【摘 要】 目的 調(diào)查兒童?？漆t(yī)院護(hù)士中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）知信行現(xiàn)狀，分析影響因素，為降低CLABSI發(fā)生率提供參考。方法 便利選取3家三甲兒童專科醫(yī)院1 112名護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。采用Kruskal-Wallis H檢驗進(jìn)行單因素分析，使用多元線性回歸進(jìn)行多因素分析。結(jié)果 兒童?？漆t(yī)院護(hù)士CLABSI預(yù)防知信行總得分率為88.27%，知識、態(tài)度和行為維度得分率分別為82.71%、95.20%、90.05%。最高學(xué)歷、醫(yī)院是否有預(yù)防CLABSI的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、是否接受過中心靜脈導(dǎo)管留置和維護(hù)操作的規(guī)范化培訓(xùn)是知識維度的影響因素（均P＜0.05）；醫(yī)院類別、醫(yī)院對CLABSI預(yù)防的重視程度、是否接受過CLABSI預(yù)防相關(guān)知識培訓(xùn)是態(tài)度和行為維度的影響因素（均P＜0.05）。結(jié)論 兒童?？漆t(yī)院護(hù)士對CLABSI預(yù)防的態(tài)度和行為積極，但知識水平較低。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合實際制訂CLABSI防控策略，建立標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，加大對低學(xué)歷護(hù)士培訓(xùn)力度。

【關(guān)鍵詞】 中心靜脈導(dǎo)管；導(dǎo)管相關(guān)血流感染；兒童?？漆t(yī)院；護(hù)士；知識；信念；行為

中圖分類號：R47 """"""文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

Investigation on Nurses' Knowledge， Attitude and Practice of Preventing Central Line-Associated Bloodstream Infection in Children's Hospital

Abstract Objective To investigate the current status of nurses' knowledge， attitude and practice about central line-associated bloodstream infection （CLABSI） in children's hospitals， and to analyze influencing factors to provide reference for reducing the incidence of CLABSI. Methods The convenience sampling method was used to select 1 112 nurses from 3 Grade-III-A children's specialist hospitals for questionnaire survey. The Kruskal-Wallis H test was used for single factor analysis and multiple linear regression was used for multiple factor analysis. Results The total score rate of nurses on CLABSI prevention was 88.27%， and the score rate of knowledge， attitude and practice dimensions were 82.71%， 95.20% and 90.05%， respectively. The highest educational level， having standard operation procedure for the prevention of CLABSI ， and receiving education and training on central venous catheter placement and maintenance practices" were the influencing factors of the knowledge dimension （all P lt; 0.05）; hospital category ， how much importance you think your hospital attaches to CLABSI prevention， and whether or not you have received education and training on CLABSI prevention were the influencing factors of the attitudinal and practice dimensions （all P lt; 0.05）. "Conclusion "Nurses in children's hospitals had more positive attitudes and good practice toward CLABSI prevention， but their knowledge was poor. Hospitals should formulate CLABSI prevention and control strategies based on the actual situation，establish standard operating procedures， strengthen the training of nurses with low education.

Key words Central Venous Catheter;Central Line-Associated Bloodstream Infection;Children's Hospital;Nurses;Knowledge;Attitude;Practice

中心靜脈導(dǎo)管指經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置入，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管，用于輸液、輸血、腸外營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測、血液透析和心血管疾病的介入治療等［1］。但中心靜脈導(dǎo)管同時也增加了病菌侵襲風(fēng)險，長期留置會發(fā)生滲血、脫出、血栓、感染等一系列并發(fā)癥，其中導(dǎo)管相關(guān)血流感染是引起患者死亡的重要因素［2］。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Central Line-Associated Bloodstream Infection， CLABSI）是指患者留置導(dǎo)管期間或拔除導(dǎo)管48 h內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性且與其他部位感染無關(guān)的感染［3］。在發(fā)病機(jī)制方面，由于兒童免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，加之侵入性操作增加了機(jī)體屏障功能受損風(fēng)險，使得兒童更易受到病原體侵害，易發(fā)生CLABSI［4］。在微生物學(xué)特征方面，兒童患者血培養(yǎng)陽性檢出率和耐藥率高于成人，更易發(fā)生CLABSI［5］。在臨床表現(xiàn)方面，兒童患者往往起病急、進(jìn)展快、癥狀不典型，CLABSI診斷難度大［6］。一旦發(fā)生CLABSI，不僅會延長患兒住院時間、增加治療費用，而且可能危及患兒生命安全［7］。因此，有效預(yù)防患兒CLABSI發(fā)生尤為重要。2021年2月10日，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)，“降低血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率”為護(hù)理專業(yè)質(zhì)控改進(jìn)目標(biāo)［8］。知信行理論（Knowledge， Attitude and Practice， KAP）模式認(rèn)為，知識、信念和行為呈現(xiàn)連續(xù)性，即掌握正確的知識可產(chǎn)生積極信念，從而促進(jìn)健康行為形成［9］。目前，我國尚無研究報道兒科護(hù)士CLABSI預(yù)防知信行水平。本研究通過調(diào)查兒童專科醫(yī)院護(hù)士對CLABSI預(yù)防的知識、信念和行為水平，分析影響因素，以期為降低兒童CLABSI發(fā)生率提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用便利抽樣法，對上海市、福建省、海南省共3家三甲兒童?？漆t(yī)院的護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）持有中華人民共和國注冊護(hù)士執(zhí)照；（2）知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1年內(nèi)病假和事假累計超過1個月；（2）休假不在崗；（3）新入職但未正式上崗護(hù)士。

1.2 調(diào)查問卷

本研究通過文獻(xiàn)回顧、專家會議制定《中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防知信行問卷》，并通過預(yù)調(diào)查進(jìn)行信效度檢驗。

1.2.1 文獻(xiàn)回顧 """以“兒童”“靜脈導(dǎo)管”“中央靜脈導(dǎo)管”“中心靜脈通路”“PICC”“經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管”“完全植入式靜脈輸液港”“導(dǎo)管相關(guān)性感染”“血流感染”“靜脈導(dǎo)管感染”“預(yù)防”“指南”“專家共識”為中文數(shù)據(jù)庫檢索詞，以“venous catheter”“central venous catheter*”“CVC”“central venous access”“PICC”“peripherally inserted central catheter”“totally implanted venous infusion port”“indwelling needle”“catheter-related infection”“infection prevention”“guideline”“consensus”為英文數(shù)據(jù)庫檢索詞，檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Web of Science等數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2023年6月。最終篩選出17篇文獻(xiàn)。參考文獻(xiàn)［10-11］內(nèi)容，基于知信行理論［8］擬定問卷初稿，包括知識維度25個條目、態(tài)度維度14個條目、行為維度15個條目。

1.2.2 專家會議 ""邀請2名醫(yī)院感染管理專家、2名護(hù)理管理專家、2名中心靜脈專科護(hù)士共6名專家，對問卷初稿的條目分類、語言表達(dá)與邏輯等進(jìn)行討論、篩選和優(yōu)化。最終確定的《中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防知信行問卷》分為知識、態(tài)度、行為3個維度，并將各維度條目劃分為理論知識、危險因素、集束化干預(yù)3個模塊。其中：知識維度共16個條目，均為單選題，答對得5分，總分80分；態(tài)度維度共10個條目，采用Likert 5級評分法，從“非常同意”到“非常不同意”依次賦值5分～1分，總分50分；行為維度共11個條目，采用Likert 5級評分法，從“非常符合”到“非常不符合”依次賦值5分～1分，總分55分。各維度得分率=平均分/總分×100%。

1.2.3 "預(yù)調(diào)查"" "選取某兒童?？漆t(yī)院30名護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查。結(jié)果顯示，問卷總Cronbach's α系數(shù)為0.863，知識維度、態(tài)度維度、行為維度Cronbach's α系數(shù)分別為0.839、0.982和0.931，具有較好的信度。

1.3 資料收集方法

于2023年4月25日-30日通過問卷星平臺發(fā)放問卷。填寫問卷前，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向調(diào)查對象說明研究目的、問卷內(nèi)容及填寫注意事項，以確保調(diào)查對象在充分了解研究背景的基礎(chǔ)上填寫。本研究采取不記名方式。所有題目均設(shè)置為必答題，每個賬號限填1次?；厥諉柧砗?，由兩名研究人員從問卷星平臺導(dǎo)出原始數(shù)據(jù)，整理并剔除工作年限與年齡不符、答題時間過短或過長等不合格問卷。本研究共發(fā)放問卷1 219份，回收1 167份，有效問卷1 112份，問卷有效回收率為91.2%。

1.4 統(tǒng)計分析方法

采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述。運用Kruskal-Wallis H檢驗進(jìn)行單因素分析，使用多元線性回歸進(jìn)行多因素分析。以Plt;0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般資料

1 112名護(hù)士以女性為主（95.77%），年齡以＜30歲為主（57.01%），其余一般資料見表1。

2.2 護(hù)士CLABSI預(yù)防知識、態(tài)度、行為得分

兒童?？漆t(yī)院護(hù)士CLABSI預(yù)防知信行總分為（163.30±19.99）分，得分率為88.27%。知識、態(tài)度和行為維度得分分別為（66.17±13.74）分、（47.60±4.66）分、（49.53±7.11）分，各維度具體模塊得分見表2。知識、態(tài)度和行為維度得分最高的3個條目及得分最低的3個條目見表3。

2.3 兒童專科醫(yī)院護(hù)士CLABSI預(yù)防知識、態(tài)度、行為影響因素分析

2.3.1 單因素分析" """結(jié)果顯示，“醫(yī)院對CLABSI預(yù)防的重視程度”“醫(yī)院是否有CLABSI預(yù)防流程并嚴(yán)格執(zhí)行”“是否接受過中心靜脈導(dǎo)管留置和維護(hù)操作的規(guī)范化培訓(xùn)”“是否接受過CLABSI預(yù)防相關(guān)知識培訓(xùn)”“參加CLABSI預(yù)防培訓(xùn)次數(shù)”在知識、態(tài)度、行為維度得分方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），“醫(yī)院是否有預(yù)防CLABSI的SOP”在知識維度得分方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），醫(yī)院類別、職稱在行為和態(tài)度維度得分方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），不同學(xué)歷和工作年限護(hù)士態(tài)度維度得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3.2 "多因素分析 """以知識、態(tài)度、行為維度得分為因變量，以單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，自變量賦值見表4。結(jié)果顯示，最高學(xué)歷、醫(yī)院是否有預(yù)防CLABSI的SOP、是否接受過中心靜脈導(dǎo)管留置和維護(hù)操作的規(guī)范化培訓(xùn)是知識維度的影響因素（P＜0.05）；醫(yī)院類別、醫(yī)院對CLABSI預(yù)防的重視程度、是否接受過CLABSI預(yù)防相關(guān)知識培訓(xùn)是態(tài)度和行為維度的影響因素（P＜0.05）；最高學(xué)歷是態(tài)度維度的影響因素（P＜0.05），見表5。

3 "討論

3.1 兒童?？漆t(yī)院護(hù)士對CLABSI預(yù)防的態(tài)度和行為積極，但知識水平有待提高正確的知識、積極的信念、健康的行為可有效降低CLABSI發(fā)生率［12］。本研究結(jié)果顯示，在知信行3個維度中，兒童?？漆t(yī)院護(hù)士CLABSI預(yù)防知識維度得分率最低，僅為82.71%。這與凌琳等［13］研究結(jié)果一致。具體模塊中，理論知識模塊得分率最低，僅為69.28%，這說明兒童?？漆t(yī)院護(hù)士對CLABSI理論知識掌握不到位。由表3可知，護(hù)士對每日護(hù)理工作中經(jīng)常運用到的理論知識掌握程度較好，具體表現(xiàn)為手衛(wèi)生、導(dǎo)管接頭消毒、導(dǎo)管留置必要性評估，而對于CLABSI的實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)、脈沖式?jīng)_管液量、輸液裝置更換頻率等理論知識知曉率較低。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，知識維度中危險因素模塊得分率＜80%，僅為78.92%。動態(tài)、科學(xué)、全面地了解CLABSI危險因素，有利于護(hù)士及時識別風(fēng)險，制訂監(jiān)測和預(yù)防策略，從而降低CLABSI發(fā)生率和患兒病死率。對此，建議護(hù)理管理者定期調(diào)查護(hù)士CLABSI預(yù)防知識掌握情況，識別薄弱點，并開展針對性培訓(xùn)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兒童?？漆t(yī)院護(hù)士CLABSI預(yù)防態(tài)度維度得分率為95.20%，這說明護(hù)士對CLABSI預(yù)防持積極態(tài)度。同時，態(tài)度維度3個模塊的得分率均≥95%，且由表3可知，態(tài)度維度得分最高的3個條目和最低的3個條目之間得分接近。

究其原因，從2021年起，國家衛(wèi)生健康委連續(xù)4年組織制定《國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》，“降低血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率”一直是護(hù)理專業(yè)質(zhì)控改進(jìn)目標(biāo)［8］。在此背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率重視程度提高。由表1可知，95.14%護(hù)士認(rèn)為醫(yī)院對CLABSI預(yù)防重視程度較高。這從主觀上激勵護(hù)士關(guān)注CLABSI預(yù)防。

本研究結(jié)果還顯示，兒童?？漆t(yī)院護(hù)士CLABSI預(yù)防行為維度得分率＞90%，但在具體模塊中，理論知識模塊得分率最低，僅為86.40%。同時，由表3可知，護(hù)士在主動學(xué)習(xí)CLABSI的定義、臨床表現(xiàn)、感染途徑、診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險因素方面得分較低。究其原因：第一，本研究中護(hù)士年齡以＜40歲為主（占比88.39%），這部分護(hù)士群體除應(yīng)對高強(qiáng)度工作外，還面臨生育和照護(hù)孩子壓力，時間和精力較少投入在理論知識學(xué)習(xí)中；第二，考慮到兒童患者特殊性及醫(yī)患矛盾，護(hù)士在臨床工作中往往更注重護(hù)理技能的提升，一定程度上忽視了理論知識的學(xué)習(xí)和更新；第三，本研究中92.45%的護(hù)士表示參加CLABSI預(yù)防培訓(xùn)次數(shù)為0次～5次，提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)對CLABSI預(yù)防的培訓(xùn)力度不夠。綜上，提出建議如下：（1）護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)護(hù)士年輕化、工作負(fù)荷大等特點，設(shè)計具有系統(tǒng)性、層次性、科學(xué)性的培訓(xùn)方案，引入多元化教學(xué)模式，以提高護(hù)士學(xué)習(xí)興趣和參與度；（2）搭建繼續(xù)教育平臺，要求護(hù)士定期通過平臺進(jìn)行知識的自主學(xué)習(xí)和在線測驗。

3.2 兒童?？漆t(yī)院護(hù)士CLABSI預(yù)防知信行影響因素

3.2.1 "醫(yī)院類別" ""本研究結(jié)果顯示， 醫(yī)院類別是護(hù)士CLABSI預(yù)防態(tài)度和行為的影響因素。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，省級兒童?？漆t(yī)院護(hù)士的態(tài)度和行為維度平均得分均最高，分別為48.34分和50.79分；而大學(xué)附屬兒童醫(yī)院護(hù)士的行為維度平均得分最低，為48.88分；市級兒童專科醫(yī)院護(hù)士的態(tài)度維度平均得分最低，為47.05分。原因可能是：第一，不同醫(yī)院導(dǎo)管內(nèi)血流感染發(fā)生率不同，CLABSI病原菌分布及定植情況也存在差異［14］，這些差異導(dǎo)致醫(yī)院在CLABSI預(yù)防策略制訂及實施上有所區(qū)別；第二，大學(xué)附屬兒童醫(yī)院作為國家兒童醫(yī)學(xué)中心，不僅要承擔(dān)兒童罕見病與疑難病的診療任務(wù)，而且面臨著教學(xué)和科研壓力，導(dǎo)致其在CLABSI預(yù)防上的資源投入不足［15-16］；第三，市級兒童?？漆t(yī)院對CLABSI預(yù)防的重視程度不夠、培訓(xùn)資源缺乏。對此，提出建議如下：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實際制訂CLABSI防控策略；（2）強(qiáng)化區(qū)域醫(yī)療合作，優(yōu)化資源分配，促進(jìn)醫(yī)院間的資源共享和信息交流，共同提高CLABSI防控水平。

3.2.2" "CLABSI預(yù)防SOP和導(dǎo)管知識培訓(xùn)" ""本研究結(jié)果顯示，所在兒童?？漆t(yī)院是否有預(yù)防CLABSI的SOP是護(hù)士知識水平的影響因素。研究［17］顯示，基于專家共識制訂的SOP可增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)感染意識，提升醫(yī)護(hù)間合作性，幫助醫(yī)護(hù)人員了解院內(nèi)感染的影響因素并制訂處理方案。盡管“血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染”被納入國家醫(yī)療質(zhì)量提升行動計劃，且醫(yī)院對CLABSI預(yù)防較為重視，但仍有6.21%的護(hù)士表示醫(yī)院未制訂預(yù)防CLABSI的SOP。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制訂CLABSI預(yù)防的SOP，并確保SOP的具體內(nèi)容與實施計劃全面、準(zhǔn)確傳達(dá)給護(hù)理人員；另一方面，應(yīng)注重SOP的臨床應(yīng)用，可通過案例分析、模擬演練等形式幫助護(hù)士充分了解SOP內(nèi)容并將之靈活運用到護(hù)理工作中。此外，本研究結(jié)果顯示，是否接受過導(dǎo)管留置和維護(hù)操作的規(guī)范化培訓(xùn)是兒童?？漆t(yī)院護(hù)士CLABSI預(yù)防知識水平的影響因素，是否接受過CLABSI預(yù)防相關(guān)知識培訓(xùn)是護(hù)士態(tài)度和行為的影響因素。有研究［18］表明，多元化的導(dǎo)管維護(hù)培訓(xùn)可豐富護(hù)理人員知識儲備，提高其CLABSI預(yù)防的知信行水平。由表1可知，僅有52.52%和50.72%的兒童專科醫(yī)院護(hù)士表示自己接受過全面的導(dǎo)管留置和維護(hù)操作培訓(xùn)及CLABSI預(yù)防知識培訓(xùn)。對此，建議護(hù)理管理者與其他學(xué)科（如感染控制、微生物學(xué)）建立合作關(guān)系，共同制訂和完善CLABSI預(yù)防培訓(xùn)計劃，確保培訓(xùn)內(nèi)容全面。同時，應(yīng)豐富培訓(xùn)形式，拓寬培訓(xùn)渠道［19］。

3.2.3 "最高學(xué)歷 """"本研究結(jié)果顯示，最高學(xué)歷是兒童?？漆t(yī)院護(hù)士CLABSI預(yù)防知識和態(tài)度的影響因素，這與劉啟帆等［20］研究結(jié)果一致。原因可能為，高學(xué)歷護(hù)士通常是科室的業(yè)務(wù)骨干，往往具備較強(qiáng)的學(xué)習(xí)主動性和自我提升意識。對此，建議：一方面，加大對低學(xué)歷護(hù)士的培訓(xùn)力度；另一方面，建立臨床導(dǎo)師制，為低學(xué)歷護(hù)士分配一名資深護(hù)士作為導(dǎo)師，形成“學(xué)習(xí)共同體”，引導(dǎo)其樹立積極的CLABSI預(yù)防態(tài)度。

3.2.4" "組織支持度" """本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院對CLABSI預(yù)防的重視程度是兒童?？漆t(yī)院護(hù)士CLABSI預(yù)防態(tài)度和行為的影響因素，這與楊葆華等［21］調(diào)查結(jié)果一致。研究［22］顯示，組織支持感可增強(qiáng)護(hù)士工作投入，使護(hù)士產(chǎn)生積極的職業(yè)認(rèn)同感，從而提升工作能力，實施健康行為。醫(yī)院重視有助于提高護(hù)士的實踐積極性。但本研究發(fā)現(xiàn)，仍有0.18%的護(hù)士認(rèn)為醫(yī)院不重視CLABSI預(yù)防。分析原因為：第一，醫(yī)院管理制度不完善，CLABSI預(yù)防工作指示未及時下達(dá)；第二，醫(yī)院在CLABSI預(yù)防方面的資源分配不均衡，如培訓(xùn)資金、人員配備。對此，建議：（1）通過定期召開會議、一線護(hù)士參與院務(wù)管理等方式表明醫(yī)院對CLABSI預(yù)防的高度重視；（2）合理調(diào)配CLABSI防控資源，確保CLABSI預(yù)防工作獲得足夠支持。

4 "局限與展望

本研究調(diào)查對象來源于3家三級甲等兒童?？漆t(yī)院，研究結(jié)果不能代表綜合醫(yī)院和二級及以下兒童?？漆t(yī)院水平。今后研究會進(jìn)一步擴(kuò)大調(diào)查范圍和樣本量，并采用質(zhì)性研究方法，以全面了解兒童?？漆t(yī)院護(hù)士和綜合醫(yī)院兒科護(hù)士CLABSI預(yù)防的知信行水平，為CLABSI預(yù)防管理提供參考。

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