【摘 要】 準確采集非計劃再次手術數(shù)據(jù)，能夠促進非計劃再次手術規(guī)范化管理。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心通過建立統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量安全信息監(jiān)管平臺，確定非計劃再次手術規(guī)則庫和非計劃再次手術分類原因，利用平臺采集轄屬37家市級醫(yī)院相關數(shù)據(jù)，結合大數(shù)據(jù)分析和人工篩選，確保了數(shù)據(jù)準確性。還需與電子病歷等系統(tǒng)對接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的自動判定與挖掘，以達到預警高風險手術與優(yōu)化手術流程的目標。

【關鍵詞】 非計劃再次手術；信息化；數(shù)據(jù)篩選；監(jiān)管平臺

中圖分類號：R197""""" 文獻標識碼：B

Exploration of Information Collection of Unplanned Reoperation

Abstract The accurate collection of unplanned reoperation data can promote the standardized management of unplanned reoperation. By establishing a unified medical quality and safety supervision platform， Shanghai Hospital Development Center determined the rule base of unplanned reoperation and the classification of reasons for unplanned reoperation， collected relevant data of 37 municipal hospitals using the platform， combined with big data analysis and manual screening， and ensured the accuracy of the data. It also needed to be connected with electronic medical records and other systems to realize automatic determination and mining of data， so as to achieve the goal of warning high-risk surgery and optimizing surgical process.

Key words Unplanned Reoperation; Informatization; Data Screening; Supervision Platform

非計劃再次手術是指同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝枰M行的計劃外的再次手術。其不僅給患者帶來了額外的痛苦和風險，而且浪費了醫(yī)療資源，增加了醫(yī)療成本［1］。降低非計劃再次手術發(fā)生率對于提高醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量安全水平具有重要意義［2］?！?022年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標》《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）》等都將降低非計劃再次手術發(fā)生率作為重要指標［3-4］。在國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《手術質(zhì)量安全提升行動方案（2023-2025年）》中，明確提出非計劃重返手術室再手術率不高于1.8‰［5］。為了能夠準確、客觀地采集非計劃再次手術數(shù)據(jù)，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心（以下簡稱“申康中心”）建立了醫(yī)療質(zhì)量安全信息監(jiān)管平臺，通過調(diào)查轄屬37家上海市級醫(yī)院非計劃再次手術數(shù)據(jù)信息并進行大數(shù)據(jù)分析，進一步規(guī)范了非計劃再次手術的事前、事中、事后管理。

1 現(xiàn)狀與問題

為了解上海市級醫(yī)院非計劃再次手術管理情況，申康中心對37家市級醫(yī)院進行了調(diào)查，結果發(fā)現(xiàn)：有30家醫(yī)院均成立了由醫(yī)務部（處）、臨床科室、麻醉、護理等部門組成的專項工作小組，并指定醫(yī)務部（處）負責管理；1家醫(yī)院無歸口管理部門；6家醫(yī)院不涉及此項工作。在30家醫(yī)院中，開展非計劃再次手術改進目標情況如表1所示?？梢钥闯?，上海市級醫(yī)院非計劃再次手術實際監(jiān)管效果并不理想。究其原因，部分醫(yī)院僅通過醫(yī)生主動上報非計劃再次手術，管理部門通過手工統(tǒng)計方式獲取相關信息，尚未建立非計劃再次手術信息監(jiān)管平臺，數(shù)據(jù)漏報率高，且準確性低。

2 平臺設計

2.1 明確非計劃再次手術篩選規(guī)則

確定手術是否為非計劃再次手術，需要綜合考慮患者的術前診斷、手術計劃、術中和術后情況等。各市級醫(yī)院缺少統(tǒng)一的標準來判斷是否為非計劃再次手術。為此，申康中心組織專家建立非計劃再次手術規(guī)則庫。同時，將規(guī)則庫嵌入醫(yī)療質(zhì)量安全信息監(jiān)管平臺，平臺通過接口獲取醫(yī)院所有手術數(shù)據(jù)，通過規(guī)則庫自動篩選是否為非計劃再次手術。初步確定的非計劃再次手術規(guī)則庫為：（1）納入標準。第二次手術包含“探查”“出血”“瘺”“膿腫”“清創(chuàng)”“止血”等字樣。（2）排除標準。①涉及雙側組織器官手術，如雙側鼻甲、雙耳、雙眼、雙上肢、雙下肢、雙腎等分次手術；②第一次手術為檢查性操作，如名稱包含“活檢”“活組織檢查”“造影”等；③第一次手術為預防性操作，如“氣管切開”“藥物注射”“注藥”“栓塞”以及植入下腔靜脈濾器等；④第一次手術為分階段手術操作，如“清創(chuàng)”“止血”“減壓”等；⑤第一次手術科室和第二次手術科室不同。非計劃再次手術規(guī)則庫后期會根據(jù)數(shù)據(jù)采集情況不斷完善。

2.2 確定非計劃再次手術原因分類

非計劃再次手術原因復雜多樣，有必要進行分類匯總，以便后期統(tǒng)計分析。為此，申康中心通過查閱文獻［6-7］、向醫(yī)院征集、組織專家討論等，擬定了10類非計劃再次手術原因，見表2。需要說明的是，表2僅為前期初步分類，后期會根據(jù)數(shù)據(jù)采集情況再作調(diào)整。

2.3 建立非計劃再次手術數(shù)據(jù)采集流程

申康中心經(jīng)多次專項會議討論，確定非計劃再次手術數(shù)據(jù)采集流程如圖1所示。

前端數(shù)據(jù)采集是指醫(yī)院通過改造接口與醫(yī)療質(zhì)量安全信息監(jiān)管平臺對接，實時上報患者非計劃再次手術數(shù)據(jù)。采集方式分為兩種情況：（1）對于已具備信息系統(tǒng)條件的醫(yī)院進行接口改造，與平臺對接。當醫(yī)院發(fā)生再次手術時，系統(tǒng)彈出判斷框，醫(yī)院相關人員需要及時判斷是否為非計劃再次手術，并選擇相應的原因。如果判斷為非計劃再次手術，涉及的患者數(shù)據(jù)將會實時自動上傳至平臺，上傳字段包括患者基本住院信息、首次手術名稱和時間、再次手術名稱和時間、非計劃再次手術原因等。（2）對于尚不具備信息系統(tǒng)條件的醫(yī)院，設置半年緩沖期，在這段時間內(nèi)，醫(yī)院采用當日發(fā)生即時手工上報方式，指定專人登錄平臺，按照規(guī)定字段輸入非計劃再次手術相關數(shù)據(jù)信息。緩沖期內(nèi)，申康中心督促醫(yī)院完善信息系統(tǒng)，盡快與平臺完成接口對接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)自動上傳。

后端數(shù)據(jù)采集通過醫(yī)療質(zhì)量安全信息監(jiān)管平臺根據(jù)確定的非計劃再次手術篩選邏輯進行。通過已建成的病案首頁接口，每月初平臺會自動篩選上個月所有再次手術中疑似非計劃再次手術的數(shù)據(jù)，并在平臺展示。

信息整合階段是將后端數(shù)據(jù)和前端數(shù)據(jù)進行比對，從后端篩選出疑似非計劃再次手術但前端未判斷為非計劃再次手術的數(shù)據(jù)并進行標記。醫(yī)院需要對所有疑似數(shù)據(jù)進行分析判斷，確認是否為非計劃再次手術，并選擇手術原因。醫(yī)院審定的數(shù)據(jù)提交上海市級醫(yī)院臨床能力促進與提升?？坡?lián)盟專家進行審核，得出準確的非計劃再次手術數(shù)據(jù)。

3 效果分析

申康中心先期在17家上海市級醫(yī)院開展了非計劃再次手術數(shù)據(jù)采集試點工作。17家醫(yī)院通過與醫(yī)療質(zhì)量安全信息監(jiān)管平臺接口對接，上傳非計劃再次手術數(shù)據(jù)。截至2023年10月，共采集到數(shù)據(jù)1 524條。同時，醫(yī)療質(zhì)量安全信息監(jiān)管平臺通過病案首頁接口自動獲取各家醫(yī)院的再次手術數(shù)據(jù)，經(jīng)過規(guī)則庫篩選，共獲取到10 768條數(shù)據(jù)。分析發(fā)現(xiàn)，由于處于試點階段，各醫(yī)院上傳數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊，存在重復上傳及數(shù)據(jù)無效等問題。經(jīng)后臺自動篩選和人工復核，共提取出725條有效數(shù)據(jù)，并在平臺匯總展示。

對725條數(shù)據(jù)進行分析，可獲得非計劃再次手術的關鍵信息，便于后期針對性預防并減少非計劃再次手術發(fā)生。從表3可以看出，術后出血、血腫、淋巴管漏等占比為34.62%，是非計劃再次手術的主要原因；其次是術后切口愈合不良，占比為22.06%；術后未達預期效果或殘留病灶占比為20.69%，位列第三。這提示，術后出血、術后切口愈合不良以及術后未達預期效果等是非計劃再次手術的主要原因，需要醫(yī)療機構重點關注并改進。

4 討論

申康中心并非將非計劃再次手術數(shù)據(jù)作為管理指標，而是提倡鼓勵式文化，讓醫(yī)院主動上報，平臺通過多種手段考量醫(yī)院上報數(shù)據(jù)質(zhì)量。同時，申康中心成立醫(yī)療質(zhì)量安全專班小組，定期討論并發(fā)布績效簡報，對醫(yī)院上報數(shù)據(jù)進行分析，在平臺上展示醫(yī)院排名，以督促醫(yī)院不斷改進。醫(yī)院在上報過程中也能自我發(fā)現(xiàn)問題并解決，還可以通過平臺全方面掌握非計劃再次手術的詳細數(shù)據(jù)，從而針對性地調(diào)整管理重點。例如，針對表3的數(shù)據(jù)，醫(yī)院可以進行以下針對性改進：（1）術后出血、血腫、淋巴管漏等主要集中在神經(jīng)外科、心臟外科、創(chuàng)傷外科等復雜疑難手術科室。這些科室手術存在時間長、風險大、精度要求高等特點，稍有不慎就會造成術后出血等并發(fā)癥。對于這些科室的患者，醫(yī)院需要加強術前評估，確?；颊呔邆涫中g條件，充分告知手術風險和術后注意事項，并對主刀醫(yī)生提出更高要求；（2）術后切口愈合不良主要發(fā)生于手術大創(chuàng)面患者、老年患者和慢性病患者，此類患者基礎條件差、恢復慢、傷口易感染。醫(yī)院在術前應充分評估并采取相應措施進行干預，在手術過程中應嚴格遵守無菌操作原則，在術后應定期進行切口檢查和維護，以保持切口清潔干燥，避免感染；（3）術后未達預期效果或殘留病灶主要是某些疾病或病灶可能存在復雜性，手術難以完全治愈，如惡性腫瘤的浸潤和轉(zhuǎn)移、慢性炎癥的長期刺激等，也跟一些醫(yī)療差錯有關。對此，醫(yī)護人員需要加強圍手術期管理，嚴格遵守手術操作規(guī)范，同時提高自身專業(yè)技術水平。

實踐證明，醫(yī)療質(zhì)量安全信息監(jiān)管平臺應用于非計劃再次手術取得了一定成效。但也面臨一些挑戰(zhàn)，包括：（1）非計劃再次手術概念不統(tǒng)一。非計劃再次手術的統(tǒng)計時間有的是在同一住院期間，有的是在手術后3個月內(nèi)，造成非計劃再次手術數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計路徑及標準不統(tǒng)一，這不便于醫(yī)療質(zhì)量管理及同行間比較；（2）醫(yī)療機構管理機制不明確。醫(yī)療機構設立專門的非計劃再次手術管理部門的比例較低，制度建設有待完善；（3）部分醫(yī)療機構對非計劃再次手術管理工作重視程度不夠，管理流程不完善，各種因素導致患者入院后非計劃再次手術發(fā)生率較高，非計劃再次手術監(jiān)管水平有待提高；（4）全國統(tǒng)一的非計劃再次手術管理相關指標體系尚未建立，非計劃再次手術控制指標不清晰，不利于非計劃再次手術的評價與改進。

這提示我們，平臺的非計劃再次手術規(guī)則庫需要進一步完善。現(xiàn)有非計劃再次手術規(guī)則庫較為簡單，僅對一些基本特征的關鍵詞進行篩選過濾，誤差率較高。判定非計劃再次手術需從多方面進行綜合判斷，理想的方式是逐一進行人工核對，但這樣工作量較大，無法發(fā)揮信息化優(yōu)勢。結合人工智能技術和大數(shù)據(jù)分析技術，可以較好地解決這一問題。目前，申康中心醫(yī)療質(zhì)量安全專班小組探討開放規(guī)則庫維護界面，由專家來定義和維護規(guī)則，并對疑似數(shù)據(jù)進行篩選，剩下的就是待確定的數(shù)據(jù)；然后，由上海市級醫(yī)院臨床能力促進與提升?？坡?lián)盟專家對待確定數(shù)據(jù)進行逐一判斷。如果同一特征被審核為相同結果3次以上，系統(tǒng)自動將該特征加入規(guī)則庫，再次出現(xiàn)時系統(tǒng)會自動判定。這樣可以逐步減少專家審核工作量及醫(yī)院二次審核工作量，并最終實現(xiàn)全自動審核。對于系統(tǒng)判定為非計劃再次手術但醫(yī)院認為判定錯誤的情況，醫(yī)院可以提出申訴，并由專家最終判定是否為非計劃再次手術，同時對規(guī)則庫進行相應調(diào)整。

醫(yī)療質(zhì)量安全信息監(jiān)管平臺的最終目標是實現(xiàn)對非計劃再次手術的自動判定。然而，僅僅依靠病案首頁信息并不能全面分析非計劃再次手術成因。因此，醫(yī)療質(zhì)量安全信息監(jiān)管平臺可以考慮接入電子病歷系統(tǒng)、檢驗檢查系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)、護理系統(tǒng)等，對判定為非計劃再次手術的病例進行更深入地數(shù)據(jù)挖掘，找出其中可能存在的影響因素。通過大數(shù)據(jù)分析，總結和歸納出非計劃再次手術的特征，以便在高風險手術之前能夠自動識別并及時預警。各醫(yī)院醫(yī)務部門也可以根據(jù)反饋信息，針對性優(yōu)化手術流程，最終實現(xiàn)顯著降低非計劃再次手術發(fā)生率的目標。

參考文獻

［1］ 苑 "偉，方明旺，陳相軍，等．手術醫(yī)師信息庫在落實圍手術期核心制度中的應用［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2023，30（6）：33-36．

［2］ 徐雨晨，曹云帆，吳開明，等．重慶市某三甲醫(yī)院非計劃再次手術影響因素研究［J］.醫(yī)學與社會，2020，33（10）：85-88，93．

［3］ 梁苗苗，劉 "雅，安書杰，等.多學科聯(lián)合會診問題分析與改進［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2022，29（3）：40-42.

［4］ 徐 "芳，趙汝成，方 "超，等.上海市某三甲?？漆t(yī)院非計劃再次手術原因及影響因素分析［J］.中國醫(yī)院管理，2023，43（4）：62-65.

［5］ 國家衛(wèi)生健康委.關于印發(fā)手術質(zhì)量安全提升行動方案（2023-2025年）的通知：國衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕10號［EB/OL］.（2023-08-22）［2023-10-15］.http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7657/202308/e2c43 dee9d474a058ec42f366a48542a.shtml.

［6］ 范曉棠，荊信蓮，陳海霞，等．某三級綜合醫(yī)院107例非計劃再次手術回顧性分析［J］.中國病案，2022，23（8）：31-33．

［7］ 廖 "祺，陳 "洪，孫啟荻.非計劃再次手術原因［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2020，27（9）：818-820.