患者，男，35歲，因“反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛15年，黑便2 d，嘔血1次”于2022年10月就診本院。患者15年前外院確診“痛風(fēng)”，后逐漸出現(xiàn)雙側(cè)踝、膝、腕、肘、肩等多個(gè)關(guān)節(jié)腫痛伴痛風(fēng)石形成，且發(fā)作漸頻繁?；颊叱糠谩半p氯芬酸鈉、洛索洛芬鈉、秋水仙堿、地塞米松”止痛，雙氯芬酸鈉劑量最大時(shí)達(dá)每天3次，每次100 mg。2020年患者體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐259 μmol/L，診斷為“慢性腎功能不全”，仍未規(guī)范治療。2021年患者雙側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)處痛風(fēng)石增大至雞蛋大小，局部關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，于外院行皮下腫物切除術(shù)，術(shù)后未規(guī)范治療。2 d前患者進(jìn)食大量可樂后出現(xiàn)黑便，每天2～3次，伴頭暈、乏力，嘔吐1次，嘔吐物為咖啡渣樣胃內(nèi)容物，遂來急診。既往有高血壓、2型糖尿病病史。酗酒史10年。平素喜食含糖飲料、海鮮等。家族史：父親糖尿病史。體格檢查：體溫37.2 ℃，心率99次/分，呼吸21次/分，血壓136/71 mmHg，體質(zhì)量指數(shù)36.30 kg/m2。向心性肥胖，貧血面容。瞼結(jié)膜蒼白，舌質(zhì)紅，舌體胖大，苔黃膩，脈滑數(shù)。腹部膨隆，上腹部壓痛。左手食指指腹、左腕、左肘、雙膝、雙踝、雙側(cè)跖趾關(guān)節(jié)可觸及多發(fā)皮下結(jié)節(jié)，最大者約2 cm×2 cm大小，質(zhì)硬，邊界清，局部壓痛。雙踝關(guān)節(jié)腫脹，局部皮溫升高，跖屈、背伸活動(dòng)均受限。雙足可見多處棕褐色手術(shù)瘢痕，最長者約6 cm。

血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.95×109/L，血紅蛋白77 g/L，C反應(yīng)蛋白2.81 mg/L。尿常規(guī)：pH 5.5，尿蛋白，葡萄糖+。糞便常規(guī)：紅細(xì)胞0～2/HP，潛血弱陽性。血凝常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能均大致正常。腎功能檢查示尿酸619 μmol/L，血肌酐336.83 μmol/L，血尿素氮32.40 mmol/L，尿微量白蛋白/尿肌酐1 649.86 mg/g，24 h尿蛋白2.95 g，估測腎小球?yàn)V過率（eGFR）為19.30 mL·min－1·（1.73 m2）－1。血糖譜：空腹血糖7.23 mmol/L，空腹胰島素73.00 mU/L，糖化血紅蛋白7.3%。血脂譜：三酰甘油2.35 mmol/L，總膽固醇6.53 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇為4.5 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.90 mmol/L。骨、關(guān)節(jié)三維CT成像提示多關(guān)節(jié)痛風(fēng)石沉積伴周圍骨質(zhì)破壞。泌尿系超聲檢查提示雙腎髓質(zhì)內(nèi)多發(fā)點(diǎn)狀高回聲沉積，符合痛風(fēng)腎的診斷。電子胃鏡檢查則提示胃竇后壁可見一直徑約為7 mm大小的潰瘍（A1期），貧血胃黏膜。

根據(jù)2019年中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南［1］，該患者存在多發(fā)性痛風(fēng)石，難治性痛風(fēng)診斷明確。急診給予禁飲食、抑酸、止血等對(duì)癥治療。3 d后復(fù)查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.76×109/L，血紅蛋白69 g/L，C反應(yīng)蛋白4.00 mg/L。參照指南［2］建議，結(jié)合患者仍存在頭暈、乏力癥狀，存在輸血指征，給予輸注去白懸浮紅細(xì)胞2次共計(jì)4單位。后患者出現(xiàn)左腕、右肘、右肩、雙膝以及雙踝等多關(guān)節(jié)腫痛，視覺模擬評(píng)分10分，局部皮溫升高，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)39 ℃，復(fù)查血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白示白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.95×109/L，血紅蛋白59 g/L，C反應(yīng)蛋白178.76 mg/L?？紤]痛風(fēng)急性發(fā)作，

急診給予布桂嗪、哌替啶、

嗎啡等對(duì)癥治療，未見明顯緩解，遂轉(zhuǎn)入我院內(nèi)分泌科。入科后給予我院研制的穿虎祛痛合劑早晚各1瓶聯(lián)合秋水仙堿抗炎鎮(zhèn)痛，非布司他抑制尿酸生成，碳酸氫鈉堿化尿液，輔以降糖、降壓、抑酸護(hù)胃等綜合治療。3 d后復(fù)查血紅蛋白回升并維持穩(wěn)定，糞便潛血陰性，無腹痛、腹脹、嘔血、黑便，考慮活動(dòng)性出血已停止，加用甲潑尼龍片每天1片（每片4 mg）輔助抗炎。治療7 d后，體溫恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)癥狀明顯緩解，患者可自行站立行走。治療10 d后，白細(xì)胞、血小板、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)至正常，血紅蛋白穩(wěn)定于100～110 g/L，尿酸波動(dòng)于440～480 μmol/L，血肌酐穩(wěn)定于250 μmol/L左右，準(zhǔn)予患者出院。醫(yī)院囑患者出院后繼續(xù)服用穿虎祛痛合劑、蒼術(shù)、桂枝聯(lián)合小劑量秋水仙堿進(jìn)行治療，同時(shí)小劑量應(yīng)用甲潑尼龍，并采取降糖、降壓、保腎、護(hù)胃等綜合治療。

出院1月后門診復(fù)查，尿酸450 μmol/L，血肌酐208 μmol/L，血紅蛋白114 g/L，C反應(yīng)蛋白1.20 mg/L，囑甲潑尼龍減量至每天1 mg，1月后停藥。出院2月后門診復(fù)查，尿酸412 μmol/L，期間未再出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作。隨訪2月后患者未再前往我院門診就診。

討論 2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南提出，經(jīng)過規(guī)范化治療，痛風(fēng)是可以被臨床“治愈”的，然而，仍然有超過50%的痛風(fēng)患者沒有接受規(guī)范治療。長期不規(guī)范的治療往往使痛風(fēng)進(jìn)展為難治性痛風(fēng)，繼發(fā)慢性腎病、心血管疾病等一系列的合并癥，這些合并癥的存在使痛風(fēng)急性發(fā)作期的處理變得更為棘手。本例患者病程15年余，因長期自行隨意服用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素致急性上消化道出血，同時(shí)合并高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全。秋水仙堿、NSAIDs、糖皮質(zhì)激素均為痛風(fēng)急性發(fā)作的一線用藥，該患者惡化的腎功能限制了NSAIDs、秋水仙堿的使用，高血壓、糖尿病、急性上消化道出血也使得糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用成為相對(duì)禁忌。我們最終采用了中藥聯(lián)合小劑量秋水仙堿、甲潑尼龍治療該例難治性痛風(fēng)急性發(fā)作患者，并取得了滿意療效。

中醫(yī)認(rèn)為，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常因先天脾腎不足及后天飲食不節(jié)，喜食膏粱厚味，導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)、毒氣淤積，突遇勞累、寒涼、飽食等，導(dǎo)致熱毒阻滯脈絡(luò)、攻于手足。本例患者舌體胖大，苔黃膩，脈滑數(shù)，多關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，屬痛風(fēng)“濕熱蘊(yùn)結(jié)”證型［3］，臨床上中醫(yī)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以清熱利濕、消腫通絡(luò)止痛為主要原則。穿虎祛痛合劑是我院研制的經(jīng)山東省食品藥品監(jiān)督局批準(zhǔn)的用于治療痛風(fēng)的院內(nèi)制劑，由穿山龍、虎杖、忍冬藤、威靈仙、土茯苓、防風(fēng)、川牛膝、川芎、薏苡仁以及甘草組成。該合劑以穿山龍、虎杖為君藥，二藥寒熱并用，著重祛風(fēng)除濕通絡(luò)。威靈仙、土茯苓、忍冬藤三者合用作為臣藥，以助君藥清熱解毒。防風(fēng)、川牛膝、川芎、薏苡仁為佐藥，輔佐君臣通利關(guān)節(jié)。甘草為使藥，協(xié)調(diào)全方，共奏祛風(fēng)除濕、清熱通絡(luò)之功。

從虎杖根莖中提取出的白藜蘆醇，作為穿虎祛痛合劑的重要成分之一，已被證實(shí)可以劑量依賴性的方式降低急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎大鼠體內(nèi)IL-1β、趨化因子的水平［4］，同時(shí)可降低其關(guān)節(jié)滑膜液中NF-κB、p65蛋白水平，從而減輕大鼠踝關(guān)節(jié)的腫脹和炎性細(xì)胞浸潤。此外，本課題組的一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，與秋水仙堿相比，白藜蘆醇可以顯著降低急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎小鼠關(guān)節(jié)滑膜中NLRP3的表達(dá)［5］，而NLRP3炎癥小體在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和進(jìn)展中均發(fā)揮著關(guān)鍵作用［6-7］。前期有臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，就降低痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)率而言，穿虎祛痛合劑的療效不亞于秋水仙堿，且前者不良反應(yīng)更少［8-9］。

本例患者身重乏力、舌質(zhì)紅、舌體胖大、脈滑數(shù)，屬于典型的濕熱證型，采用穿虎祛痛合劑聯(lián)合蒼術(shù)、桂枝祛濕化濁，是符合中醫(yī)辨證施治原則的。

2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)指南推薦以0.5 mg/kg潑尼松或等效

劑量作為急性痛風(fēng)治療的初始劑量，《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)治療指南（2019）》［1］也指出，腎功能不全的患者建議口服小劑量糖皮質(zhì)激素3～6個(gè)月，預(yù)防痛風(fēng)復(fù)發(fā)。本例患者病程長，痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，痛風(fēng)石遍布全身多關(guān)節(jié)，存在糖皮質(zhì)激素治療適應(yīng)證，然而考慮到并存的高血壓、糖尿病及急性消化道出血，我們最終僅予小劑量糖皮質(zhì)激素（每天1片，每片4 mg）起始治療，并逐漸減量，總療程2個(gè)月，聯(lián)合穿虎祛痛合劑、蒼術(shù)、桂枝，取得了滿意的療效。這啟示我們，針對(duì)該類患者，使用中西醫(yī)結(jié)合治療或許可以在保證療效的同時(shí)減少西藥的劑量和療程。當(dāng)然，這僅僅是個(gè)例報(bào)道，未來還需要足夠樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來探討該中藥治療難治性痛風(fēng)的有效單體成分及治療靶點(diǎn)。

綜上所述，本文報(bào)道1例難治性痛風(fēng)伴消化道出血的患者，眾多的合并癥限制了西藥的選擇，通過采用自擬中藥方聯(lián)合西藥治療，取得了滿意的療效。希望通過本例報(bào)道，為臨床上該類疾病的診療提供新思路。也期待未來，中西醫(yī)結(jié)合能在痛風(fēng)的治療中進(jìn)一步發(fā)揮其獨(dú)特優(yōu)勢。

［關(guān)鍵詞］ 痛風(fēng)；胃腸出血；中西醫(yī)結(jié)合療法；病例報(bào)告

［中圖分類號(hào)］ R589.7；R573.2

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ B

作者聲明：所有作者均參與了研究設(shè)計(jì)和論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯 耿波）