【摘 要】 臨床危急值管理是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的要求。為進(jìn)一步推動(dòng)住院患者危急值規(guī)范化管理，搭建基于數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的市級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全信息監(jiān)管平臺(tái)，制訂臨床危急值數(shù)據(jù)直采標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)危急值的數(shù)字化應(yīng)用，建立臨床危急值管理促進(jìn)機(jī)制，在應(yīng)用與聯(lián)動(dòng)中提升危急值管理標(biāo)準(zhǔn)化與精細(xì)化水平。實(shí)施后，危急值臨床及時(shí)確認(rèn)率、危急值臨床及時(shí)處置率和危急值規(guī)范閉環(huán)率得以顯著提升。統(tǒng)一的區(qū)域臨床危急值數(shù)據(jù)直采與統(tǒng)籌管理體系，能夠確保數(shù)據(jù)精準(zhǔn)可靠，拓展分析廣度和深度，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)。

【關(guān)鍵詞】 數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)；臨床危急值；醫(yī)療質(zhì)量安全；數(shù)據(jù)直采；統(tǒng)籌管理

中圖分類號(hào)：R197""""" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

Direct Data Collection and Overall Management of Clinical Critical Value Based on Data-Driven

Abstract Clinical critical value management is the requirement of the core system of medical quality and safety. In order to further promote the standardized management of critical value of inpatients， a data-driven medical quality and safety information supervision platform for municipal hospitals was built， the standards for direct collection of clinical critical value data were formulated， the digital application of critical value was strengthened， a promotion mechanism for clinical critical value management was established， and the standardization and refinement of critical value management were improved in the application and linkage. After implementation， the clinical timely confirmation rate of critical value， the clinical timely disposal rate of critical value and the closed loop rate of critical value specification had been significantly improved. The unified regional clinical critical value data direct collection and overall management system can ensure the accuracy and reliability of data， expand the analysis dimension and depth， and promote the continuous improvement of medical quality and safety.

Key words Data-Driven;Clinical Critical Value;Medical Quality and Safety;Direct Data Capture;Overall Management

臨床危急值管理是醫(yī)療管理的重要組成部分，也是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的要求?！夺t(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令〔第10號(hào)〕）、《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號(hào)）、《國(guó)家三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》等政策文件均對(duì)危急值提出規(guī)范化管理要求。加強(qiáng)各類危急值閉環(huán)規(guī)范化管理，有助于提高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生預(yù)警的有效性，保障患者安全。

目前，國(guó)內(nèi)臨床危急值管理主要通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行設(shè)計(jì)信息系統(tǒng)與流程，代替醫(yī)務(wù)人員手工登記，以減少誤差，提高工作效率和質(zhì)量。然而，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間存在危急值管理標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問題［1-2］。部分地區(qū)嘗試開發(fā)跨醫(yī)院、跨區(qū)縣層級(jí)的危急值閉環(huán)管理平臺(tái)［3］。因此，探索上海市級(jí)醫(yī)院住院臨床危急值數(shù)據(jù)直采與統(tǒng)籌管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間危急值處理時(shí)間及處理效果等的橫向比較，可為醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全的持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。

1 管理現(xiàn)狀與難點(diǎn)

2022年7月，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心（以下簡(jiǎn)稱“申康中心”）對(duì)涉及住院患者臨床危急值管理的轄屬32家市級(jí)醫(yī)院開展調(diào)研。結(jié)果（表1）顯示，各市級(jí)醫(yī)院臨床危急值管理數(shù)據(jù)的來源和側(cè)重點(diǎn)存在差異，僅5家（15.6%）市級(jí)醫(yī)院院內(nèi)危急值處理采取數(shù)據(jù)直采與分析；對(duì)于檢驗(yàn)、放射、超聲、心電圖、核醫(yī)學(xué)、病理等檢查項(xiàng)目危急值的關(guān)注程度不夠，僅11家（34.4%）市級(jí)醫(yī)院將之納入統(tǒng)一的危急值報(bào)告平臺(tái)；由于缺少直采數(shù)據(jù)的支持，僅12家（37.5%）市級(jí)醫(yī)院開展監(jiān)督考評(píng)，且持續(xù)改進(jìn)缺乏客觀依據(jù)。

2 改進(jìn)措施

2.1 搭建基于數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的監(jiān)管平臺(tái)

數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)是指基于精益分析和數(shù)據(jù)閉環(huán)理念，采集業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)分析和挖掘方法掌握規(guī)律，制訂管理策略，再應(yīng)用到業(yè)務(wù)過程中，做出正向反饋，促進(jìn)業(yè)務(wù)優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)以數(shù)據(jù)為中心進(jìn)行業(yè)務(wù)決策［4-6］。為提升市級(jí)醫(yī)院危急值報(bào)告和處置能力，申康中心依托“醫(yī)聯(lián)工程”醫(yī)療信息平臺(tái)，打造市級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全信息監(jiān)管平臺(tái)，建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)直采與標(biāo)準(zhǔn)體系，實(shí)現(xiàn)臨床危急值管理項(xiàng)目在應(yīng)用中的標(biāo)準(zhǔn)化管理。以此為基礎(chǔ)，開展市級(jí)醫(yī)院臨床危急值閉環(huán)監(jiān)管等專項(xiàng)工作，推動(dòng)市級(jí)醫(yī)院服務(wù)流程優(yōu)化和管理模式創(chuàng)新，持續(xù)提升精細(xì)化管理水平。

2.2 "制訂臨床危急值數(shù)據(jù)直采標(biāo)準(zhǔn)

2022年10月，申康中心制訂住院患者臨床危急值監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)直采標(biāo)準(zhǔn)（表2），并發(fā)布《市級(jí)醫(yī)院危急值閉環(huán)管理監(jiān)控信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口規(guī)范》。市級(jí)醫(yī)院危急值閉環(huán)管理監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)以同步的方式，由申康中心提供 Restful API 數(shù)據(jù)上傳接口，醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行接口調(diào)用，按照直采標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的業(yè)務(wù)字段定義口徑與統(tǒng)計(jì)計(jì)算方法，采用“T+1”模式上傳數(shù)據(jù)，包括患者的危急值類型、危急值報(bào)告時(shí)間、危急值確認(rèn)時(shí)間以及危急值處置時(shí)間。接口上傳頻率為每日上傳一次，上傳數(shù)據(jù)范圍為每日門診、急診及住院患者的危急值管理相關(guān)記錄，要求當(dāng)日記錄數(shù)據(jù)須在次日完成上傳。2022年12月，申康中心完成住院患者臨床危急值在醫(yī)院信息端與市級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全信息監(jiān)管平臺(tái)的對(duì)接。2023年2月起，實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)直采互通，實(shí)現(xiàn)全市統(tǒng)一管理。通過醫(yī)療質(zhì)量安全信息監(jiān)管平臺(tái)，可對(duì)接各家市級(jí)醫(yī)院臨床危急值數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，規(guī)范臨床危急值發(fā)生后的及時(shí)處置與管理，促進(jìn)各醫(yī)院臨床危急值處置信息系統(tǒng)建設(shè)。

2.3 加強(qiáng)臨床危急值的數(shù)字化應(yīng)用

各市級(jí)醫(yī)院于院內(nèi)宣貫醫(yī)療質(zhì)量安全工作要求，緊抓市級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全模塊信息系統(tǒng)對(duì)接和上線工作。一是推動(dòng)全部市級(jí)醫(yī)院院內(nèi)運(yùn)用信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)各關(guān)鍵環(huán)節(jié)和時(shí)間節(jié)點(diǎn)的閉環(huán)管理。包括通過LIS、危急值閉環(huán)系統(tǒng)等登記患者處置情況，或通過醫(yī)囑自動(dòng)抓取登記處置情況，對(duì)于院內(nèi)危急值臨床及時(shí)確認(rèn)率、處置率、閉環(huán)率直采數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，建立檢驗(yàn)、放射、超聲、心電圖、核醫(yī)

學(xué)、病理等檢查項(xiàng)目的危急值報(bào)告平臺(tái)。二是推動(dòng)市級(jí)醫(yī)院整體臨床危急值的數(shù)字化應(yīng)用，在各市級(jí)醫(yī)院與醫(yī)療質(zhì)量安全信息監(jiān)管平臺(tái)對(duì)接、數(shù)據(jù)直傳的過程中，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)院際間橫向比較，定期進(jìn)行院內(nèi)數(shù)據(jù)分析、反饋，建立持續(xù)改進(jìn)機(jī)制［7］。運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響院內(nèi)臨床危急值識(shí)別率、報(bào)告率、應(yīng)

答率和處置率的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。

2.4 建立臨床危急值管理促進(jìn)機(jī)制

為持續(xù)促進(jìn)市級(jí)醫(yī)院加強(qiáng)安全管理，申康中心建立醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作專班，完善工作機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量安全信息監(jiān)管平臺(tái)各項(xiàng)目建設(shè)，圍繞各專項(xiàng)項(xiàng)目，開展重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)通報(bào)工作，發(fā)布市級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)工作簡(jiǎn)報(bào)。每?jī)蓚€(gè)月組織召開專項(xiàng)工作專題研討會(huì)，組織醫(yī)療質(zhì)量安全管理部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行面對(duì)面交流，共同研究，多方合作，以客觀數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通過以提高專項(xiàng)工作為抓手，加強(qiáng)各市級(jí)醫(yī)院對(duì)質(zhì)量安全管理的持續(xù)改進(jìn)。

各市級(jí)醫(yī)院積極采取改進(jìn)舉措：第一，加強(qiáng)特殊時(shí)間段送檢標(biāo)本處理能力。如增添儀器設(shè)備，加強(qiáng)送檢標(biāo)本信息化管理；第二，提高臨床評(píng)價(jià)危急值設(shè)置符合率。如設(shè)置個(gè)性化臨床危急值標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)服務(wù)協(xié)議進(jìn)行評(píng)審；第三，確保臨床科室及時(shí)接收。如定期反饋危急值接收情況，優(yōu)化HIS系統(tǒng)危急值接收功能；第四，完善危急值報(bào)告的信息化改造。如縮短危急值報(bào)告的識(shí)別確認(rèn)時(shí)間，根據(jù)不同人群合理設(shè)置危急值范圍，應(yīng)用信息監(jiān)管平臺(tái)提高危急值管理水平、危急值臨床超時(shí)未確認(rèn)情況反饋、危急值的時(shí)點(diǎn)控制與追蹤等。在標(biāo)準(zhǔn)業(yè)務(wù)流程閉環(huán)基礎(chǔ)上，增加數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)節(jié)點(diǎn)，以消息提醒、審核、限制等方式嵌入各閉環(huán)節(jié)點(diǎn)中，同步監(jiān)測(cè)各閉環(huán)節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù)情況，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過程有效管控。

3 改進(jìn)效果

通過推進(jìn)市級(jí)醫(yī)院臨床危急值數(shù)據(jù)直采與統(tǒng)籌管理工作，涉及住院患者臨床危急值管理的32家市級(jí)醫(yī)院均實(shí)現(xiàn)關(guān)鍵環(huán)節(jié)和時(shí)間節(jié)點(diǎn)的閉環(huán)管理。對(duì)5家已開展院內(nèi)危急值直采數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的市級(jí)醫(yī)院的臨床及時(shí)確認(rèn)率、處置率、閉環(huán)率進(jìn)行統(tǒng)籌管理前后比較分析，基于數(shù)據(jù)的可獲得性，統(tǒng)籌管理前數(shù)據(jù)為各家醫(yī)院院內(nèi)系統(tǒng)中2022年8月—2023年2月的率均值，統(tǒng)籌管理后數(shù)據(jù)為各家醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量安全信息監(jiān)管平臺(tái)中2023年3月—2023年7月的率均值。利用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）描述，組間比較用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以比例表示。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。結(jié)果顯示，危急值臨床及時(shí)確認(rèn)率、危急值臨床及時(shí)處置率、危急值規(guī)范閉環(huán)率，均得以顯著提升（P＜0.05）。見表3。

4 討論

4.1 區(qū)域統(tǒng)籌管理推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量管理迭代

當(dāng)前，醫(yī)療質(zhì)量管理依然面臨著管理決策主觀、干預(yù)措施落后、評(píng)價(jià)指標(biāo)片面、信息系統(tǒng)孤立等挑戰(zhàn)［8-9］。在衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)量成倍增長(zhǎng)的背景下，建立規(guī)范、統(tǒng)一、科學(xué)的質(zhì)量評(píng)價(jià)平臺(tái)，是提高監(jiān)管覆蓋面、改善監(jiān)管效果的必由之路［10］。作為區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)直采與統(tǒng)籌管理的探索，上海市級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全信息監(jiān)管平臺(tái)能夠有效解決目前管理評(píng)估主觀、缺少客觀數(shù)據(jù)等問題。平臺(tái)依托“醫(yī)聯(lián)工程”臨床大數(shù)據(jù)平臺(tái)，直采臨床數(shù)據(jù)，從而達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)“口徑統(tǒng)一、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、評(píng)價(jià)方式統(tǒng)一”的“三統(tǒng)一”目標(biāo)，讓醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)真正做到客觀、高效、可持續(xù)。

4.2 加快數(shù)據(jù)匯聚和強(qiáng)化數(shù)據(jù)應(yīng)用

區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)直采與統(tǒng)籌管理增加了數(shù)據(jù)源，拓寬了分析的廣度和深度。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的數(shù)據(jù)交流和協(xié)作可以促進(jìn)更全面的數(shù)據(jù)分析，從而提供更準(zhǔn)確的業(yè)務(wù)洞察和決策支持。在實(shí)踐改進(jìn)過程中，數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)建立在區(qū)域合作和數(shù)據(jù)共享基礎(chǔ)上。下一階段，在廣度上，申康中心將加快數(shù)據(jù)匯聚，在更多醫(yī)療質(zhì)量安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)建立跨部門和跨組織的數(shù)據(jù)合作機(jī)制，最大程度地挖掘數(shù)據(jù)潛力。在深度上，數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)是一個(gè)持續(xù)學(xué)習(xí)和創(chuàng)新的過程［11］。申康中心應(yīng)強(qiáng)化數(shù)據(jù)應(yīng)用，指導(dǎo)市級(jí)醫(yī)院建立數(shù)據(jù)分析和優(yōu)化的循環(huán)機(jī)制，包括監(jiān)測(cè)業(yè)務(wù)指標(biāo)、評(píng)估決策效果、優(yōu)化數(shù)據(jù)分析模型等。通過不斷反饋和調(diào)整，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)的數(shù)字化管理

目前，電子病歷的結(jié)構(gòu)化程度不足以支撐醫(yī)療質(zhì)量管理信息的全面抓取，相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)主要由各家醫(yī)院通過報(bào)表等方式填報(bào)，可能出現(xiàn)虛報(bào)、瞞報(bào)、錯(cuò)報(bào)等問題。區(qū)域臨床危急值數(shù)據(jù)直采與統(tǒng)籌管理體系作為一種主動(dòng)探索形式，提供了更為科學(xué)精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)。對(duì)標(biāo)國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)，如腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估率、感染性休克集束化治療完成率等，臨床危急值數(shù)據(jù)直采與統(tǒng)籌管理體系能夠促進(jìn)其醫(yī)療質(zhì)量安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)數(shù)字化管理，確保采集的臨床危急值相關(guān)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、可靠。

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