［摘要］ 目的

探討圈套器冷切除術(shù)（CSP）治療5～10 mm胃息肉的有效性及安全性。

方法 選取2021—2022年在青島大學(xué)附屬醫(yī)院嶗山院區(qū)消化內(nèi)科行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)5～10 mm無蒂胃息肉并行胃息肉切除術(shù)的患者共161例（息肉313枚），依據(jù)切除術(shù)式不同分為CSP組88例（息肉162枚）和圈套器熱切除術(shù)（HSP）組73例（息肉151枚）。分析兩組患者胃息肉的完全切除率、整塊切除率、即時出血率、術(shù)中鈦夾使用率、遲發(fā)出血率、胃遲發(fā)穿孔率、術(shù)后感染率及術(shù)后各項炎性指標(biāo)并進(jìn)行比較。

結(jié)果 兩組患者胃息肉的完全切除率、整塊切除率、即時出血率、遲發(fā)出血率、胃遲發(fā)穿孔率及術(shù)后感染率均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），CSP組患者術(shù)中鈦夾使用率顯著低于HSP組（χ2=13.482，P＜0.05）。

結(jié)論 CSP治療5～10 mm胃息肉與HSP同樣安全有效，值得在臨床推廣應(yīng)用。

［關(guān)鍵詞］ 息肉；胃；胃鏡檢查；內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)；治療結(jié)果

［中圖分類號］ R573；R730.269

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ A

Efficacy and safety of cold snare polypectomy in treatment of gastric polyps with a diameter of 5-10 mm

DU Xinju， LIU Fuguo， LU Yanyan， LI Xiuhua， WANG Weihua， JING Xue

（Faculty of Medicine， Qingdao University， Qingdao 266071， China）

; ［ABSTRACT］＼ Objective To investigate the efficacy and safety of cold snare polypectomy （CSP） in the treatment of gastric polyps with a diameter of 5-10 mm.

Methods A total of 161 patients with 313 polyps who were found to have sessile gastric polyps with a diameter of 5-10 mm by gastroscopy and underwent gastric polypectomy in Laoshan Campus， The Affiliated Hospital of Qingdao University， from 2021 to 2022 were enrolled， and according to the surgical procedure for polypectomy， they were divided into CSP group with 88 patients （162 polyps） and hot snare polypectomy （HSP） group with 73 patients （151 polyps）. The two groups were compared in terms of the complete resection rate and en bloc resection rate of gastric polyps， immediate bleeding rate， the rate of use of titanium clip during surgery， delayed bleeding rate， delayed gastric perforation rate， postoperative infection rate， and various inflammatory indicators after surgery.

Results There were no significant differences between the two groups in the complete resection rate and en bloc resection rate of gastric polyps， immediate bleeding rate， delayed bleeding rate， delayed gastric perforation rate， and postoperative infection rate （Pgt;0.05）， and compared with the HSP group， the CSP group had a significantly lower rate of use of titanium clip （χ2=13.482，Plt;0.05）.

Conclusion CSP is safe and effective in the treatment of gastric polyps with a diameter of 5-10 mm， and therefore， it holds promise for clinical application.

［KEY WORDS］ Polyps; Stomach; Gastroscopy; Endoscopic mucosal resection; Treatment outcome

胃息肉是指起源于胃黏膜上皮向胃腔突出的病變，可有蒂或無蒂［1］，胃鏡檢查是診斷胃息肉的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2］。因胃息肉有惡變?yōu)槲赴┑娘L(fēng)險，2015年美國消化內(nèi)鏡協(xié)會的指南［3］建議切除＞10 mm的胃底腺息肉（FGP）、5～10 mm增生性息肉（HPP），以及所有的腺瘤性息肉（AP）。臨床中是否有必要切除≤10 mm的胃息肉，應(yīng)結(jié)合息肉的病理類型、臨床特征及患者意愿作出決策。對于胃息肉，內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)是首選治療手段，具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、恢復(fù)快等優(yōu)點［4］。臨床傳統(tǒng)切除5～10 mm胃息肉的方式多為熱活檢鉗電切術(shù)、圈套器熱切除術(shù)（HSP）等。但HSP可因電凝導(dǎo)致組織破壞，影響組織的病理評估，圈套器冷切除術(shù)（CSP）無需通電，具備操作簡單、創(chuàng)面恢復(fù)快、術(shù)后出血率及穿孔率低等優(yōu)勢［5-8］，在國外臨床已逐漸應(yīng)用。目前國內(nèi)對于CSP治療5～10 mm胃息肉的有效性及安全性報道較少，尚未形成統(tǒng)一意見。本研究通過比較CSP與HSP切除5～10 mm胃息肉的安全性與有效性，以期為CSP的臨床選擇提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021—2022年在青島大學(xué)附屬醫(yī)院嶗山院區(qū)消化內(nèi)科擬行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)5～10 mm胃息肉

并行胃息肉切除術(shù)的患者共161例（息肉313枚）。

依據(jù)切除術(shù)式不同（根據(jù)患者意愿及醫(yī)師臨床經(jīng)驗）分為CSP組（88例，息肉162枚）和HSP組（73例，息肉151枚）?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲者；②同意進(jìn)行內(nèi)鏡下CSP或者HSP治療者；③至少有1枚胃息肉的直徑為5～10 mm者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前1周內(nèi)使用過抗血小板、抗凝藥物及活血化瘀中藥者；②凝血功能異常者；③患有可能影響凝血功能疾病（如血液系統(tǒng)疾病、肝硬化等）者；④胃息肉懷疑癌變者。兩組患者的性別、年齡、胃息肉大小、術(shù)前外周血炎癥標(biāo)志物等基線資料比較均無顯著差異（P＞0.05），見表1。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者術(shù)前30 min均口服鏈霉蛋白酶清除胃內(nèi)黏液，手術(shù)由經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)且具有1 000例以上內(nèi)鏡治療操作經(jīng)驗的醫(yī)師及護(hù)士配合完成。進(jìn)鏡發(fā)現(xiàn)符合標(biāo)準(zhǔn)范圍（直徑5～10 mm）的胃息肉時，先用高清晰放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄帶成像技術(shù)（ME-NBI）初步判斷息肉病理類型，存在可疑癌變息肉的患者不納入本研究。主要手術(shù)器械為電子放大胃鏡（日本Olympus GIF H290），日本OLYMPUS EVISLUCERA ELITE CV-290主機(jī)，一次性使用圈套器（南微醫(yī)學(xué)科技股份有限公司，MNT-PFS-A-10/23，可同時適用于冷切除和熱切除），一次性使用活體取樣

鉗（杭州富陽精銳醫(yī)療科技有限公司，JRQ-Y2316-

PAC），可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾（南微醫(yī)學(xué)科技股份有限公司，ROCC-D-26-195）及德國愛爾博電刀（ERBE VIO3）。

CSP組患者手術(shù)操作步驟：術(shù)者調(diào)整內(nèi)鏡位置，將息肉置于合適位置（一般為視野6點位），打開圈套器并置于胃息肉上方，套取距離息肉邊緣1～2 mm左右的正常組織，輕壓向胃壁并緩慢收緊圈套器，保證完全套取息肉后，無須接通電流，快速收圈套器勒除息肉，標(biāo)本通過圈套器取出，或者經(jīng)活檢孔道吸引出送檢［9］。內(nèi)鏡下沖水觀察息肉有無殘留，若有殘留以同樣方式切除。若難以判斷息肉是否切凈，則用活檢鉗在已切除創(chuàng)面邊緣取息肉旁組織活檢并與該息肉標(biāo)本配對，以判斷息肉切除是否完整。鏡下沖洗創(chuàng)面觀察滲血情況，持續(xù)滲血超過30 s未能自行止血時以鈦夾夾閉創(chuàng)面止血。

HSP組患者手術(shù)操作步驟：術(shù)者調(diào)整胃息肉在視野中合適位置，圈套器套取胃息肉及其邊緣1～2 mm正常組織，采用息肉電切模式，接通電流數(shù)秒直至息肉切除，回收標(biāo)本送檢。觀察創(chuàng)面情況，若有滲血可電凝止血或鈦夾夾閉創(chuàng)面止血，若創(chuàng)面較深較大或白色邊緣組織燒灼較明顯，可鈦夾夾閉創(chuàng)面預(yù)防遲發(fā)出血及穿孔。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的胃息肉完全切除［10-12］情況、一次性切除情況、即時出血［10-11］情況、遲發(fā)出血［11-12］情況、胃遲發(fā)穿孔情況、術(shù)中鈦夾使用情況，以及術(shù)后第1天的外周血白細(xì)胞計數(shù)、CRP水平、PCT水平和術(shù)后腹痛、發(fā)熱等情況。

計算兩組患者胃息肉的完全切除率（完全切除息肉數(shù)/總息肉數(shù)）、整塊切除率（一次性完整切除息肉數(shù)/總息肉數(shù)）、即時出血率（即時出血息肉數(shù)/總息肉數(shù)）、遲發(fā)出血率（遲發(fā)出血息肉數(shù)/總息肉數(shù)）、胃遲發(fā)穿孔率（胃遲發(fā)穿孔息肉數(shù)/總息肉數(shù)）、術(shù)中鈦夾使用率（使用鈦夾止血的息肉數(shù)/總息肉數(shù)）等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以x-±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)" 果

2.1 兩組患者胃息肉的完全切除率、整塊切除率、即時出血率、遲發(fā)出血率、胃遲發(fā)穿孔率及術(shù)中鈦夾

使用率比較

兩組患者均未發(fā)生遲發(fā)出血及胃遲發(fā)穿孔，兩組患者胃息肉的完全切除率、整塊切除率、即時出血率、遲發(fā)出血率及胃遲發(fā)穿孔率均無顯著差異（P＞0.05）。CSP組患者術(shù)中鈦夾使用率顯著低于HSP組（χ2=13.482，P＜0.05），其中CSP組患者賁門及胃竇處息肉的術(shù)中鈦夾使用率亦顯著低于HSP組（χ2=79.720、10.382，P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后炎癥指標(biāo)比較

CSP組患者術(shù)后第1天外周血白細(xì)胞計數(shù)、CRP水平、PCT水平分別為（5.580±1.120）×109/L、（0.430±0.170）mg/L、（0.042±0.005）μg/L，而HSP組患者上述指標(biāo)分別為（5.740±1.270）×109/L、（0.460±0.190）mg/L、（0.043±0.006）μg/L，兩組患者上述指標(biāo)比較無顯著差異（P＞0.05）。所有患者均無腹痛、發(fā)熱等術(shù)后感染癥狀出現(xiàn)。

3 討" 論

胃息肉的常見病理類型主要有四種，分別為HPP、炎性息肉、FGP和AP［13］。雖然胃息肉被認(rèn)為是一種良性病變，但其具有惡變?yōu)槲赴┑臐撃埽也煌±眍愋偷奈赶⑷獍┳兟什煌?，既往認(rèn)為不會發(fā)生癌變的FGP，亦有發(fā)生癌變的個案報道。如MIYOSHI等［14］報道了1例直徑5 mm，表面發(fā)紅的起源于FGP的早期胃癌；NAWATA等［15］報道了1例直徑15 mm表面發(fā)紅的胃腺癌，也被認(rèn)為起源于FGP；上述報道提示表面發(fā)紅伴糜爛的FGP需警惕癌變的可能。我國《胃癌診療指南（2022年版）》［16］指出胃息肉患者是胃癌發(fā)病的高危人群。與結(jié)腸息肉相似，內(nèi)鏡下胃息肉切除是降低胃癌發(fā)病率和死亡率的有效治療手段。

內(nèi)鏡下胃息肉HSP是通過電能產(chǎn)生熱效應(yīng)高

溫，使息肉組織脫水、蛋白質(zhì)變性凝固進(jìn)行切除，而

CSP是指用圈套器收緊胃息肉及其邊緣組織，無需通電直接進(jìn)行機(jī)械切割。CSP可避免黏膜下血管組織相關(guān)的電凝損傷，遲發(fā)穿孔率較低［17］。目前已有國際指南推薦CSP作為治療結(jié)直腸小息肉（＜10 mm）的方式，2017年歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會及2020年美國結(jié)直腸癌多學(xué)會工作組均推薦結(jié)直腸微小息肉（≤5 mm）與小息肉（6～9 mm）可首選CSP切除［18-19］，我國2023年制定的《中國結(jié)直腸息肉冷切專家共識》［20］中推薦直徑＜10 mm的非癌性非帶蒂結(jié)直腸息肉可應(yīng)用CSP治療。但目前對于CSP治療5～10 mm胃息肉的有效性及安全性報道較少，尚未形成統(tǒng)一意見。因此本研究通過比較CSP與HSP切除5～10 mm胃息肉的安全性與有效性，以期為CSP的臨床治療選擇提供進(jìn)一步理論依據(jù)。

MATSUURA等［21］的研究證實CSP后息肉殘留均位于創(chuàng)面邊緣，創(chuàng)面底部無殘留。因此本研究采用ME-NBI判斷息肉是否完全切除，若觀察受限難以判斷息肉是否完全切除，則在息肉切除邊緣組織取材，與切除息肉標(biāo)本配對移送病理檢查，根據(jù)邊緣病理結(jié)果，判斷息肉是否完全切除。本研究中CSP組患者胃息肉完全切除率以及整塊切除率與HSP組無顯著差異，證明CSP切除胃息肉的有效性與HSP一致。CSP造成的出血一般為毛細(xì)血管滲血，如果患者凝血機(jī)制正常，小息肉切除造成的毛細(xì)血管滲血一般可自行止血。息肉直徑影響即時出血的發(fā)生，息肉直徑越大，即時出血率越高。本研究中雖然兩組患者8～10 mm胃息肉的即時出血率較5～7 mm胃息肉均增高，但兩組患者的遲發(fā)出血率及胃遲發(fā)性穿孔率均為0，且術(shù)后均無不良事件發(fā)生，分析原因主要為CSP很少損傷到含有大血管的黏膜下層及固有肌層，無高頻電凝所致的遲發(fā)性損傷效應(yīng)。另外，本研究中CSP組患者術(shù)中鈦夾使用率顯著低于HSP組，進(jìn)一步證明CSP切除5～10 mm胃息肉是安全可靠的。HSP切除胃息肉需采用高頻電流，可對組織造成電凝灼傷，從而引起術(shù)后的慢性損傷反應(yīng)，造成遲發(fā)性出血及穿孔的發(fā)生，因此術(shù)中需酌情應(yīng)用鈦夾夾閉創(chuàng)面以預(yù)防出現(xiàn)上述并發(fā)癥，部分HSP切除的胃息肉創(chuàng)面甚至需使用多個鈦夾止血。而CSP可避免通電對黏膜造成的熱效應(yīng)，從而降低鈦夾使用率。兩組患者術(shù)前及術(shù)后的炎癥指標(biāo)均在正常范圍，且無顯著差異，可能與胃息肉切除一般在黏膜層，位置較淺，未達(dá)漿膜層，一般不會引起炎癥反應(yīng)有關(guān)。本研究中發(fā)現(xiàn)各種胃息肉病理類型中FGP比例最高，是目前最常見的胃息肉病理類型，而HPP比例較低，與國外相關(guān)報道結(jié)論一致［22-23］。目前認(rèn)為質(zhì)子泵抑制劑的廣泛應(yīng)用（特別是服用期超過12個月）是導(dǎo)致FGP增多的主要原因［24］。

綜上所述，CSP治療5～10 mm胃息肉是安全、有效的。CSP切除＜10 mm結(jié)直腸息肉遲發(fā)出血、穿孔的發(fā)生率極低，已在臨床廣泛應(yīng)用［25］，今后臨床可以借鑒結(jié)直腸息肉CSP治療的經(jīng)驗開展胃息肉CSP治療。

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗均已通過青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)（文件號QYFYWZLL27502）。所有試驗過程均遵照《臨床試驗標(biāo)準(zhǔn)/守則》的條例進(jìn)行。受試對象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

作者聲明：杜新菊、劉福國、路艷艷、李秀華、王偉華、荊雪參與了研究設(shè)計；杜新菊、劉福國參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯 范睿心 厲建強(qiáng)）