【關(guān)鍵詞】輸尿管軟鏡；分期；腎結(jié)石

腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病，在全球范圍內(nèi)，結(jié)石發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢，結(jié)石的診治也越來越受到關(guān)注和重視[1]。治療大負(fù)荷腎結(jié)石（直徑≥2 cm）的方法有多種，長期以來國內(nèi)外專業(yè)指南和經(jīng)典教科書等都推薦經(jīng)皮腎取石術(shù)（percutaneousnephrostolithotomy，PCNL）是治療這類結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。但PCNL的學(xué)習(xí)曲線較長，并發(fā)癥較多，且對(duì)醫(yī)療平臺(tái)的要求不低。近20年來，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光等碎石技術(shù)的迅速興起，為治療大負(fù)荷結(jié)石提供了可能性。國外同行已開始利用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)（flexible ureteroscopic holmium litho?tripsy，F(xiàn)URL）分期治療直徑≥2～3 cm 的上尿路結(jié)石，取得了良好療效；歐美指南也在逐漸推薦分期FURL治療復(fù)雜性腎結(jié)石，但對(duì)直徑≥4 cm的結(jié)石還鮮有報(bào)道。本課題組從2013 年始，逐漸嘗試分期FURL治療復(fù)雜性腎結(jié)石，現(xiàn)經(jīng)回顧性分析后總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料

選取2013年1月至2023年12月，海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬特色醫(yī)學(xué)中心泌尿外科使用FURL技術(shù)治療的復(fù)雜性腎結(jié)石的所有病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)腎結(jié)石；②結(jié)石直徑≥4 cm；③患者及家屬在知曉各種手術(shù)方案后選擇分期FURL治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前泌尿系嚴(yán)重感染；②因輸尿管狹窄或迂曲無法完成一期FURL，需留置雙J管待二期治療的；③因各種原因手術(shù)終止或改變手術(shù)方案的；④必須選擇全麻方式進(jìn)行手術(shù)的。

1.2 手術(shù)資料

FURL主要手術(shù)器械和耗材包括：電子輸尿管軟鏡、纖維輸尿管軟鏡、輸尿管硬鏡、鈥激光碎石系統(tǒng)及200 μm鈥激光光纖、輸尿管輸送鞘（F12/14）、斑馬導(dǎo)絲、雙J管、取石套籃、輸尿管取石鉗。

圍手術(shù)期：術(shù)前常規(guī)檢查2～3 d后安排手術(shù)；尿常規(guī)提示有明確感染的，常規(guī)按敏感抗生素治療1～2 d；術(shù)后常規(guī)治療觀察2～3 d，復(fù)查尿路平片（kidney ureter bladde，KUB）提示雙J管在位后安排出院。

手術(shù)方法：所有患者均采用硬膜外麻醉或聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉；患者截石位，常規(guī)消毒鋪巾。第1次手術(shù)：經(jīng)輸尿管硬鏡檢查獲悉患側(cè)輸尿管情況后，以斑馬導(dǎo)絲為引導(dǎo)，置入輸尿管輸送鞘至輸尿管上端近腎盂處；置入輸尿管軟鏡，檢查結(jié)石情況后再置入光纖，功率選擇30～40 W后開啟碎石，石屑控制在2～3 mm大?。恍g(shù)后留置雙J管4～6周。第2次/3次手術(shù)：術(shù)前復(fù)查平片，確認(rèn)是否存在“石街”；拔除雙J管，若無“石街”則按照第1次手術(shù)過程實(shí)施；若有“石街”，則使用輸尿管硬鏡逐一處理完畢后再按照輸尿管軟鏡處理程序。各次手術(shù)過程中均需密切觀測術(shù)中患者心率和血壓等體征變化；與患者保持交流。

1.3 觀測指標(biāo)

主要收集和統(tǒng)計(jì)以下指標(biāo)：①結(jié)石殘留面積或結(jié)石清除率，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月后復(fù)查KUB或B超，結(jié)石殘屑≤3 mm[3-4]視為已結(jié)石清除；②手術(shù)時(shí)間，從輸尿管硬鏡操作開始到雙J管成功置入止；③圍手術(shù)期各種并發(fā)癥；④住院情況，包括住院時(shí)間和費(fèi)用等。

尿源性膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2002年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）、美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）和國際感染論壇（ISF）共同簽署的《嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南》2008版的診斷標(biāo)準(zhǔn)。確診全身炎癥反應(yīng)綜合征需符合下述至少2項(xiàng)指標(biāo)：①體溫gt;38 ℃或lt;36 ℃；②心率gt;90次/min；③呼吸頻率gt;20 次/min 或動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）lt;32 mmHg或機(jī)械通氣；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)gt;12×109/L或lt;4×109/L，或不成熟白細(xì)胞gt;10％[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 27.01軟件，對(duì)計(jì)數(shù)資料以百分比，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

本研究共納入389 例患者，包括男性251 例，女性138例，年齡22～78歲，平均48.8歲。所有患者術(shù)前都進(jìn)行泌尿系CT檢查后明確為單側(cè)腎結(jié)石，其中左側(cè)227例，右側(cè)162例；經(jīng)CT圖像測量結(jié)石直徑4.2～11.5 cm，平均（6.06±1.21） cm。全部患者共計(jì)經(jīng)歷800次手術(shù)，平均2.06次/人。經(jīng)2次手術(shù)治療的患者共367例共734次手術(shù)，其中男性235例，女性132例，結(jié)石直徑4.2～7.8 cm，平均直徑（5.88±0.97） cm；經(jīng)3次手術(shù)治療的患者共22例共66次手術(shù)，其中男性16例，女性6 例，結(jié)石直徑7.4～11.5 cm，平均直徑（8.91±1.27） cm。有8例患者曾因內(nèi)科疾病服用抗凝藥物，經(jīng)停藥1周后擇期手術(shù)。平均住院日6.8 d/次；平均治療費(fèi)用1期約為15 254元，2期手術(shù)約為12 185元；3期手術(shù)約為11 680元。

統(tǒng)計(jì)結(jié)石清除情況提示：第1次手術(shù)后KUB上結(jié)石面積減少37%～85%，平均為64.78%；第2次手術(shù)的結(jié)石清除率為94.60%，其中男性93.63%，女性96.38%，有21例患者殘留，皆為下盞殘留；第3次手術(shù)的結(jié)石清除率為90.90%，有2例患者殘留，皆為下盞殘留。統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間提示：第1次手術(shù)時(shí)間45～102 min，平均為（84.60±21.34） min，其中男性（86.73±21.06） min，女性（80.72±21.39） min；第2次手術(shù)時(shí)間72～107 min，平均為（89.70±19.17）min，其中男性（91.12±19.14） min，女性（87.14±19.04） min；第3次手術(shù)時(shí)間61～85 min，平均為（72.50±17.30） min，其中男性（73.44±17.77） min，女性（70.00±17.32） min。第1 次手術(shù)后，有15例出現(xiàn)發(fā)熱，占3.9%，其中7例可診斷為尿源性膿毒癥；有27 例肉眼明顯血尿，占6.9%；有58 例出現(xiàn)較為明顯的“石街”，占14.9%；第2次手術(shù)后，有6例出現(xiàn)發(fā)熱，占1.5%；有3例出現(xiàn)較為肉眼明顯血尿，占0.8%；有18例出現(xiàn)較為明顯的“石街”，占4.6%。第3次手術(shù)后，無發(fā)熱、肉眼明顯血尿等并發(fā)癥。所有發(fā)熱患者（所有尿源性膿毒癥患者未發(fā)現(xiàn)任何器官功能衰竭跡象）經(jīng)對(duì)癥處理后均治愈；所有肉眼明顯血尿患者，經(jīng)止血等對(duì)癥處理，延長1～3 d觀察后均明顯緩解，隨后安排出院；累計(jì)30例嚴(yán)重血尿患者中，有4例術(shù)前曾長期服用抗凝藥物，占該類患者的50%（患者部分基本信息和圍手術(shù)期情況詳見表1、表2）。

3 討論

PCNL在大多數(shù)情況下，依然是治療上尿路大負(fù)荷結(jié)石最經(jīng)典的手術(shù)方案之一。然而，PCNL的美中不足也顯而易見，包括[6-7]：①技術(shù)相對(duì)比較難以掌握，學(xué)習(xí)周期長，有一定的失敗率；②術(shù)中或術(shù)后出血是無法完全避免的，在無高選擇性栓塞等技術(shù)保障下，開展時(shí)有較大風(fēng)險(xiǎn)；③對(duì)于負(fù)荷很大的結(jié)石一期也無法完成，需要二期乃至三期手術(shù)；④單通道對(duì)于某些角度的腎結(jié)石也無法清除，多通道也不能保證完全清除，還會(huì)加重腎損傷；⑤患者術(shù)后恢復(fù)周期相對(duì)較長，單次手術(shù)費(fèi)用加誤工費(fèi)等其實(shí)并不低；⑥穿刺所致臟器損傷、尿源性膿毒癥等并發(fā)癥有一定的發(fā)生率；⑦即使采用微通道和mini通道，同樣存在腎單位的損傷。因此，PCNL的推廣和應(yīng)用程度遠(yuǎn)不及FURL。

FURL 學(xué)習(xí)周期超短，初學(xué)者見習(xí)或?qū)嵙?xí)2～3次即可上手，對(duì)醫(yī)療平臺(tái)的要求也不高，并發(fā)癥相對(duì)較少，因此得到了廣泛推廣和應(yīng)用。FURL治療上尿路大負(fù)荷結(jié)石（直徑≥2 cm）最早的報(bào)道可以追溯到2000年前后[8]，20多年以來國外同行不斷探索利用FURL治療直徑2～3 cm及以上的腎結(jié)石，目前學(xué)界已形成的共識(shí)包括[3，9-11]：①分期FURL治療大負(fù)荷上尿路結(jié)石（直徑≥2 cm）的成功率和清石率都很高，安全性好，并發(fā)癥少，是能替代PCNL的有效方案；②FURL對(duì)患者體型、凝血等狀況沒有特殊的限制；③需要2～3次甚至更多的手術(shù)次數(shù)所對(duì)應(yīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用等，是該方案的最大弱點(diǎn)；④腎下極結(jié)石的漏斗部夾角、盞頸長度和盞口寬度依然是FURL的技術(shù)難點(diǎn)；⑤FURL術(shù)后經(jīng)常發(fā)生“石街”；⑥尿源性膿毒血癥是尿路敗血癥是危重癥之一，它是一種由泌尿系統(tǒng)感染引起的敗血癥，可引起全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重危及患者的生命安全，病死率高達(dá)35%～75%[12]。尿源性膿毒癥是FURL治療大負(fù)荷腎結(jié)石最需要重視的并發(fā)癥，保持低壓灌注和控制好手術(shù)時(shí)間是預(yù)防的關(guān)鍵。國內(nèi)分期FURL治療大負(fù)荷結(jié)石大約滯后國際同行10～15年，剛開始開展時(shí)也常常受到同行的質(zhì)疑，但隨著各單位開展越來越普遍，正面和積極支持的學(xué)術(shù)報(bào)道也越來越多。

一些相關(guān)研究表明，全身麻醉在一定程度上對(duì)微循環(huán)及免疫介質(zhì)有所影響，從而增加膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此在能滿足手術(shù)需求的情況下選擇了非全麻手術(shù)[13-16]。本組研究發(fā)現(xiàn)有如下特點(diǎn)：①所有大負(fù)荷腎結(jié)石（直徑≥4 cm）至少需要2期FURL才能完成；②1期手術(shù)中有部分患者因考慮感染因素，為避免尿源性膿毒癥的發(fā)生，提前終止手術(shù)而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短；③術(shù)后發(fā)熱是1期手術(shù)最主要的并發(fā)癥之一，其中有7例診斷為尿源性膿毒癥；2期手術(shù)后也有少數(shù)患者發(fā)熱；④肉眼明顯血尿是1期和2 期手術(shù)后發(fā)生率最高的并發(fā)癥，考慮主要與“石街”的產(chǎn)生密切相關(guān)；⑤患者總的治療費(fèi)用超過2.7萬元，與既往本組單次PCNL的治療費(fèi)用高20%左右，單次住院時(shí)間縮短4～5 d；總住院時(shí)間基本相當(dāng)。

對(duì)于分期FURL治療大負(fù)荷腎結(jié)石方面，本課題組經(jīng)歷11年的不斷摸索和實(shí)踐，獲得了部分經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)總結(jié)如下：①分期FURL治療大負(fù)荷結(jié)石（直徑≥4 cm）是一種安全有效的方案，可以在多數(shù)情況下替代PCNL，尤其是針對(duì)體型肥胖、心肺功能差、凝血功能異常，以及對(duì)PCNL導(dǎo)致的出血難以接受的等患者[17]。②第1次手術(shù)時(shí)，當(dāng)使用輸尿管硬鏡/軟鏡檢查中發(fā)現(xiàn)尿液較為渾濁或有明顯積膿或在結(jié)石附著大量膿苔等情況時(shí)，需積極引流3～5 min后再行操作，必要時(shí)甚至終止手術(shù)，留置雙J管擇期手術(shù)。③必須密切觀察術(shù)中患者生命體征，重點(diǎn)是血壓和心率，不僅僅是測量的絕對(duì)值，還要特別注重收縮壓的變化值Δ；如某患者手術(shù)前基礎(chǔ)血壓提示收縮壓是130 mmHg，當(dāng)碎石進(jìn)行中快速下降到100 mmHg，雖然這個(gè)絕對(duì)值在手術(shù)指南和麻醉方面都算安全指標(biāo)，但是快速下降Δ30 mmHg提示尿源性膿毒癥已經(jīng)發(fā)生過程中，建議盡快終止手術(shù)，留置雙J 管后擇期再進(jìn)行[18]。④“ 石街”是分期FURL治療大負(fù)荷結(jié)石早期有明顯特征和高發(fā)生率的并發(fā)癥，處理時(shí)需充分考慮若所消耗時(shí)間過長和灌注水壓過高等可能誘發(fā)尿源性膿毒癥；反復(fù)使用輸尿管硬鏡進(jìn)出和取石鉗鉗夾石屑可能損傷輸尿管黏膜等。

綜上所述，分期FURL治療大負(fù)荷結(jié)石（直徑≥4 cm）的治療方案是安全有效的，但需要充分考慮患者及家屬意愿、所承擔(dān)費(fèi)用等因素；目前PCNL在治療大負(fù)荷腎結(jié)石方面是無法被完全替代的，尤其在與FURL結(jié)合治療部分角度特殊的腎結(jié)石、提高清石率等方面有很多獨(dú)到之處[19]；近幾年新型帶負(fù)壓吸引設(shè)備廣泛投入使用[20]，為分期FURL治療鑄型結(jié)石提供了更多高效和安全的可能性。本研究還存在一些局限性，包括：①數(shù)據(jù)僅來源于單中心，缺乏多中心的研究數(shù)據(jù)支撐；②結(jié)石硬度與碎石效率高度相關(guān)，本研究尚缺乏這部分?jǐn)?shù)據(jù)分析；③其手術(shù)時(shí)間的長短更多地基于主刀者憑借經(jīng)驗(yàn)來把握。因此，整個(gè)研究還存在一定的局限性，結(jié)論僅供同行參考。