［摘要］ 目的

探討插管全麻支撐喉鏡下杓狀軟骨撥動(dòng)術(shù)治療環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的臨床效果。

方法 選擇2012年12月—2020年12月我科收治環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者10例，均經(jīng)全麻支撐喉鏡下行杓狀軟骨撥動(dòng)術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)其病因、手術(shù)時(shí)機(jī)及療效進(jìn)行分析。

結(jié)果 10例患者中8例一次性復(fù)位成功，1例復(fù)位兩次后好轉(zhuǎn)，1例復(fù)位無效。

結(jié)論 經(jīng)支撐喉鏡下杓狀軟骨撥動(dòng)術(shù)是治療環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的有效方法，且治療越早，治療效果越好。

［關(guān)鍵詞］ 關(guān)節(jié)脫位；杓狀軟骨；喉鏡檢查；診斷，鑒別；手術(shù)方法；治療結(jié)果；經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)

［中圖分類號(hào)］ R767.21

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ A

Clinical effect of arytenoid cartilage reposition with a suspension laryngoscope in treatment of cri-

coarytenoid joint dislocation

LIU Jing， DENG Wei， YANG Changliang， LI Haozhun， WU Xing

（Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery， Central Theater Command General Hospital of the Chinese People’s Liberation Army， Wuhan 430010， China）

; ［ABSTRACT］＼ Objective To investigate the clinical effect of arytenoid cartilage reposition with a suspension laryngoscope under general anesthesia in the treatment of cricoarytenoid joint dislocation.

Methods Ten patients with cricoarytenoid joint dislocation who were admitted to our department from December 2012 to December 2020 were enrolled and underwent arytenoid cartilage reposition with a suspension laryngoscope under general anesthesia， and the patients were analyzed in terms of etiology， surgical timing， and treatment outcome.

Results Among the ten patients， eight achieved successful reposition in a single attempt， one improved after two attempts， and one showed no response.

Conclusion Arytenoid cartilage reposition with a suspension laryngoscope is an effective method for the treatment of cricoarytenoid joint dislocation， and the earlier the treatment， the better the treatment outcome.

［KEY WORDS］ Joint dislocations; Arytenoid cartilage; Laryngoscopy; Diagnosis， differential; Surgical methods; Treatment outcome; Experiential learning

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位臨床上并不常見，而近年來隨著氣管內(nèi)插管患者日漸增多，以及食管鏡、胃鏡和喉鏡等內(nèi)鏡檢查的普及，環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)［1-3］。2012年12月—2020年12月中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科共收治環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者10例，均采用杓狀軟骨撥動(dòng)術(shù)進(jìn)行復(fù)位治療?，F(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

10例患者中男3例，女7例，年齡45～78歲。其中3例為頸部手術(shù)所致，5例為胸腹部手術(shù)所致，1例為胃鏡檢查后發(fā)生，1例為頸部外傷所致。6例為左側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，4例為右側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。7例為前脫位，3例為后脫位。10例患者術(shù)前或檢查前無聲音嘶啞、咽痛，無進(jìn)食、飲水嗆咳癥狀，其中胃鏡檢查患者在檢查后出現(xiàn)咽喉疼痛感，次日出現(xiàn)聲音嘶啞及飲水嗆咳。10例患者均通過電子喉鏡檢查及環(huán)杓關(guān)節(jié)CT三維重建確診（見圖1）。

1.2 治療方法

全部患者經(jīng)確診后均在插管全麻支撐喉鏡下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)致脫位的8例患者均在術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行復(fù)位手術(shù)，胃鏡檢查致脫位的1例患者在脫位后1月手術(shù)，外傷致脫位的1例患者在脫位后3月手術(shù)。因全麻氣管插管會(huì)影響手術(shù)視野及操作空間，故麻醉用導(dǎo)管在保證麻醉效果情況下盡量選擇6～7號(hào)細(xì)小管徑型。采用聲帶息肉鉗鉗夾棉球包裹鉗頭并用7號(hào)縫線纏繞打結(jié)固定后，撥動(dòng)環(huán)杓關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位。根據(jù)脫位方向不同，復(fù)位方法略有差異。將咬鉗置于患側(cè)杓狀軟骨上表面，前脫位時(shí)向后外旋轉(zhuǎn)復(fù)位，后脫位時(shí)向前內(nèi)旋轉(zhuǎn)復(fù)位，約需撥動(dòng)5～10次。復(fù)位成功標(biāo)志：聲帶弧形消失，雙側(cè)聲帶恢復(fù)對(duì)稱，雙側(cè)杓狀軟骨位于同一平面。術(shù)后地塞米松靜脈滴注3 d，并普米克霧化治療。

1.3 療效評(píng)價(jià)

所有患者均于術(shù)后1周及1月時(shí)分別評(píng)價(jià)其療效。治愈：聲音嘶啞及嗆咳消失、發(fā)音正常、兩側(cè)聲帶活動(dòng)對(duì)稱，聲門閉合良好；好轉(zhuǎn)：聲音嘶啞及嗆咳好轉(zhuǎn)，患側(cè)聲帶有活動(dòng)但較健側(cè)稍弱；無效：聲音嘶啞及嗆咳無好轉(zhuǎn)，患側(cè)聲帶固定［4］。

2 結(jié)" 果

10例患者中治愈8例，患者聲音嘶啞、嗆咳癥狀消失，聲帶活動(dòng)正常，術(shù)后1周及1個(gè)月復(fù)查電子喉鏡，顯示雙側(cè)聲帶對(duì)稱，活動(dòng)良好，雙側(cè)杓狀軟骨突位于同一平面，發(fā)音正常；好轉(zhuǎn)1例，全麻復(fù)位成功后，次日再次脫位，激素治療3 d后，丁卡因表面麻醉下在間接喉鏡下再次復(fù)位，成功后次日再次脫位，但嗆咳及聲音嘶啞較入院時(shí)好轉(zhuǎn)。1例頸部外傷3個(gè)月后來院手術(shù)患者，在全麻支撐喉鏡下復(fù)位1次，丁卡因表面麻醉下復(fù)位兩次無效，后患者放棄治療。

3 討" 論

環(huán)杓關(guān)節(jié)是喉部的一個(gè)重要關(guān)節(jié)，主要由環(huán)狀軟骨和杓狀軟骨所構(gòu)成，杓狀軟骨左右各一，形似三角形椎體，其基底和環(huán)狀軟骨板上緣的關(guān)節(jié)面構(gòu)成環(huán)杓關(guān)節(jié)。環(huán)杓關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)方式是由杓狀軟骨沿環(huán)狀軟骨外緣滑動(dòng)旋轉(zhuǎn)，從而帶動(dòng)聲帶的運(yùn)動(dòng)，任何外力所導(dǎo)致的杓狀軟骨底部脫出環(huán)狀軟骨關(guān)節(jié)面外的現(xiàn)象都稱環(huán)杓關(guān)節(jié)脫出［5-6］。一般左側(cè)多見，雙側(cè)少見。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的主要癥狀是患者飲食嗆咳、聲音嘶啞、咽喉疼痛等，其中聲音嘶啞是主要臨床表現(xiàn)［7］。電子喉鏡檢查可見患側(cè)聲帶固定、松弛呈弧形，雙側(cè)聲帶、杓狀軟骨不在同一水平（圖1A），環(huán)杓關(guān)節(jié)CT三維重建可見雙側(cè)杓狀軟骨位置不對(duì)稱和患側(cè)關(guān)節(jié)面分離或移位（圖1B、C）。氣管插管或食管鏡、胃鏡、喉鏡檢查、鼻飼插管及外傷后出現(xiàn)上述癥狀，均應(yīng)考慮到環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的可能。應(yīng)盡早行電子喉鏡檢查排查病因，可疑環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位時(shí)應(yīng)及時(shí)行環(huán)杓關(guān)節(jié)CT三維重建明確診斷，一經(jīng)確診，應(yīng)盡快進(jìn)行環(huán)杓關(guān)節(jié)復(fù)位手術(shù)。因?yàn)榄h(huán)杓關(guān)節(jié)脫位后會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔水腫、纖維性滲出，脫位時(shí)間越長(zhǎng)，手術(shù)效果越差，所以早期進(jìn)行環(huán)杓關(guān)節(jié)復(fù)位治療對(duì)預(yù)后至關(guān)重要［8］。很多研究指出脫位24～48 h為最佳復(fù)位時(shí)間。LOU等［9］對(duì)34例環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行研究分析。認(rèn)為在損傷后2～4周這一時(shí)間窗內(nèi)行復(fù)位手術(shù)，可獲得滿意的療效，并可減少復(fù)位的次數(shù)。研究顯示，脫位10周內(nèi)進(jìn)行復(fù)位仍可獲得良好的效果［10］。當(dāng)患者脫位時(shí)間較長(zhǎng)，行閉合復(fù)位手術(shù)失敗或效果不理想時(shí)，可考慮行開放復(fù)位術(shù)，目前臨床上常用的方法有Ⅰ型甲狀軟骨成形術(shù)、杓狀軟骨內(nèi)收術(shù)、杓狀軟骨固定術(shù)以及聲帶注射填充術(shù)等［11-12］。本研究中6例患者為我院全麻術(shù)后患者，出現(xiàn)聲嘶后及時(shí)請(qǐng)我科會(huì)診，行電子喉鏡及環(huán)杓關(guān)節(jié)CT三維重建檢查，并于傷后1周內(nèi)完成復(fù)位手術(shù)，故手術(shù)效果較理想。失敗的1例考慮患者病史較長(zhǎng)，與外傷后環(huán)杓關(guān)節(jié)纖維化形成有關(guān)。

對(duì)于手術(shù)方法，目前有表面麻醉間接喉鏡下或者電子鼻咽喉鏡下、全麻支撐喉鏡下或者直達(dá)喉鏡下環(huán)杓關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)，應(yīng)根據(jù)患者情況制定不同的手術(shù)方案［13-14］。表面麻醉復(fù)位方便、費(fèi)用低，且術(shù)后即刻可以觀察手術(shù)效果，但患者較痛苦，需要患者良好的配合度，并且要求術(shù)者動(dòng)作熟練、快速，不宜反復(fù)操作［15-16］。全麻支撐喉鏡下手術(shù)便于仔細(xì)多次操作，肌肉松弛狀態(tài)下更有利于杓狀軟骨復(fù)位，復(fù)位成功率較高［17-18］。

既往由于檢查手段有限，以及手術(shù)者、麻醉師對(duì)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位認(rèn)識(shí)不夠，容易誤診為喉返神經(jīng)麻痹，尤其是頸部全麻術(shù)后，誤診率更高，從而錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，臨床上需引起重視。喉返神經(jīng)麻痹與環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的鑒別：①術(shù)后癥狀：兩者均表現(xiàn)為術(shù)后聲音嘶啞、飲水嗆咳及咽喉疼痛，但喉返神經(jīng)損傷多見于甲狀腺等頸部手術(shù)及部分胸外科手術(shù)；②電子喉鏡檢查：均表現(xiàn)為聲帶固定，但環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)不在同一水平，聲帶呈弧形；③動(dòng)態(tài)頻閃喉鏡檢查：環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位可見正常聲帶黏膜波，且雙側(cè)對(duì)稱，有周期性和規(guī)律性，振幅正常，而喉返神經(jīng)損傷則無此表現(xiàn)；④環(huán)杓關(guān)節(jié)CT三維重建：環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位可見雙側(cè)杓狀軟骨位置不對(duì)稱和患側(cè)關(guān)節(jié)面分離或移位；⑤喉肌電圖：環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者喉肌電圖檢查喉肌電活動(dòng)正常，而喉返神經(jīng)麻痹時(shí)，喉肌電圖提示喉肌電活動(dòng)消失或異常［12，19-20］。

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位多與醫(yī)療操作有關(guān)，例如清醒患者氣管插管、侵入性操作、直接或間接的暴力手術(shù)操作等，行氣道插管或消化道插管是導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)發(fā)生脫位的主要因素［21］。雖然其發(fā)生率低，但處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，因此在提升操作醫(yī)生自身技術(shù)水平的同時(shí)，預(yù)防工作非常重要。預(yù)防工作的重點(diǎn)就是做好診療操作規(guī)范，尤其是麻醉插管操作規(guī)范。全麻插管及術(shù)前做好氣道評(píng)估，告知患者及家屬相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，簽好知情同意書。麻醉前，充分的肌松和表面麻醉、選擇合適的氣管套管和管芯，以及套管壁充分潤(rùn)滑，均可降低風(fēng)險(xiǎn)。在插管過程中，麻醉喉鏡提起會(huì)厭時(shí)，不要過度牽拉杓狀會(huì)厭襞，也不要在未充分暴露聲門的情況下強(qiáng)行插入氣管導(dǎo)管［17］。插管時(shí)，喉外按壓注意力度、位置及插管深度，避免出現(xiàn)套囊騎壓于聲帶情況。對(duì)困難氣道者，盡量使用可視喉鏡插管。此外，術(shù)中注意保護(hù)套管，特別是口腔頜面部手術(shù)患者，在放置開口器、喉鏡及食管鏡時(shí)，很容易造成套管往外移位及脫出。在拔管時(shí)，盡量讓患者平穩(wěn)蘇醒，避免煩躁。套管拔出前，確定套囊充分放氣。拔管后，注意觀察并記錄患者發(fā)音情況［22］。以上操作規(guī)范可有效預(yù)防環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。一旦全麻術(shù)后患者出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳等，應(yīng)及時(shí)行電子喉鏡檢查觀察咽喉部動(dòng)態(tài)表現(xiàn)，并行肌電圖檢查和環(huán)杓關(guān)節(jié)CT三維重建等檢查，盡早明確診斷，及時(shí)處理［6］。

本組中病例資料由于條件限制，未能行動(dòng)態(tài)頻閃喉鏡及喉肌電圖等相關(guān)檢查，另外本組樣本量有限，在今后的工作中，我們將繼續(xù)收集資料以進(jìn)行更深入研究探討。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的早期診斷和治療，影響治療效果，因此提高臨床醫(yī)生對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)有利于改善患者預(yù)后和減少醫(yī)療糾紛。

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗(yàn)均已通過中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。所有試驗(yàn)過程均遵照《中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)準(zhǔn)則》的條例進(jìn)行。受試對(duì)象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

作者聲明：劉敬、鄧蔚參與了研究設(shè)計(jì)；劉敬、鄧蔚、楊長(zhǎng)亮、李皓諄、伍行參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯 耿波）