

3.3 搭建患者安全管理信息化平臺

路徑依賴源于自身文化，因此克服路徑依賴，須創(chuàng)新醫(yī)療機構(gòu)的患者安全管理文化。傳統(tǒng)的組織結(jié)構(gòu)是一種自上而下的金字塔式管理模式，其嚴(yán)格的組織結(jié)構(gòu)形式使得其內(nèi)部文化創(chuàng)新較為困難［30］。隨著信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，提升數(shù)字化能力，成為了克服文化惰性的有效手段［31］。醫(yī)療機構(gòu)可以通過構(gòu)建患者安全管理信息化平臺，克服組織惰性，以數(shù)字化管理改變管理者的決策方式，為醫(yī)療機構(gòu)開展全面質(zhì)量管理提供決策支持［32-33］。建議可以從政府監(jiān)管部門和醫(yī)院內(nèi)部控制兩個層面，共同搭建區(qū)域性信息化監(jiān)管平臺，使行政管理部門和醫(yī)院能夠?qū)崟r共享醫(yī)療安全數(shù)據(jù)，從而實現(xiàn)監(jiān)管部門層面和醫(yī)院層面的聯(lián)動治理，提升多元主體協(xié)同能力。該平臺不僅可以為醫(yī)院相關(guān)人員提供學(xué)習(xí)和互動的機會，而且能為監(jiān)管部門提供更加全面和實時的監(jiān)管數(shù)據(jù)，實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測，為即時改進(jìn)患者安全創(chuàng)造良好的條件。

3.4 創(chuàng)建醫(yī)患共同參與的患者安全管理文化氛圍

患者是醫(yī)療衛(wèi)生工作的監(jiān)督者和參與者，多項研究［23-24］已證明，創(chuàng)建患者參與的安全文化氛圍至關(guān)重要。美國醫(yī)療保健和質(zhì)量署（Agency for Healthcare Research and Quality，AHQR）指出，在醫(yī)療照護過渡期邀約患者和家屬參與，可減少跌倒等傷害發(fā)生，并有助于避免如血液相容性錯誤等事件的發(fā)生［34］。因此，建議加強對患者的安全教育，轉(zhuǎn)變患者傳統(tǒng)就醫(yī)觀念，引導(dǎo)其積極關(guān)注自身健康與安全問題，并鼓勵其參與到醫(yī)療質(zhì)量安全行動中，增加對疾病相關(guān)專業(yè)知識的了解，配合醫(yī)務(wù)人員開展安全管理工作。加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)與督導(dǎo)、完善激勵措施等可有效促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)患者安全文化建設(shè)［35］。建議醫(yī)療機構(gòu)在強調(diào)患者參與患者安全管理的同時，進(jìn)一步加強對醫(yī)務(wù)人員的崗位培訓(xùn)，尤其是進(jìn)行患者安全專題教育，與患者建立良好的信任關(guān)系并共享決策［36］，以創(chuàng)建醫(yī)患共同參與的患者安全管理文化氛圍。此外，醫(yī)療機構(gòu)還需積極引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員運用科學(xué)的現(xiàn)代管理學(xué)理念，以促進(jìn)患者安全行動的落實，從而營造安全的就醫(yī)環(huán)境。

4 小結(jié)

本研究運用組織惰性理論對患者安全管理改進(jìn)工作進(jìn)行分析，涉及制度、結(jié)構(gòu)、文化及角色等方面，但組織惰性還有許多類別，后續(xù)需根據(jù)患者安全管理中出現(xiàn)的新問題、新挑戰(zhàn)，進(jìn)一步整合分析。本研究主要基于已往文獻(xiàn)資料及經(jīng)驗進(jìn)行分析，還需通過實踐調(diào)查等深入研究。

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