【摘 要】 基于上海申康醫(yī)院發(fā)展中心搭建的醫(yī)療質(zhì)量安全信息監(jiān)管平臺，對市級醫(yī)院抗菌藥物使用進(jìn)行統(tǒng)籌管理，監(jiān)測指標(biāo)包括限定日劑量、累計限定日劑量數(shù)和抗菌藥物使用強(qiáng)度等，實現(xiàn)了對轄屬37家市級醫(yī)院抗菌藥物使用的信息化監(jiān)管，使抗菌藥物使用強(qiáng)度下降，提升了市級醫(yī)院抗菌藥物規(guī)范化管理水平。

【關(guān)鍵詞】 抗菌藥物使用強(qiáng)度；統(tǒng)籌管理；信息監(jiān)管平臺；信息化；上海市級醫(yī)院

中圖分類號：R197""""" 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

Overall Management of Antimicrobial Drug Use in Shanghai Municipal Hospitals Based on Information Supervision Platform

Abstract Based on the medical quality and safety information supervision platform of Shanghai Hospital Development Center， the use of antibiotics in municipal hospitals was overall supervised. The monitoring indicators included defined daily doses， DDDs and antibiotics use density. It realized the information management of the use of antibiotics in 37 municipal hospitals， reduced antibiotics use density， and improved the standardized management of antibiotics in municipal hospitals.

Key words Antibiotic Use Density;Overall Management;Information Supervision Platform;Informatization;Shanghai Municipal Hospitals

抗菌藥物濫用導(dǎo)致的耐藥性問題對全球衛(wèi)生健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅［1-2］，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）在2019年將之列為全球威脅健康的十大因素之一［3］。同時，不合理使用抗菌藥物增加了藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者治療效果。為促進(jìn)抗菌藥物合理使用，我國出臺《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號）［4］、《關(guān)于做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥考核工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕903號）［5］、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗微生物藥物管理遏制耐藥工作的通知》（國衛(wèi)醫(yī)函〔2021〕73號）［6］等文件，對抗菌藥物使用管理提出規(guī)范化要求。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理主要采取行政干預(yù)和技術(shù)干預(yù)相結(jié)合的方式，并通過醫(yī)院信息系統(tǒng)開展抗菌藥物管理工作［7-8］。但各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間抗菌藥物數(shù)據(jù)使用的計算原則和統(tǒng)計口徑不一，這對衛(wèi)生健康行政部門監(jiān)管工作造成了影響。《關(guān)于做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥考核工作的通知》［5］要求，各級衛(wèi)生健康行政部門要通過現(xiàn)代化信息手段，推進(jìn)抗菌藥物使用管理考核工作。為了提高抗菌藥物使用監(jiān)管效率，2023年，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心（以下簡稱“申康中心”）基于醫(yī)療質(zhì)量安全信息監(jiān)管平臺，將轄屬的37家市級醫(yī)院抗菌藥物使用納入統(tǒng)籌管理，開展數(shù)據(jù)直采與評價，實現(xiàn)了抗菌藥物管理的持續(xù)改進(jìn)。

1 "抗菌藥物使用統(tǒng)籌管理實踐

為了提升上海市級醫(yī)院抗菌藥物管理水平，申康中心基于上海市級醫(yī)院實際，借助醫(yī)療質(zhì)量安全信息監(jiān)管平臺，開發(fā)抗菌藥物使用信息監(jiān)管模塊，開展市級醫(yī)院抗菌藥物使用數(shù)據(jù)直采和統(tǒng)籌管理工作，旨在通過統(tǒng)一的數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)體系，對市級醫(yī)院抗菌藥物使用進(jìn)行綜合評估和規(guī)范化管理，實現(xiàn)統(tǒng)一監(jiān)測、分析和控制，進(jìn)一步促進(jìn)抗菌藥物合理使用。

1.1 制訂統(tǒng)籌管理策略

申康中心根據(jù)國家和上海市的抗菌藥物使用相關(guān)文件要求，經(jīng)多輪專家論證和征詢醫(yī)院意見，制訂了《市級醫(yī)院抗菌藥物使用管理要點及直取計算口徑》（以下簡稱《管理要點》）?！豆芾硪c》明確了統(tǒng)籌監(jiān)管指標(biāo)的定義、院內(nèi)抗菌藥物使用管理策略、數(shù)據(jù)直取口徑及持續(xù)改進(jìn)措施。申康中心通過信息平臺實時監(jiān)管市級醫(yī)院的抗菌藥物使用相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并建立市級醫(yī)院合理用藥工作專班（以下簡稱“專班”），明確分工，定期召開工作組會議，確保信息對接和統(tǒng)籌管理順利進(jìn)行。

在數(shù)據(jù)質(zhì)控管理方面，專班定期進(jìn)行市級醫(yī)院抗菌藥物使用相關(guān)數(shù)據(jù)的質(zhì)控分析，將結(jié)果納入市級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全專項工作簡報，并反饋給醫(yī)院。同時，將季度和年度數(shù)據(jù)質(zhì)控結(jié)果納入《上海市級醫(yī)院綜合績效簡報》中，以提高醫(yī)院對抗菌藥物管理工作的重視程度。此外，定期組織召開專項工作研討會，搭建抗菌藥物管理經(jīng)驗交流平臺，促進(jìn)市級醫(yī)院管理水平提升。最終形成“信息監(jiān)管—指標(biāo)反饋—平臺交流”的抗菌藥物使用統(tǒng)籌管理策略，促使市級醫(yī)院持續(xù)優(yōu)化抗菌藥物管理體系，不斷提高合理用藥水平。

1.2 監(jiān)測指標(biāo)

抗菌藥物使用統(tǒng)籌監(jiān)測指標(biāo)包括限定日劑量（Defined Daily Dose，DDD）、累計DDD數(shù)（DDDs）、抗菌藥物使用強(qiáng)度（Antibiotics Use Density，AUD）。指標(biāo)選取主要基于醫(yī)院管理目標(biāo)及數(shù)據(jù)采集可行性。其中，AUD是監(jiān)測抗菌藥物應(yīng)用的核心指標(biāo)，指住院患者平均每日每百張床位所消耗抗菌藥物的DDD數(shù)，不受治療分類、劑型和人群限制，主要反映住院患者抗菌藥物的使用情況。抗菌藥物使用管理模塊對上述3個監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行分析，引導(dǎo)市級醫(yī)院參照國家相關(guān)政策進(jìn)行院內(nèi)抗菌藥物精細(xì)化管理。

1.3 模塊搭建

借助醫(yī)療質(zhì)量安全信息監(jiān)管平臺，根據(jù)《管理要點》，圍繞上述3個統(tǒng)籌監(jiān)測指標(biāo)，開發(fā)抗菌藥物使用信息監(jiān)管模塊，并于2023年正式上線。該模塊根據(jù)指標(biāo)定義及數(shù)據(jù)直取口徑，采集醫(yī)院系統(tǒng)的抗菌藥物使用數(shù)據(jù)。計算出院患者占用床日數(shù)和DDD數(shù)時，剔除出院患者攜帶藥物的DDD數(shù)，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可比性。在“市級醫(yī)院總覽”界面，按月度/季度公布37家市級醫(yī)院3個監(jiān)測指標(biāo)情況，便于橫向與縱向比較。在“醫(yī)院明細(xì)”界面，可實現(xiàn)醫(yī)院月度/季度指標(biāo)變化趨勢分析，將結(jié)果通過市級醫(yī)院平臺定期發(fā)布，為市級醫(yī)院強(qiáng)化合理用藥管理提供科學(xué)依據(jù)。在“參考指南”界面，提供了《管理要點》內(nèi)容、數(shù)據(jù)直取口徑、以及以病種為核心的抗菌藥物使用情況分析，便于醫(yī)院查閱和參考。

1.4 數(shù)據(jù)維護(hù)及管理

由專班負(fù)責(zé)維護(hù)模塊統(tǒng)計字典表和DDD值。依據(jù)“上海陽光醫(yī)藥采購網(wǎng)”公布的上海市醫(yī)保藥品目錄，定期更新市級醫(yī)院抗菌藥物的醫(yī)保代碼、規(guī)格包裝等基礎(chǔ)信息，組成“抗菌藥物使用強(qiáng)度”數(shù)據(jù)直取的統(tǒng)計字典表。同時，通過市級醫(yī)院上報的抗菌藥物目錄進(jìn)行匹配核對。該統(tǒng)計字典表也將定期向市級醫(yī)院管理部門開放，用于核對數(shù)據(jù)、征詢意見、修正數(shù)據(jù)等。根據(jù)WHO ATC/DDD Index及國家衛(wèi)生健康委抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)公布的DDD附表，定期更新對應(yīng)抗菌藥物的DDD值，若個別藥品DDD值目前途徑查閱不到，將組織專家團(tuán)隊論證確定。

2 成效

2.1 統(tǒng)籌監(jiān)管可以提高管理效率

申康中心建立的抗菌藥物使用信息化統(tǒng)籌監(jiān)管平臺，確定了統(tǒng)一的數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)體系。這打破了衛(wèi)生行政管理部門與醫(yī)院之間的信息監(jiān)管壁壘，實現(xiàn)了跨機(jī)構(gòu)之間抗菌藥使用信息的互聯(lián)互通和實時數(shù)據(jù)抓取。通過實時質(zhì)量監(jiān)控，有效提升了抗菌藥物使用管理效率。同時，這一平臺的建立，為多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同管理提供了支持，促進(jìn)了抗菌藥物規(guī)范化使用。2023年，37家市級醫(yī)院已全部納入抗菌藥使用的數(shù)據(jù)直采和統(tǒng)籌管理評價。

2.2 抗菌藥物使用強(qiáng)度下降

本研究采集了37家市級醫(yī)院2023年1月-12月的AUD數(shù)據(jù)，采用線性回歸法對統(tǒng)籌監(jiān)管后AUD的變化趨勢進(jìn)行分析，見表1。結(jié)果顯示，將市級醫(yī)院抗菌藥物使用納入醫(yī)療質(zhì)量安全信息監(jiān)管平臺統(tǒng)籌管理后，AUD呈逐漸下降趨勢，斜率（β1）為-1.524，有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-3.326 4，P=0.001）。進(jìn)一步對不同類型醫(yī)院進(jìn)行分層分析顯示，綜合性醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和婦產(chǎn)醫(yī)院的AUD均呈下降趨勢，斜率為負(fù)數(shù)且有統(tǒng)計學(xué)意義（P均lt;0.05）；兒童醫(yī)院和其他專科醫(yī)院的AUD變化趨勢不顯著，斜率沒有統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。

3 討論

目前，醫(yī)療質(zhì)量管理仍存在管理決策主觀、干預(yù)措施滯后及信息系統(tǒng)孤立等問題，這嚴(yán)重影響了決策的科學(xué)性和及時性［9］。隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展和抗菌藥物的精細(xì)化管理要求，通過信息技術(shù)手段促進(jìn)抗菌藥物合理使用成為趨勢［8，10-11］。申康中心基于醫(yī)療質(zhì)量安全信息監(jiān)管平臺，搭建市級醫(yī)院抗菌藥物使用管理模塊，實現(xiàn)了“口徑統(tǒng)一，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，評價方式統(tǒng)一”，打破了醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息孤島，為抗菌藥物使用的科學(xué)評價提供了有力支持。同時，申康中心通過該模塊，實施市級醫(yī)院抗菌藥物使用統(tǒng)籌監(jiān)管，形成了“信息監(jiān)管—指標(biāo)反饋—平臺交流”統(tǒng)籌管理工作策略，這對于推動抗菌藥物管理模式創(chuàng)新和發(fā)展具有重要意義。

抗菌藥物使用管理模塊通過定量分析直采數(shù)據(jù)，利用直觀的圖表、圖形和儀表盤形式展示結(jié)果，能夠幫助醫(yī)院快速了解抗菌藥物使用情況關(guān)鍵指標(biāo)和趨勢。同時，模塊內(nèi)的各指標(biāo)設(shè)有標(biāo)桿管理機(jī)制，將頭部醫(yī)院的指標(biāo)作為標(biāo)桿值，并提供給各醫(yī)院進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和對照分析［12］。平臺考核數(shù)據(jù)公開透明，可產(chǎn)生“鯰魚效應(yīng)”，激發(fā)各大醫(yī)院的競爭活力。醫(yī)院可以通過比較自身指標(biāo)表現(xiàn)與標(biāo)桿醫(yī)院的差距，準(zhǔn)確評估自身水平。本研究發(fā)現(xiàn)，開展市級醫(yī)院抗菌藥物使用統(tǒng)籌管理后，雖然整體AUD呈逐漸下降趨勢，但兒童醫(yī)院和其他?？漆t(yī)院的AUD變化趨勢不明顯。對此，需進(jìn)一步研究?？漆t(yī)院的抗菌藥物使用規(guī)律及其影響因素，制訂專科特色的抗菌藥物使用規(guī)范，加強(qiáng)專科醫(yī)院與綜合醫(yī)院之間的合作與交流，同時完善相關(guān)政策和管理措施，以確保全面推進(jìn)抗菌藥物合理使用。

盡管國家已制定對AUD、門診抗菌藥物使用率、住院抗菌藥物使用率等指標(biāo)的定量控制要求，但抗菌藥物的使用受到多種因素的影響，包括基礎(chǔ)疾病、病種診治難度以及年齡等［13］，直接比較不同醫(yī)院、不同科室的AUD數(shù)據(jù)難免存在偏頗。已有文獻(xiàn)探索了病例組合指數(shù)（Case Mix Index，CMI）和AUD之間的關(guān)系，并嘗試?yán)肅MI校正AUD值作為管理決策依據(jù)［14］。未來，將繼續(xù)發(fā)揮申康中心大數(shù)據(jù)平臺優(yōu)勢，進(jìn)一步細(xì)化評價維度，以病種為單位對市級醫(yī)院的抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析，更準(zhǔn)確地評估不同醫(yī)院在不同病種中的抗菌藥物使用情況，制訂針對性的管理策略，從而實現(xiàn)抗菌藥物科學(xué)化和精細(xì)化管理。

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