［摘要］ 目的

探討凍結(jié)肩（frozen shoulder，F(xiàn)S）患者糖皮質(zhì)激素注射治療后遠程康復(fù)的治療效果。

方法

選取2022年5月—2023年7月于青島大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的FS患者63例，糖皮質(zhì)激素注射治療1周后，隨機分為A、B組，分別接受醫(yī)院內(nèi)康復(fù)治療和遠程康復(fù)治療，每天1次，每周5次，共4周。兩組患者均于注射治療前以及康復(fù)治療后第1、3、5、8、10、12周來醫(yī)院進行評估，包括患者的VAS疼痛評分、肩關(guān)節(jié)活動度（內(nèi)旋、外旋、前屈、后伸、外展角度）、肩關(guān)節(jié)日常生活能力評分及治療效果滿意度評分。

結(jié)果 兩組患者的VAS評分均隨著治療時間的延長而顯著降低（F=175.56、215.78，Plt;0.05），在治療的不同時間點兩組患者的VAS評分比較差異無顯著性（Pgt;0.05）。兩組患者的肩關(guān)節(jié)活動度均隨著治療時間的延長而顯著增大（F=33.84～483.42，Plt;0.05）；在治療后第3、5周時，A組患者的內(nèi)旋、外旋、后伸角度顯著大于B組（F=10.18～47.63，Plt;0.05），其他不同時間點兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度比較差異無顯著性（Pgt;0.05）。兩組患者的肩關(guān)節(jié)日常生活能力評分均隨著治療時間的延長而顯著增高（F=76.46、92.02，Plt;0.05）；在治療后第3、5周時A組顯著高于B組（F=43.41、65.76，Plt;0.05），其他不同時間點兩組間比較差異無顯著性（Pgt;0.05）。兩組患者的療效滿意度均隨著治療時間的延長而升高（F=8.10、12.84，Plt;0.05）；在治療后的第3周時A組高于B組（F=36.90，Plt;0.05），其他不同時間點兩組間比較差異無顯著性（Pgt;0.05）。

結(jié)論 FS患者糖皮質(zhì)激素注射治療后遠程康復(fù)可以達到醫(yī)院內(nèi)康復(fù)的同樣療效，遠程康復(fù)是一種很有前景的治療方案。

［關(guān)鍵詞］ 肩關(guān)節(jié)；滑囊炎；理療與康復(fù)醫(yī)學(xué)；醫(yī)院康復(fù)；遠程康復(fù)；治療結(jié)果；療效比較研究

［中圖分類號］ R49;R686.7

［文獻標(biāo)志碼］ A

Therapeutic effect of remote rehabilitation after glucocorticoid injection in frozen shoulder patients

DONG Yue， LI Tieshan， WANG Lin， TENG Junchao

（Faculty of Medicine， Qingdao University， Qingdao 266071， China）

; ［ABSTRACT］＼ Objective To investigate the therapeutic effect of remote rehabilitation after glucocorticoid injection in frozen shoulder （FS） patients.

Methods A total of 63 FS patients who attended Department of Rehabilitation Medicine， The Affiliated Hospital of Qingdao University， from May 2022 to July 2023 were enrolled， and after glucocorticoid injection for 1 month， they were randomly divided into group A and group B. The patients in group A received rehabilitation treatment in the hospital， and those in group B received remote rehabilitation， once a day， 5 times a week for 4 weeks. The patients in both groups were assessed at the hospital before treatment and at 1， 3， 5， 8， 10， and 12 weeks after treatment， including Visual Analogue Scale （VAS） pain score， range of motion of shoulder joint （intorsion， extorsion， flexion， extension， and abduction angles）， Activities of Daily Living score of shoulder joint， and satisfaction score of treatment outcome.

Results For both groups， VAS score decreased significantly over the time of treatment （F=175.56， 215.78，Plt;0.05）， and there was no significant difference in VAS score between the two groups at different time points of treatment （Pgt;0.05）. For both groups， the range of motion of shoulder joint increased significantly over the time of treatment （F=33.84-483.42，Plt;0.05）， and at 3 and 5 weeks after treatment， group A had significantly larger intorsion， extorsion， and extension angles than group B （F=10.18-47.63，Plt;0.05）; there was no significant difference in the range of motion of shoulder joint between the two groups at other time points （Pgt;0.05）. For both groups， the Activities of Daily Living score of shoulder joint increased significantly over the time of treatment （F=76.46， 92.02，Plt;0.05）， and at 3 and 5 weeks after treatment， group A had a significantly higher score than group B （F=43.41， 65.76，Plt;0.05）; there was no significant difference between the two groups at other time points （Pgt;0.05）. For both groups， the satisfaction score of treatment outcome increased significantly over the time of treatment （F=8.10， 12.84，Plt;0.05）， and at 3 weeks after treatment， group A had a significantly higher score than group B （F=36.90，Plt;0.05）; there was no significant difference between the two groups at other different time points （Pgt;0.05）.

Conclusion For FS patients， remote rehabilitation after glucocorticoid injection can achieve a similar therapeutic effect to rehabilitation in hospital， and therefore， remote rehabilitation is a promising treatment regimen.

［KEY WORDS］ Shoulder joint; Bursitis; Physical and rehabilitation medicine; Hospital rehabilitation; Telerehabilitation; Treatment outcome; Comparative effectiveness research

凍結(jié)肩（frozen shoulder，F(xiàn)S）也稱為粘連性關(guān)節(jié)囊炎，是一種肩關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織的病變，主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛和活動受限［1］。臨床常用的治療方法有糖皮質(zhì)激素注射和康復(fù)治療［2］。糖皮質(zhì)激素注射治療能夠快速緩解患者的疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能?？祻?fù)治療的內(nèi)容主要包括肩部周圍軟組織的按摩、關(guān)節(jié)松動、牽伸訓(xùn)練、力量訓(xùn)練以及日常生活能力的訓(xùn)練［3-4］。康復(fù)治療過程中的疼痛會降低患者的依從性，導(dǎo)致治療中斷［5-6］。因此糖皮質(zhì)激素注射治療后再聯(lián)合康復(fù)治療成為目前臨床治療FS的主要方式［7］。

FS康復(fù)治療周期較長，由于經(jīng)濟和時間的限制，大多數(shù)患者選擇居家康復(fù)。居家康復(fù)常因錯誤的訓(xùn)練方式影響治療效果［8-9］。而遠程視頻指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，可以有效解決上述問題。但遠程康復(fù)的實際效果如何，還有待試驗研究。本研究通過比較FS患者糖皮質(zhì)激素注射治療后醫(yī)院內(nèi)康復(fù)與遠程康復(fù)兩種治療方式的治療效果，為FS患者治療方式的選擇提供參考意見。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年5月—2023年7月于青島大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的FS患者63例?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2022年《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·肩關(guān)節(jié)周圍炎：T/CACM1179—2019》［10］中關(guān)于FS的診斷者；②年齡40～70歲，肩痛癥狀持續(xù)3個月以上，且VAS評分大于5分者；③肩關(guān)節(jié)主動和被動活動均有明顯受限，其中外旋受限大于50%者［11］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的繼發(fā)性病因，包括頸椎病、代謝性疾病或關(guān)節(jié)腔感染、腦血管意外、骨折外傷、腫瘤、血液病等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病者；②妊娠和哺乳期者；③同時或近期接受過局部皮質(zhì)類固醇注射或任何物理治療干預(yù)者。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為醫(yī)院內(nèi)康復(fù)組（A組）31例，遠程康復(fù)組（B組）32例。A組患者男13例，女18例，平均年齡（53.81±9.64）歲，其中左側(cè)16例，右側(cè)15例；B組患者男15例，女17例，平均年齡為（54.81±10.04）歲，其中左側(cè)15例，右側(cè)17例。兩組患者的上述指標(biāo)比較差異無顯著性（Pgt;0.05）。

1.2 研究方法

所有患者均由同一位醫(yī)生（熟練掌握超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔注射技術(shù)）進行肩關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素（1 mL復(fù)方倍他米松注射液＋4 mL 2%的利多卡因＋3 mL生理鹽水的混合液）注射，注射1周后，兩組患者均由同一位治療師指導(dǎo)康復(fù)治療訓(xùn)練。訓(xùn)練的內(nèi)容均包括：肩部周圍軟組織按摩5 min，關(guān)節(jié)松動5 min，牽伸訓(xùn)練15 min，力量訓(xùn)練10 min，日常生活活動能力訓(xùn)練5 min，共計40 min；訓(xùn)練的頻次為每天1次，每周5次，共持續(xù)4周。A組患者在醫(yī)院內(nèi)接受治療師的現(xiàn)場指導(dǎo)，B組患者在家中通過視頻遠程指導(dǎo)。B組患者在遠程康復(fù)前，首先對患者進行康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容的簡要介紹，包括FS的描述、家庭訓(xùn)練內(nèi)容、緩解疼痛的方法等，同時觀看提前錄制好的康復(fù)訓(xùn)練視頻（內(nèi)容同醫(yī)院內(nèi)的康復(fù)訓(xùn)練）；患者在每次居家進行康復(fù)訓(xùn)練時，均通過微信與治療師視頻，治療師全程指導(dǎo)患者的康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均于注射治療前和康復(fù)治療結(jié)束以后的第1、3、5、8、10、12周來醫(yī)院進行評估，由同一位對分組情況不了解的治療師測量和記錄如下指標(biāo)：①記錄VAS疼痛評分；②使用關(guān)節(jié)角度測量器對患者肩關(guān)節(jié)的活動度進行測量，包括內(nèi)旋、外旋、前屈、后伸、外展的主動活動角度；③采用肩關(guān)節(jié)日常生活能力評分量表對患者肩關(guān)節(jié)日常生活能力進行評估［12］。④采用調(diào)查問卷的方式調(diào)查患者對于當(dāng)前治療狀態(tài)的滿意程度，調(diào)查問卷的內(nèi)容參考相關(guān)文獻［13］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 27.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。使用Shapiro-Wilk檢驗驗證數(shù)據(jù)分布的正態(tài)性，使用levene檢驗方差齊性，符合正態(tài)分布的計量資料以x-±s表示。計數(shù)資料以例表示，兩組間比較采用χ2檢驗。對于符合正態(tài)分布和方差齊性的數(shù)據(jù)，采用重復(fù)測量設(shè)計方差分析進行比較。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)" 果

2.1 兩組患者VAS評分比較

重復(fù)測量設(shè)計的方差分析結(jié)果顯示，分組對兩組患者的VAS評分無顯著影響（Pgt;0.05），時間、分組和時間的交互作用對兩組患者的VAS評分有顯著影響（F時間=381.45，F(xiàn)交互=2.49，Plt;0.05）。單獨效應(yīng)分析結(jié)果顯示，兩組患者的VAS評分均隨治療時間的延長顯著降低（F=175.56、215.78，Plt;0.05），在治療的不同時間點兩組患者的VAS評分比較差異無顯著性（Pgt;0.05）。見表1。

2.2 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度比較

重復(fù)測量設(shè)計的方差分析結(jié)果顯示，分組、時間、分組和時間的交互作用對患者內(nèi)旋、外旋以及后伸角度均有顯著影響（F分組=5.93～16.69，F(xiàn)時間=73.66～611.47，F(xiàn)交互=2.97～14.57，Plt;0.05）。單獨效應(yīng)分析結(jié)果顯示，兩組患者的內(nèi)旋、外旋、后伸角度均隨著治療時間的延長而顯著性增大（F=33.84～483.42，Plt;0.05）；而在治療后第3、5周，A組患者的內(nèi)旋、外旋、后伸的角度顯著大于B組（F=10.18～47.63，Plt;0.05），其他不同時間點兩組患者的內(nèi)旋、外旋、前屈、后伸、外展角度比較差異無顯著性（Pgt;0.05）。見表2。

2.3 兩組患者肩關(guān)節(jié)日常生活能力評分比較

重復(fù)測量設(shè)計的方差分析結(jié)果顯示，分組、時間、分組和時間的交互作用對兩組患者的肩關(guān)節(jié)日常生活能力評分均有顯著影響（F分組=4.58，F(xiàn)時間=168.04，F(xiàn)交互=20.55，Plt;0.05）。單獨效應(yīng)分析結(jié)果顯示，兩組患者的肩關(guān)節(jié)日常生活能力評分均隨著治療時間的延長而顯著增高（F=76.46、92.02，Plt;0.05）；而在治療后第3、5周時A組顯著高于B組（F=43.41、65.76，Plt;0.05），其他不同時間點兩組患者間比較差異無顯著性（Pgt;0.05）。見表3。

2.4 兩組患者的療效滿意度比較

重復(fù)測量設(shè)計的方差分析結(jié)果顯示，分組、時間、分組和時間的交互作用對兩組患者的療效滿意度均有顯著影響（F分組=6.35，F(xiàn)時間=6.98，F(xiàn)交互=6.69，Plt;0.05）。單獨效應(yīng)分析結(jié)果顯示，兩組患者的療效滿意度均隨著治療時間的延長而顯著性增高（F=8.10、12.84，Plt;0.05）；在治療后的第3周時A組的療效滿意度顯著高于B組（F=36.90，Plt;0.05），其他不同時間點兩組患者間比較差異無顯著性（Pgt;0.05）。見表4。

3 討" 論

糖皮質(zhì)激素注射治療能夠快速減輕FS患者的疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能［14］，但并不能從根本上進行治療?？祻?fù)治療是一種傳統(tǒng)的治療手段，因安全、無創(chuàng)、易操作而被廣泛用于FS的治療，尤其在增加關(guān)節(jié)活動度方面療效顯著［15］。糖皮質(zhì)激素注射與康復(fù)治療相聯(lián)合，不僅能夠迅速緩解患者的疼痛，還能通過康復(fù)治療，逐步改善患者的肌肉力量、關(guān)節(jié)活動度等，從而達到更好的治療效果［16］。有研究表明糖皮質(zhì)激素注射聯(lián)合康復(fù)治療在解決肩部疼痛、肩部殘疾方面比單獨注射治療更有效［17］。

康復(fù)治療可以分為醫(yī)院內(nèi)康復(fù)和居家康復(fù)治療［18］。醫(yī)院內(nèi)康復(fù)治療是由專業(yè)的治療師在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)進行，通常包括定期的康復(fù)評估、治療等，以幫助患者恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能［19］。居家康復(fù)治療為患者提供了更大的靈活性，允許他們根據(jù)自己的時間安排進行康復(fù)活動，從而節(jié)省了大量的時間與費用。然而，居家康復(fù)通常依賴于醫(yī)生提供的康復(fù)動作指導(dǎo)或康復(fù)材料（如附帶練習(xí)說明的小冊子），這種方式缺乏專業(yè)治療師的實時指導(dǎo)，患者出現(xiàn)問題時不能夠得到及時反饋，難以確保康復(fù)治療的有效性和安全性［20-21］。

隨著信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的迅速發(fā)展，遠程康復(fù)服務(wù)應(yīng)運而生，遠程康復(fù)是指通過視頻等通訊技術(shù)遠程指導(dǎo)患者的康復(fù)訓(xùn)練［22］，既節(jié)省了患者的時間成本和經(jīng)濟成本，同時還可以對患者居家的康復(fù)訓(xùn)練進行監(jiān)督與指導(dǎo)，提高治療的效果。有研究對肩袖撕裂患者的遠程康復(fù)與醫(yī)院內(nèi)康復(fù)療效進行比較，結(jié)果顯示，兩種康復(fù)方式在患者的疼痛、日常生活質(zhì)量以及肩關(guān)節(jié)活動度和功能方面均沒有顯著差異［23］。

FS患者的主要臨床癥狀為疼痛和關(guān)節(jié)活動受限。本研究結(jié)果顯示糖皮質(zhì)激素注射治療后患者疼痛程度迅速降低，但兩組之間并無差異。兩組患者在肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、前屈、后伸、外展角度以及肩關(guān)節(jié)日常生活能力評分方面，均呈現(xiàn)出隨著治療時間的延長而逐步改善或提高的趨勢。在治療后的第3周和第5周，A組患者的關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、后伸角度顯著大于B組，肩關(guān)節(jié)日常生活能力評分也顯著高于B組，而在其他時間點的對比上，未觀察到兩組有顯著差異。提示FS患者的遠程康復(fù)療效短時間不如醫(yī)院內(nèi)康復(fù)，但在長期效果方面，兩者相當(dāng)。分析其原因應(yīng)為，患者在醫(yī)院內(nèi)接受治療師的現(xiàn)場指導(dǎo)，康復(fù)訓(xùn)練的動作更規(guī)范，從而可以在短時間內(nèi)顯示出較好的療效。相比之下，遠程康復(fù)組患者在治療初期可能因訓(xùn)練動作不到位、不規(guī)范，致使其療效不顯著。在本研究中，兩組患者在前屈和外展角度方面無顯著差異，可能與前屈和外展動作比較簡單有關(guān)。

本研究結(jié)果還顯示，兩組患者的療效滿意度均隨著治療時間的延長而增高，但遠程康復(fù)患者的療效滿意度在治療后第3周時低于醫(yī)院內(nèi)康復(fù)的患者，在治療的其他時間點兩組患者的療效滿意度無顯著差異?？赡苁沁h程康復(fù)因缺乏面對面的指導(dǎo)，致患者的問題得不到及時解決，從而降低了患者的治療體驗。

同時本研究在為FS患者進行遠程康復(fù)過程中，也發(fā)現(xiàn)存在如下幾點問題，如：①通過屏幕，治療師對患者訓(xùn)練動作是否規(guī)范的判斷可能存在誤差。②老年人在視頻過程中，存在對治療方案理解不透徹情況，這時便需要家人的輔助和幫助。③居家訓(xùn)練器械可能不如醫(yī)院內(nèi)的專業(yè)和全面。④缺乏遠程評估肩關(guān)節(jié)功能的設(shè)備，患者仍需定期到醫(yī)院進行測量評估。后續(xù)還需不斷完善遠程康復(fù)的治療方案，加強醫(yī)患溝通，進一步提高遠程康復(fù)的療效。

綜上所述，糖皮質(zhì)激素注射治療后，F(xiàn)S患者的遠程康復(fù)和醫(yī)院內(nèi)康復(fù)在VAS評分、關(guān)節(jié)活動度、日常生活能力評分和患者滿意度方面并沒有顯著差異。遠程康復(fù)是一種很有前景的治療方案，但具體實施的方案還需不斷完善和規(guī)范，以確?？煽康寞熜Ш蛷V泛的適用性。

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗均已通過青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)（文件號QYFYWZLL27986）。所有試驗過程均遵照醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)規(guī)定的條例進行。受試對象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

作者聲明：董悅參與了研究設(shè)計；董悅、李鐵山、王琳、滕俊超參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯 耿波）