【摘 要】 目的 檢索、評(píng)價(jià)和總結(jié)兒童外周動(dòng)脈導(dǎo)管管理的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員規(guī)范化操作提供循證依據(jù)。方法 檢索UpToDate、BMJ Best Practice、國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南網(wǎng)站、中英文數(shù)據(jù)庫(kù)以及專業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站中關(guān)于兒童外周動(dòng)脈導(dǎo)管管理的臨床決策、指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)。由兩名研究人員獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)提取。結(jié)果 共納入16篇文獻(xiàn)，其中臨床決策1篇、指南5篇、證據(jù)總結(jié)8篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇。匯總形成包括導(dǎo)管留置、導(dǎo)管維護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防與處理、導(dǎo)管拔除4個(gè)方面共31條的最佳證據(jù)。結(jié)論 在證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員可結(jié)合臨床情境制訂兒童外周動(dòng)脈導(dǎo)管管理策略，以規(guī)范臨床操作。

【關(guān)鍵詞】 動(dòng)脈導(dǎo)管；外周動(dòng)脈；兒童；導(dǎo)管管理；證據(jù)總結(jié)；循證護(hù)理

中圖分類號(hào)：R322.121;R47 """"""文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

Summary of the Best Evidence for Peripheral Arterial Catheter Management in Children

Abstract Objective To retrieve， evaluate and summarize the best evidence of peripheral arterial catheter management in children， and provide evidence-based basis for the standardized operation of clinical staff. Methods The literatures were searched from UpToDate， BMJ Best Practice， guideline networks， domestic and international databases， and website of professional associations involving peripheral arterial catheter management in children. Literatures included best practice， guidelines， expert consensuses， evidence summaries， systematic reviews. Literature screening， quality evaluation， evidence extraction were conducted independently by two researchers. Results A total of 16 publications were included， involving 1 best practice， 5 guidelines， 8 evidence summaries， 2 systematic reviews. 31 pieces of evidence related to peripheral arterial catheter management in children were extracted and summarized into 4 items， including placement， maintenance， complication prevention and management， and extubation. Conclusion "In the process of evidence transformation and application， the medical staff can formulate the management strategy of children's peripheral arterial catheter according to the clinical situation， so as to standardize the clinical operation.

Key words Arterial Catheter;Peripheral Artery;Children;Catheter Management;Summary of Evidence;Evidence-Based Nursing

外周動(dòng)脈導(dǎo)管一方面用于需要頻繁進(jìn)行血?dú)夥治龅幕颊?，以減輕患者疼痛及血管壁損傷；另一方面用于需要持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓的危重患者，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓變化，提高臨床監(jiān)測(cè)效率［1］。兒童患者病情隱匿、變化快，常需要留置動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)及血?dú)夥治觯?］。與成人患者相比，兒童患者由于皮下脂肪比例高、血管直徑小、配合度差，外周動(dòng)脈導(dǎo)管留置與維護(hù)更具有挑戰(zhàn)性［3-4］。研究表明，兒童患者經(jīng)外周動(dòng)脈留置導(dǎo)管易發(fā)生短暫性動(dòng)脈阻塞、動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)血腫、感染等并發(fā)癥［5-6］，這不僅降低了動(dòng)脈導(dǎo)管的功能性及安全性，而且增加了患兒因反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦［7-8］。因此，科學(xué)管理兒童外周動(dòng)脈導(dǎo)管十分重要。目前，有指南［9］和證據(jù)總結(jié)［10］提及動(dòng)脈導(dǎo)管置管部位選擇、敷料更換等，也有系統(tǒng)評(píng)價(jià)［11］探討動(dòng)脈導(dǎo)管沖洗液選擇，但其適用于所有人群且證據(jù)較為分散，尚缺乏針對(duì)兒童外周動(dòng)脈導(dǎo)管的循證管理策略。本研究通過(guò)循證方法總結(jié)兒童外周動(dòng)脈導(dǎo)管管理的最佳證據(jù)，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 研究方法

1.1 明確問(wèn)題

采用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的PIPOST工具來(lái)明確循證問(wèn)題［12］。證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群（Population，P）為需要留置外周動(dòng)脈導(dǎo)管的28天～18歲住院兒童；干預(yù)措施（Intervention，I）為兒童外周動(dòng)脈導(dǎo)管護(hù)理及管理措施；證據(jù)應(yīng)用人員（Professional，P）為臨床醫(yī)護(hù)人員；結(jié)局（Outcome，O）指標(biāo)為外周動(dòng)脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，如堵塞、血栓、感染等；證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所（Setting，S）為需要外周動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)或治療的科室，如重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室；證據(jù)類型（Type of evidence，T）包括臨床決策、指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本研究已通過(guò)復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心審核（注冊(cè)號(hào)：ES20233210）。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

根據(jù)“6S”金字塔模型［13］，以“child/children/child，preschool/preschool child/preschool children/adolescent/adolescence/adolescents/ teenager/teenagers/youth/youths/teen/infant/pediatrics/pediatric”“vascular access devices/intra arterial lines/arterial lines/vascular access/vascular catheter/vascular device/arterial pressure/arterial blood pressure/invasive arterial pressure/invasive blood pressure/catheterization，peripheral/peripheral arterial catheterizations/radial artery/radial arteries/catheter-related infections/catheter-associated infections/ intravascular catheter related infection/catheter-related blood stream infection/CRBSI/ CLABSI”“guideline/summary of evidence/consensus/meta-analysis/systematic review”為英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞，以“兒童/嬰兒/嬰幼兒/兒科學(xué)/兒科/患兒”“血管通路裝置/血管導(dǎo)管/動(dòng)脈內(nèi)插管/血管置管/外周動(dòng)脈導(dǎo)管插入術(shù)/有創(chuàng)動(dòng)脈/外周動(dòng)脈/有創(chuàng)血壓/外周血管/橈動(dòng)脈/導(dǎo)管相關(guān)性感染/導(dǎo)管相關(guān)性血流感染/動(dòng)脈壓/動(dòng)脈血壓”“指南/證據(jù)總結(jié)/共識(shí)/meta分析/系統(tǒng)評(píng)價(jià)”為中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞，自上而下進(jìn)行檢索。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括UpToDate、BMJ Best Practice、美國(guó)國(guó)立指南網(wǎng)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南網(wǎng)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)、美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)網(wǎng)站、加拿大安大略護(hù)理學(xué)會(huì)最佳實(shí)踐指南網(wǎng)站、醫(yī)脈通、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library、Evidence Based Medicine、Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness（DARE）、Compell 協(xié)作網(wǎng)、Clinicalkey for Nursing、PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站、美國(guó)感染病學(xué)會(huì)網(wǎng)站、中華麻醉學(xué)會(huì)網(wǎng)站等。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年8月31日。

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為留置外周動(dòng)脈導(dǎo)管的28天～18歲住院患兒；（2）研究?jī)?nèi)容為兒童外周動(dòng)脈導(dǎo)管的留置、維護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防及處理、拔除等；（3）研究類型為臨床決策、指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)；（4）語(yǔ)種為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）已更新或翻譯版本的指南、專家共識(shí)；（3）無(wú)法獲取全文或信息不全的文獻(xiàn)；（4）質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)低的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名具有碩士學(xué)歷且接受過(guò)系統(tǒng)循證護(hù)理培訓(xùn)的兒科?？谱o(hù)士獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，如有爭(zhēng)議，由研究小組討論后形成最終意見(jiàn)。指南采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng) II（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ， AGREE Ⅱ）［13-14］進(jìn)行評(píng)價(jià)；證據(jù)總結(jié)采用證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（Critical Appraisal for Summaries of Evidence， CASE）［15］進(jìn)行評(píng)價(jià)；專家共識(shí)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心評(píng)價(jià)工具（2016版）［16］進(jìn)行評(píng)價(jià)；臨床決策根據(jù)原始文獻(xiàn)類型選擇對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 證據(jù)提取和匯總

由兩名研究人員獨(dú)立提取證據(jù)，由研究小組翻譯、校對(duì)及匯總證據(jù)。提取和匯總證據(jù)時(shí)需遵循以下原則：（1）對(duì)同一主題下內(nèi)容相同的建議進(jìn)行合并；（2）根據(jù)邏輯關(guān)系，將內(nèi)容互補(bǔ)的證據(jù)進(jìn)行合并；（3）當(dāng)來(lái)源不同的證據(jù)存在矛盾時(shí)，遵循最新發(fā)表證據(jù)、循證證據(jù)和高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先。采用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)［17］確定證據(jù)等級(jí)，1級(jí)為最高級(jí)別，5級(jí)為最低級(jí)別。

2 結(jié)果

2.1 "納入文獻(xiàn)基本特征

初步檢索后獲得文獻(xiàn)3 904篇，剔除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)3 545篇，閱讀文題和摘要后剔除非中英文文獻(xiàn)4篇、研究主題不相關(guān)文獻(xiàn)3 265篇、研究對(duì)象不符合文獻(xiàn)193篇，閱讀全文后剔除非中英文文獻(xiàn)2篇、研究對(duì)象不符合文獻(xiàn)26篇、研究?jī)?nèi)容不符合文獻(xiàn)34篇、已更新文獻(xiàn)3篇、翻譯版本文獻(xiàn)2篇，最終納入文獻(xiàn)16篇，其中臨床決策1篇［18］、指南5篇［9，19-22］、證據(jù)總結(jié)8篇［10，23-29］、系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇［3-4］，納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

（1）指南。5篇指南［9，19-22］整體質(zhì)量較好， 均予以納入，質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。（2）證據(jù)總結(jié)。8篇證據(jù)總結(jié)［10，23-29］所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，全部納入。（3）系統(tǒng)評(píng)價(jià)。2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［3-4］所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，全部納入。（4）臨床決策。共納入1篇臨床決策［18］，對(duì)其原始文獻(xiàn)進(jìn)行追溯，獲得1篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［30］和1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［31］。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)中，除第5條“是否對(duì)干預(yù)者采取了盲法”評(píng)價(jià)為“不適用”外，其余條目均評(píng)價(jià)為“是”，予以納入。系統(tǒng)評(píng)價(jià)所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，予以納入。

2.3 證據(jù)匯總

兒童外周動(dòng)脈導(dǎo)管管理的最佳證據(jù)包括導(dǎo)管留置、導(dǎo)管維護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防與處理、導(dǎo)管拔除4個(gè)方面，共31條，見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 置管前全面評(píng)估，保障外周動(dòng)脈導(dǎo)管穿刺成功

外周動(dòng)脈導(dǎo)管通常用于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低血壓、高血壓危象、使用血管活性藥物等患者的病情監(jiān)測(cè)［32-33］。第1條～8條證據(jù)總結(jié)了兒童外周動(dòng)脈導(dǎo)管置管人員資質(zhì)、置管前評(píng)估重點(diǎn)及準(zhǔn)備。研究［18，22，28］指出，應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員結(jié)合患者病史（如創(chuàng)傷史、橈動(dòng)脈置管史、抗凝劑服用史）全面進(jìn)行置管前評(píng)估，并進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管穿刺。

特別是在置管部位選擇時(shí)，與成人有所區(qū)別，兒童應(yīng)避免選擇肱動(dòng)脈。因此，建議組建血管通路專家小組，并定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核。同時(shí)，證據(jù)［2，24］指出，在條件允許的情況下，尤其是對(duì)于一些血管條件差或肥胖的患兒，應(yīng)在超聲技術(shù)引導(dǎo)下置管，以提高穿刺成功率。因此，未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步推廣超聲技術(shù)在兒童外周動(dòng)脈導(dǎo)管留置中的應(yīng)用，同時(shí)通過(guò)建立工作坊，提高超聲醫(yī)師技術(shù)水平［34］。

3.2 維護(hù)壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和導(dǎo)管，維持外周動(dòng)脈導(dǎo)管功能

第9條～18條證據(jù)強(qiáng)調(diào)了壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)維護(hù)的重要性。目前，關(guān)于壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)維護(hù)的爭(zhēng)議點(diǎn)主要在于動(dòng)脈導(dǎo)管沖洗液的選擇。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)［11］顯示，生理鹽水與1 u/mL～2 u/mL劑量的肝素化鹽水在維持動(dòng)脈導(dǎo)管通暢和功能中沒(méi)有差異，但肝素價(jià)格相對(duì)較高，且伴有出血、過(guò)敏或誘發(fā)血小板減少等風(fēng)險(xiǎn)。JBI一項(xiàng)證據(jù)總結(jié)［23］提出，動(dòng)脈導(dǎo)管沖洗液應(yīng)首選生理鹽水，可根據(jù)患者凝血功能選用肝素化鹽水。但一項(xiàng)前瞻性研究［35］發(fā)現(xiàn)，使用生理鹽水沖洗動(dòng)脈導(dǎo)管堵塞風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，有必要進(jìn)一步開(kāi)展生理鹽水與肝素化鹽水應(yīng)用于外周動(dòng)脈導(dǎo)管沖洗的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。此外，既往研究對(duì)兒童外周動(dòng)脈導(dǎo)管沖洗方式的推薦有所區(qū)別。何立環(huán)等［29］最佳證據(jù)總結(jié)指出，小兒外周動(dòng)脈導(dǎo)管沖洗方式包括使用加壓袋和注射泵兩種。但UpToDate一項(xiàng)臨床決策［18］僅推薦使用注射泵，因?yàn)橐坏┘訅捍鼔毫Τ霈F(xiàn)故障，可能會(huì)危及患兒生命。因此，在有效維持兒童外周動(dòng)脈導(dǎo)管功能的同時(shí)，建議嬰幼兒或低體重患兒使用注射泵進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管沖洗，泵速宜在0.5 mL/h～1.0 mL/h。

第19條～23條證據(jù)強(qiáng)調(diào)了動(dòng)脈導(dǎo)管維護(hù)的重要性。正確維護(hù)外周動(dòng)脈導(dǎo)管對(duì)降低患者感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和避免導(dǎo)管意外移位或脫出至關(guān)重要。在敷料選擇中，有研究表明成人使用氯己定浸漬敷料可降低導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率［36］，但也有研究指出氯己定浸漬敷料會(huì)增加皮炎發(fā)生率［37］。目前，尚無(wú)明確的兒童外周動(dòng)脈導(dǎo)管敷料推薦。此外，沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)表明哪種固定裝置更優(yōu)［10］。因此，未來(lái)應(yīng)積極開(kāi)發(fā)適合兒童的敷料和固定裝置，以維持外周動(dòng)脈導(dǎo)管功能。

3.3 預(yù)防并及時(shí)處理并發(fā)癥，確保患兒安全

第24條～29條證據(jù)給出了外周動(dòng)脈導(dǎo)管并發(fā)癥預(yù)防及處理的建議。兒童外周動(dòng)脈導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率由高到低依次為動(dòng)脈阻塞、血腫、感染、動(dòng)脈血栓、動(dòng)脈栓塞、醫(yī)源性失血，罕見(jiàn)的并發(fā)癥包括空氣栓塞、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺［18］。研究［38-39］發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈阻塞以及感染的風(fēng)險(xiǎn)隨著患者年齡增加而增加，且股動(dòng)脈置管可能比橈動(dòng)脈置管感染風(fēng)險(xiǎn)更高?，F(xiàn)有的指南［9］和證據(jù)總結(jié)［24］均推薦首選橈動(dòng)脈置管。既往指南和證據(jù)總結(jié)聚焦于外周動(dòng)脈導(dǎo)管并發(fā)癥的預(yù)防，對(duì)于并發(fā)癥的處理并未給出明確推薦建議。僅一項(xiàng)臨床決策［18］給出了動(dòng)脈阻塞、動(dòng)脈血栓和栓塞的處理建議。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分掌握置管適應(yīng)證和禁忌證，并在置管前進(jìn)行全面評(píng)估，同時(shí)根據(jù)患兒體重選擇尺寸合適的穿刺導(dǎo)管［18］，并在操作過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則［40］，以降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 有效評(píng)估導(dǎo)管拔除時(shí)機(jī)，避免患兒再次創(chuàng)傷

第30條～31條證據(jù)給出了兒童外周動(dòng)脈導(dǎo)管拔除的注意事項(xiàng)。在成人患者中，由于感染風(fēng)險(xiǎn)較高，股動(dòng)脈導(dǎo)管留置時(shí)間建議不超過(guò)5 d，其他部位動(dòng)脈導(dǎo)管留置時(shí)間建議不超過(guò)7 d［38］。在兒童患者中，證據(jù)表明如果臨床治療持續(xù)需要?jiǎng)用}導(dǎo)管時(shí)，不推薦常規(guī)拔除或更換導(dǎo)管［18］，以避免患兒再次創(chuàng)傷。有研究發(fā)現(xiàn)，外周動(dòng)脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)而增加［39］。因此，建議每班次均應(yīng)評(píng)估患兒動(dòng)脈導(dǎo)管穿刺處有無(wú)滲血、觀察穿刺處皮膚顏色等，當(dāng)患兒治療不需要時(shí)，應(yīng)盡早拔除導(dǎo)管。同時(shí)，在拔除動(dòng)脈導(dǎo)管后，應(yīng)評(píng)估和記錄穿刺區(qū)域的血液循環(huán)狀態(tài)。

4 小結(jié)

本研究從導(dǎo)管留置、維護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防與處理以及拔除4個(gè)方面總結(jié)了兒童外周動(dòng)脈導(dǎo)管管理的最佳證據(jù)，可為醫(yī)護(hù)人員臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。但本研究也存在一定局限性。一方面，僅納入了中英文文獻(xiàn)，可能會(huì)遺漏其他語(yǔ)種的高質(zhì)量文獻(xiàn)；另一方面，本研究?jī)H對(duì)證據(jù)進(jìn)行了分級(jí)，未來(lái)應(yīng)開(kāi)展證據(jù)轉(zhuǎn)化研究，以驗(yàn)證證據(jù)的適宜性和推廣性。

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