［摘要］ 目的

探討RAS基因相關(guān)自身免疫淋巴增殖性疾病（Ras-associated autoimmune lymphoproliferative disorders，RALD）的臨床特征及診療方法。

方法 分析2019年本院診治的1例RALD患者的臨床資料，以基因NRAS、KRAS或RALD為檢索詞，檢索PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫2000年1月—2023年11月RAS基因變異相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行復(fù)習(xí)。

結(jié)果 患者因“發(fā)現(xiàn)血小板減少1.5年，反復(fù)發(fā)熱1.5月”收住院。查體：輕度貧血貌，腹部膨隆，肝臟肋下5 cm，質(zhì)韌，脾臟肋下3 cm。CD4-CD8-細(xì)胞的比例占淋巴細(xì)胞的2.3%。NK細(xì)胞脫顆粒功能下降?；驒z測：存在NRAS基因2號外顯子c.38G＞A、p.G13D體細(xì)胞突變。共檢索到RALD患者32例，其中NRAS基因體細(xì)胞突變致RALD有13例，KRAS基因體細(xì)胞突變致RALD有19例。32例RALD患者主要特征包括脾臟腫大，免疫性貧血，血小板減少，高丙種球蛋白血癥，單核細(xì)胞增多，雙陰性T細(xì)胞比例正?；蜉p度升高。

結(jié)論 RALD患者的臨床特征為肝脾腫大、存在自身免疫現(xiàn)象等，基因分析有助于該疾病的診斷。

［關(guān)鍵詞］ 基因，RAS；突變；自身免疫疾??；淋巴組織增殖性疾病

［中圖分類號］ R593.2

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ A

RAS-associated autoimmune lymphoproliferative disorder： A case report and literature review

JIANG Jian， BU Xiaojie， ZHANG Qiuye， SUN Lirong， ZHAO Yanxia

（Department of Pediatrics Hematology， The Affi-

liated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

; ［ABSTRACT］＼ Objective To investigate the clinical features and diagnosis and treatment of RAS-associated autoimmune lymphoproliferative disorder （RALD）.

Methods We reported the clinical data of a case of RALD diagnosed and treated in our hospital in 2019， and reviewed relevant literature on RAS variation retrieved using the keywords “NRAS”， “KRAS”， and “RALD” through PubMed， CNKI， and Wanfang Data between January 2000 and November 2023.

Results The patient was hospitalized due to recurrent fevers for 1.5 months with a 1.5 years history of thrombocytopenia. The physical signs included an appearance of mild anemia， an abdominal bulge， a hard liver palpable up to 5 cm below the costal margin， and the spleen edge up to 3 cm below the costal margin. CD4-CD8- cells accounted for 2.3% of lymphocytes. The degranulation of NK cells decreased. Gene sequencing detected a somatic mutation in exon 2 of the NRAS gene c.38Ggt;A（p.G13D）. A total of 32 cases of RALD were retrieved， including 13 cases caused by NRAS somatic mutations and 19 cases caused by KRAS somatic mutations. The main clinical features of the 32 patients included splenomegaly， autoimmune anemia， thrombocytopenia， hypergammaglobulinemia， mononuc-

leosis， a normal or slightly elevated proportion of double-negative T cells.

Conclusion RALD is characterized by hepatosplenomegaly and autoimmunity， and gene testing is helpful for its diagnosis.

［KEY WORDS］ Genes， RAS; Autoimmune diseases; Lymphoproliferative disorders; Mutation

RAS基因相關(guān)自身免疫淋巴增殖性疾?。╮as-associated autoimmune lymphoproliferative disorders，RALD）屬于原發(fā)性免疫缺陷病的一種，患者主要特點為肝脾腫大、B淋巴細(xì)胞增多以及自身免疫性血細(xì)胞減少［1-2］，類似自身免疫性淋巴組織增生綜合征（ALPS）的表現(xiàn)，遺傳學(xué)上有KRAS、NRAS基因的體細(xì)胞突變，部分的患者可以繼發(fā)惡性腫瘤［3-5］。在2015年原發(fā)性免疫缺陷病專家委員會最新分類標(biāo)準(zhǔn)［6］中，將RALD歸類于擬表型免疫缺陷病及ALPS Ⅳ型。國內(nèi)外有關(guān)RALD的散在報道，尚無統(tǒng)一的診療規(guī)范，現(xiàn)對2019年青島大學(xué)附屬醫(yī)院診治1例RALD患兒的臨床特征、實驗室檢查結(jié)果、基因突變情況及治療效果等臨床資料進(jìn)行總結(jié)并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以提高臨床對該病的認(rèn)識。

1 臨床資料

患兒，男，2歲3個月。生后30余天當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“敗血癥”住院治療。4月及9月齡時兩次因“肛周膿腫”行切開引流術(shù)。2018年3月25日患兒因“面色蒼白1月余，便血10 d”入我院治療。查體：

體溫36.3 ℃，心率156次/min，呼吸45次/min，血壓85/60 mmHg，體質(zhì)量12 kg。精神差，貧血貌。

雙下肢皮膚可見瘀點、瘀斑。肝肋下約4 cm，脾肋

下5 cm，質(zhì)韌。血常規(guī)顯示血紅蛋白44.00 g/L，血

小板計數(shù)10×109/L。Coomb試驗陽性。血小板Ⅱb/Ⅲa抗體陽性，血小板Ⅰb/Ⅰx抗體陽性，血小板Ⅰa/Ⅱa抗體陽性。骨髓形態(tài)學(xué)檢查：骨髓增生活躍，巨核細(xì)胞4個，其中顆粒和裸核巨核細(xì)胞各2個。血清IgG 15.30 g/L，IgA 1.39 g/L，IgM 1.23 g/

L，IgE 192 kU/L。淋巴細(xì)胞亞群檢查示：CD3+T細(xì)胞52.83%，CD4+T細(xì)胞26.23%，CD8+T細(xì)胞25.74%，CD4+T/CD8+T比值為1.02，NK細(xì)胞7.75%，B細(xì)胞31.34%。

CT檢查顯示雙側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)，左側(cè)少量胸腔積液。診斷“Evans綜合征、高免疫球蛋白血癥”。給予大劑量甲強(qiáng)龍沖擊、注射丙種球蛋白、血漿置換等治療后出院。院外口服美卓樂，每天1.5 mg/kg，維持3個月并逐漸減量，期間患兒肛周膿腫反復(fù)。

2019年6月20日再次因“反復(fù)發(fā)熱1周”收住院，體溫最高39 ℃，靜脈滴注頭孢類抗生素治療無效。查體：發(fā)育正常，庫欣面容。腹部膨隆，肝肋下約5 cm，質(zhì)韌，脾肋下3 cm。肛周無紅腫，右側(cè)可觸及不規(guī)則硬結(jié)，無波動感。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)4.98×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)2.14×109/L，淋巴細(xì)胞計數(shù)1.90×109/L，單核細(xì)胞計數(shù)0.71×109/L，血小板計數(shù)350.0×109/L，血紅蛋白99.0 g/L，C反應(yīng)蛋白2.61 mg/L，Coomb試驗為陽性，血清IgG 19.70 g/L，IgM 3.11 g/L，IgE＞1 110 000 U/L。淋巴細(xì)胞亞群檢查：CD3+T細(xì)胞80.89%，CD4+T細(xì)胞39.04%，CD8+T細(xì)胞35.31%，CD4+T/CD8+T比值1.11，NK細(xì)胞3.2%，B細(xì)胞11.93%，CD4－CD8－T細(xì)胞2.3%。腹部CT檢查：腹腔及腹膜后可見腫大淋巴結(jié)。CD107a激發(fā)試驗示NK細(xì)胞和細(xì)胞毒性T細(xì)胞脫顆粒功能異常?；驕y序示，患兒外周血細(xì)胞存在

NRAS基因2號外顯子c.38G＞A、

p.G13D雜合突變；一代測序方法驗證患者父母外周血細(xì)胞相同基因位點以及患者口腔上皮細(xì)胞沒有突變。入院后患兒持續(xù)高熱，肝脾進(jìn)行性增大，血紅蛋白以及血小板下降。骨髓穿刺結(jié)果顯示增生性骨髓象，共見巨核細(xì)胞14個，可見吞噬型網(wǎng)狀細(xì)胞。紅細(xì)胞沉降率為89.2 mm/1 h，血清鐵蛋白則為6 549.00 μg/L，可溶性CD25為14 788 μg/L，ALT 50 U/L，AST 40 U/L，三酰甘油2.18 mmol/L，纖維蛋白原1.38 g/L，D-二聚體2 780 μg/L。心臟超聲示左冠狀動脈輕度擴(kuò)張。初步診斷為RALD合并噬血細(xì)胞綜合征，予以噬血細(xì)胞綜合征2004方案化療，同時口服阿司匹林腸溶片等治療?；純鹤≡?9 d好轉(zhuǎn)，出院后口服嗎替麥考酚酯維持治療，隨訪至今，患兒無發(fā)熱，肝脾正常，血常規(guī)檢測結(jié)果正常，左冠狀動脈內(nèi)徑正常。

2 討" 論

RAS基因包括NRAS、KRAS以及HRAS基因，均能編碼表達(dá)RAS蛋白［7］。RAS蛋白是鳥苷二磷酸/鳥苷三磷酸（GDP/GTP）結(jié)合蛋白，作為細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)物，在正常組織信號轉(zhuǎn)導(dǎo)中起關(guān)鍵作用，包括細(xì)胞增殖、分化，其中RAF/MEK/MAPK通路是增殖信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的主要通路之一。RAS蛋白與GTP結(jié)合后可引起RAF磷酸化并激活MEK，MEK磷酸化后又激活MAPK［8］。且RAF/MEK/MAPK信號通路可以通過下調(diào)促凋亡蛋白Bim的表達(dá)，來抑制細(xì)胞凋亡［3］。PI3K/AKT/mTOR與RAF/MEK/MAPK通路有交叉，RAS蛋白與GTP結(jié)合后還可以順序激活PI3K/AKT/mTOR，促進(jìn)淋巴細(xì)胞的增殖［9-10］。人生殖細(xì)胞RAS基因突變可以導(dǎo)致RAS疾病，包括Noonan綜合征及相關(guān)綜合征［11-12］。RAS相關(guān)疾病患者的臨床特征包括生長遲緩、特殊面容、先天性心臟病、骨骼畸形，部分患者可以發(fā)生惡性腫瘤［13-14］。RAS相關(guān)基因的體細(xì)胞突變與RALD的發(fā)生密切相關(guān)［15］。RALD是因KRAS和NRAS基因體細(xì)胞突變引起的一種少見的免疫缺陷病。本例患兒發(fā)病早，臨床特征為免疫性血細(xì)胞減少、肝脾腫大、反復(fù)感染、高丙種球蛋白血癥和外周血B淋巴細(xì)胞增高等。外周血基因測序顯示NRAS基因雜合突變，而父母外周血和患兒口腔上皮細(xì)胞未檢測到相同變異，支持RAS基因體細(xì)胞突變的結(jié)論。

以基因NRAS、KRAS或RALD為檢索詞，檢索PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)庫限定時間2000年1月—2023年11月，共有英文文獻(xiàn)10篇，中文文獻(xiàn)4篇，共涉及32例RALD患者，其中因NRAS基因體細(xì)胞突變致RALD 13例，KRAS基因體細(xì)胞突變致RALD 19例。分析32例RALD患者的臨床資料，常見的臨床特征為肝脾淋巴結(jié)腫大，實驗室檢查的特點是高丙種球蛋白血癥（2/32）、單核和（或）淋巴細(xì)胞計數(shù)增加（20/28）、免疫性血細(xì)胞減少、抗人球蛋白試驗陽性（25/29）、存在不同程度的自身抗體陽性（25/29）。其中25例RALD患者進(jìn)行了外周血雙陰性T細(xì)胞檢測，輕度升高15例。32例RALD患者在診斷前有超過一半者有反復(fù)感染病史。所有32例患者病程均較長，曾經(jīng)被診斷為Evans綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病，按照曾經(jīng)診斷的疾病進(jìn)行治療，一度有效，但病情又反復(fù)，最終確診RALD。對32例患者不同類型白細(xì)胞中RAS基因突變分析，結(jié)果顯示，RAS基因突變多集中在造血干細(xì)胞水平，其同時在淋巴系和髓系也均有突變，但不同患者淋巴系以及髓系突變所占比例不同，從而導(dǎo)致了不同患者的臨床特征并不完全相同［16］。RALD患者有一些類似經(jīng)典ALPS的臨床表現(xiàn)，比如肝脾腫大，但RALD患者雙陰性T細(xì)胞一般正常或輕度升高，淋巴細(xì)胞凋亡功能正常，沒有FAS相關(guān)基因突變。FAS突變導(dǎo)致的ALPS比RALD更易繼發(fā)腫瘤。本研究中檢索到的32例RALD患者中，有2例繼發(fā)了淋巴瘤，經(jīng)治療后仍長期存活。另外，RALD患者的臨床特征如脾臟腫大、單核細(xì)胞增多、發(fā)病年齡小，與幼年型粒-單核細(xì)胞白血病的臨床特征有相同之處。上述32例患者中有2例經(jīng)治療緩解后，又進(jìn)展為幼年型粒-單核細(xì)胞白血病，最終死亡。有學(xué)者提出RALD和幼年型粒-單核細(xì)胞白血病之間病程是有重疊的，可能是一種疾病的不同發(fā)展階段，因此在RALD患者的隨訪過程中，要注意幼年型粒-單核細(xì)胞白血病發(fā)生的可能性［17］。

目前RALD的治療尚缺乏統(tǒng)一方案。大部分RALD患者呈現(xiàn)良性病程，對以糖皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)的治療有反應(yīng)。目前文獻(xiàn)報道的32例RALD患者隨訪中，26例尚存活，最大存活者已57歲，2例患者因脾梗死進(jìn)行了脾切除；3例死亡，死亡患者經(jīng)尸檢均排除了惡性腫瘤。大部分RALD患者糖皮質(zhì)激素治療有效，超過一半的患者在減量中或停藥后出現(xiàn)癥狀反復(fù)；5例患者維持治療中聯(lián)合使用了嗎替麥考酚酯，其中3例癥狀控制良好。本例患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后有效，但減量后出現(xiàn)癥狀反復(fù)，合并噬血細(xì)胞綜合征，給予重新治療后有效，加用嗎替麥考酚酯維持治療，目前隨訪良好。因此，對RALD患者，如果僅表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大或肝脾腫大，可以先門診隨訪。如果有嚴(yán)重自身免疫性血細(xì)胞減少，可選用糖皮質(zhì)激素沖擊，序貫口服糖皮質(zhì)激素治療，出現(xiàn)激素治療無效或依賴可聯(lián)合其他免疫抑制劑如嗎替麥考酚酯等治療［18］。利妥昔單抗應(yīng)用有爭議，可增加繼發(fā)普通變異型免疫缺陷病等抗體缺陷病的風(fēng)險，故不予推薦。由于造血干細(xì)胞移植后移植物抗宿主反應(yīng)、繼發(fā)感染等風(fēng)險較大，目前造血干細(xì)胞移植多是用于藥物聯(lián)合治療失敗的RALD患者。

總結(jié)以上，當(dāng)臨床中遇到肝脾淋巴結(jié)腫大、自身免疫性血細(xì)胞減少、高丙種球蛋白血癥的患者，應(yīng)注意患RALD的可能，可通過基因測序輔助診斷。目前的治療主要以糖皮質(zhì)激素為主，探尋新型的靶向藥能為該病的治療帶來新的希望。

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究所有的試驗均通過青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審批（文件號QYFYWZLL28513）。所有的試驗均遵照《赫爾辛基宣言》的條例進(jìn)行。受試者的親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

作者聲明：姜健、張秋業(yè)、孫立榮參與了研究設(shè)計；姜健、步曉潔、趙艷霞參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯 耿波）