【關(guān)鍵詞】輸尿管嵌頓性結(jié)石；輸尿管軟鏡；軟鏡鞘

輸尿管結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間停留于同一位置會(huì)導(dǎo)致輸尿管黏膜的慢性炎癥，出現(xiàn)水腫、息肉，進(jìn)而形成嵌頓性結(jié)石，它是導(dǎo)致術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后輸尿管狹窄的常見(jiàn)原因[1]。有研究表明，輸尿管結(jié)石患者行內(nèi)鏡處理后出現(xiàn)輸尿管狹窄的高危因素包括結(jié)石位于輸尿管上段、術(shù)前腎積水、輸尿管穿孔和結(jié)石嵌頓，其中嵌頓性結(jié)石的相關(guān)性最高[2]。輸尿管嵌頓性結(jié)石手術(shù)方案的選擇受結(jié)石的大小、位置、質(zhì)地、腎積水程度、輸尿管條件、是否合并感染等方面的影響，且容易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案[3]。輸尿管軟鏡是國(guó)內(nèi)外指南推薦的治療輸尿管結(jié)石的常用方法，具有較高的安全性及結(jié)石清除率[4]。越來(lái)越多的研究表明，輸尿管軟鏡治療輸尿管嵌頓性結(jié)石具有損傷小、恢復(fù)快、凈石率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是一種安全有效的方法[5-6]。本中心通過(guò)輸尿管軟鏡聯(lián)合末端可彎曲負(fù)壓鞘治療長(zhǎng)徑≥1.5 cm的輸尿管嵌頓性結(jié)石取得了較滿意的療效，現(xiàn)回顧性分析2023年1月至2024年2月于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科就診的該類(lèi)患者的臨床資料，探討該技術(shù)的有效性及安全性并總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集27例于2023年1月至2024年2月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科行輸尿管軟鏡聯(lián)合末端可彎曲負(fù)壓鞘治療長(zhǎng)徑≥1.5 cm的輸尿管嵌頓性結(jié)石患者的臨床資料。包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、結(jié)石側(cè)別、結(jié)石大小、結(jié)石位置、結(jié)石CT值、腎積水程度、是否合并腎結(jié)石、術(shù)前尿白細(xì)胞、術(shù)前血白細(xì)胞/血紅蛋白等。本研究遵循的程序符合2013年修訂的《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》要求。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)行泌尿系CT平掃+三維重建、泌尿系平片、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)+藥敏等檢查，尿培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果抗感染治療后再行手術(shù)治療。如果尿培養(yǎng)陰性且無(wú)尿路感染癥狀，則于術(shù)前預(yù)防性使用抗生素。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)均采用全麻，麻醉后取斜仰臥截石位，患側(cè)腰部抬高。輸尿管硬鏡直視下進(jìn)入膀胱，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下鏡檢，若看到輸尿管結(jié)石，則嘗試于結(jié)石旁留置斑馬導(dǎo)絲至腎盂，若斑馬導(dǎo)絲不能通過(guò)結(jié)石處或輸尿管鏡不能到達(dá)結(jié)石處，則將斑馬導(dǎo)絲置于結(jié)石下方或扭曲處下方后退出輸尿管硬鏡。沿導(dǎo)絲逆行推入F10/12或F11/12末端可彎曲負(fù)壓鞘，上鞘后置入一次性電子輸尿管軟鏡，在軟鏡直視下盡量將末端可彎曲負(fù)壓外鞘緊貼于結(jié)石下方。鞘尾端帶有“Y”型負(fù)壓接口及軟性密封帽，可連接負(fù)壓吸引設(shè)備吸引清石。鞘管末端10 cm為可彎曲部分，金屬支撐圈相對(duì)稀疏，可在輸尿管軟鏡帶動(dòng)下被動(dòng)彎曲。分別采用2種鈥激光碎石模式：①由內(nèi)向外，粉末化結(jié)石。此時(shí)設(shè)定為粉末化碎石模式（低能、高頻），從結(jié)石中央開(kāi)始碎石，逐步向周?chē)鷶U(kuò)大，將結(jié)石內(nèi)部掏空。②逐步推進(jìn)，碎塊化結(jié)石。此時(shí)設(shè)定為碎塊化碎石模式（高能、低頻），在結(jié)石內(nèi)部將已經(jīng)“打薄”的邊緣處結(jié)石從結(jié)石主體上震碎下來(lái)，結(jié)石碎塊可以隨時(shí)通過(guò)外鞘取出，避免結(jié)石堆積。2種碎石方法交替使用，直至將結(jié)石完全粉碎。如果有結(jié)石碎塊進(jìn)入腎內(nèi)或者合并腎結(jié)石，可同步處理腎內(nèi)結(jié)石，術(shù)中檢查腎盞、腎盂和輸尿管，明確有無(wú)結(jié)石殘留和輸尿管損傷，最后留置雙J管。

1.4 術(shù)后評(píng)估

記錄患者的手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后有無(wú)結(jié)石殘留、術(shù)后第1天白細(xì)胞/血紅蛋白、術(shù)后當(dāng)天體溫、有無(wú)尿源性膿毒血癥等相關(guān)資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0 軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)及百分比表示，2組計(jì)量資料間的對(duì)比采用t 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 研究人群的一般資料

27 例患者的一般資料見(jiàn)表1，術(shù)前泌尿系CT 影像見(jiàn)圖1。25例患者一次性完成輸尿管軟鏡聯(lián)合末端可彎曲負(fù)壓鞘碎石術(shù)，術(shù)中采用粉末化和碎塊化相結(jié)合的碎石方式（圖2A），結(jié)石碎塊可通過(guò)軟鏡鞘清除（圖2B、C），碎石完畢后檢查輸尿管無(wú)明顯損傷（圖2D）。碎石過(guò)程中可用軟鏡帶動(dòng)外鞘末端自主彎曲達(dá)到適合的碎石角度，還可以將結(jié)石碎塊罩于鞘中同步清理（圖3）。2例患者術(shù)中更改手術(shù)方式，1例行輸尿管鏡檢發(fā)現(xiàn)尿色渾濁，考慮結(jié)石合并感染，遂改行后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，切開(kāi)輸尿管后可見(jiàn)灰白色尿液流出，完整取出結(jié)石后留置雙J管結(jié)束手術(shù)。1例因輸尿管下段狹窄，輸尿管鏡不能通過(guò)，精囊鏡可以勉強(qiáng)到達(dá)結(jié)石下方，預(yù)計(jì)軟鏡鞘不能通過(guò)，遂留置雙J管結(jié)束手術(shù)，二期手術(shù)時(shí)結(jié)石嵌頓依然明顯，但軟鏡鞘可以置于結(jié)石下方，繼續(xù)采用輸尿管軟鏡聯(lián)合末端可彎曲負(fù)壓鞘的方式完全取凈結(jié)石。所有患者術(shù)前與術(shù)后第1天血白細(xì)胞的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.085），術(shù)前與術(shù)后第1天血紅蛋白的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.659）（表2）。術(shù)后復(fù)查泌尿系平片，了解有無(wú)殘留結(jié)石（圖1）。

3 討論

目前輸尿管嵌頓性結(jié)石的定義主要有3條，滿足其一即可：①結(jié)石停留于輸尿管固定位置超過(guò)2個(gè)月；②行靜脈尿路造影或CT尿路造影時(shí)，造影劑不能通過(guò)結(jié)石梗阻部位；③術(shù)中導(dǎo)絲或?qū)Ч軣o(wú)法通過(guò)結(jié)石梗阻部位[7]。輸尿管嵌頓性結(jié)石的手術(shù)方法主要有輸尿管鏡碎石術(shù)（ureteroscopic lithotripsy，URL）、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephroli?thotomy，PCNL）、腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)（laparo?scopic ureterolithotomy，LU）和輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexible ureteroscopy，F(xiàn)URS）。URL 處理輸尿管嵌頓性結(jié)石具有損傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但也存在輸尿管損傷、結(jié)石殘留等缺點(diǎn)[8]。PCNL處理輸尿管嵌頓性結(jié)石合并腎積水較為容易、安全，一次性?xún)羰矢?，但存在出血、感染、住院時(shí)間延長(zhǎng)、只能處理輸尿管上段結(jié)石等缺點(diǎn)[9]。LU可以完整取出結(jié)石，凈石率高，出血及感染可能性小[10]，但手術(shù)創(chuàng)面相對(duì)較大，手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，一般不作為首選治療方案。常用于合并腎盂輸尿管交界處狹窄、輸尿管閉鎖、腔內(nèi)手術(shù)治療失敗和（或）出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)。FURS處理輸尿管嵌頓性結(jié)石兼具安全性和有效性的特點(diǎn)，研究表明，LU和FURS分別治療長(zhǎng)徑大于1.5 cm的輸尿管上段結(jié)石，2組的即刻凈石率分別為100% 和73.1%，術(shù)后3 個(gè)月的凈石率分別為100% 和96.1%，總體并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。FURS和PCNL分別治療長(zhǎng)徑大于1.5 cm的輸尿管上段結(jié)石，2組在術(shù)后3個(gè)月凈石率、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)URS組術(shù)后疼痛更少，恢復(fù)更快[12]。

輸尿管結(jié)石嵌頓時(shí)，如果結(jié)石質(zhì)地松脆或者體積較小，在短時(shí)間內(nèi)打通輸尿管并將結(jié)石推入腎內(nèi)進(jìn)一步粉碎，可以減少輸尿管損傷的機(jī)會(huì)。而本組嵌頓性輸尿管結(jié)石具有質(zhì)地堅(jiān)硬（1 097.6±268.7） HU、體積較大（長(zhǎng)徑≥1.5 cm）、輸尿管扭曲/狹窄等諸多不利因素。研究表明，結(jié)石的硬度和大小是激光使用時(shí)間和使用能耗的重要預(yù)測(cè)因素，即結(jié)石體積越大，質(zhì)地越硬，需要的激光激發(fā)時(shí)間越長(zhǎng)，能量越大[13]。在此過(guò)程中可能出現(xiàn)輸尿管熱損傷、機(jī)械損傷、感染、出血、結(jié)石堆積、視野不清等情況，嚴(yán)重影響手術(shù)安全。輸尿管軟鏡聯(lián)合末端可彎曲負(fù)壓鞘可以有效應(yīng)對(duì)上述問(wèn)題，通過(guò)軟鏡鞘持續(xù)沖水，有效降低激光熱效應(yīng)，減少其對(duì)組織的熱損傷[14]。結(jié)石粉末經(jīng)鏡鞘間隙排出，結(jié)石碎塊通過(guò)負(fù)壓及灌注經(jīng)軟鏡鞘排出，可以保持清晰視野，防止結(jié)石碎塊堆積，提高手術(shù)效率和結(jié)石清除率，避免輸尿管黏膜的損傷。有研究對(duì)末端可彎曲負(fù)壓鞘和普通外鞘處理腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石進(jìn)行比較，兩者的結(jié)石清除率分別為76.3%和7.2%，總體并發(fā)癥的發(fā)生率分別為9.9%和22.4%[15]。本組患者術(shù)后即刻結(jié)石清除率為81.5%（22/27），術(shù)后平片提示殘留結(jié)石均lt;2 mm，為無(wú)意義殘石，結(jié)石清除率高于文獻(xiàn)報(bào)道。除此之外，負(fù)壓吸引可以及時(shí)將灌注液吸出，維持較低的腎內(nèi)壓的同時(shí)將膿苔、感染的尿液及時(shí)吸出，降低尿路感染的發(fā)生率[16-17]。本組患者雖然術(shù)后血白細(xì)胞升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且無(wú)畏寒、發(fā)熱、血壓低、心率快等臨床表現(xiàn)，說(shuō)明負(fù)壓鞘可以降低腎盂內(nèi)壓力，有效避免尿源性膿毒血癥的發(fā)生。末端可彎曲鞘較普通軟鏡鞘還有以下3個(gè)顯著優(yōu)勢(shì)：①普通外鞘的末端不可彎曲，需要將外鞘下拉一段距離才能伸出軟鏡頭并完成彎曲動(dòng)作，達(dá)到理想的碎石角度，但退鏡退鞘的過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)“丟道”的情況。而末端可彎曲負(fù)壓鞘則不用將軟鏡頭伸到鞘外，在鞘內(nèi)就能通過(guò)軟鏡帶動(dòng)外鞘末端可彎曲部分達(dá)到最佳碎石角度，由于外鞘始終緊挨結(jié)石，可以有效防止“丟道”。②利用軟鏡頭帶動(dòng)可彎曲外鞘撥動(dòng)結(jié)石，將結(jié)石碎塊罩入鞘中，隔開(kāi)光纖與輸尿管管壁，避免輸尿管熱損傷導(dǎo)致的遠(yuǎn)期輸尿管狹窄。本組患者術(shù)中均未見(jiàn)輸尿管黏膜被光纖燒灼后的表現(xiàn)，雖然遠(yuǎn)期輸尿管狹窄因?yàn)殡S訪時(shí)間較短，還有待于進(jìn)一步觀察，但由于術(shù)中有效避免了輸尿管損傷和熱效應(yīng)以及完全清除了輸尿管結(jié)石，出現(xiàn)輸尿管狹窄的發(fā)生率應(yīng)該會(huì)明顯下降。③末端可彎曲部分具有可收縮和可彎曲的特點(diǎn)，通過(guò)輸尿管狹窄段較普通外鞘有著更高的通過(guò)率，可以進(jìn)入腎內(nèi)同步處理腎內(nèi)結(jié)石，達(dá)到完全清除結(jié)石的效果。

輸尿管軟鏡聯(lián)合末端可彎曲負(fù)壓鞘并不能處理所有的輸尿管嵌頓性結(jié)石，需要根據(jù)具體情況適時(shí)調(diào)整手術(shù)方案：①輸尿管過(guò)于扭曲、狹窄，輸尿管軟鏡無(wú)法到達(dá)結(jié)石處；②軟鏡鞘放置過(guò)程中出現(xiàn)輸尿管穿孔、撕脫，甚至斷裂等情況[18]；③軟鏡鞘難以放置于結(jié)石下方，距離結(jié)石較遠(yuǎn)，無(wú)法發(fā)揮末端可彎曲負(fù)壓鞘的優(yōu)勢(shì)，出現(xiàn)回水不佳、結(jié)石堆積、視野不清等情況；④結(jié)石基質(zhì)與輸尿管管壁粘連緊密難以剝離，術(shù)后輸尿管結(jié)石殘留[19]；⑤輸尿管扭曲明顯，激光光纖角度不佳，無(wú)法在直視下碎石，損傷輸尿管管壁可能性大；⑥碎石過(guò)程中發(fā)現(xiàn)膿性尿液，短時(shí)間內(nèi)無(wú)法打通輸尿管，發(fā)生尿源性膿毒血癥可能性大；⑦患者基礎(chǔ)疾病多，無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)和麻醉，需要盡快結(jié)束手術(shù)。在出現(xiàn)上述情況時(shí)建議及時(shí)更改手術(shù)方式，如經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管切開(kāi)取石術(shù)等，后者還可以同步處理輸尿管狹窄、輸尿管損傷等相關(guān)問(wèn)題。

存在的不足：①本研究為單中心回顧性研究，納入病例數(shù)量偏少，未設(shè)置PCNL、LU等對(duì)照組，尚不能得出本術(shù)式優(yōu)于其它術(shù)式的結(jié)論；②輸尿管軟鏡操作的術(shù)者之間存在技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的差別，可能影響嵌頓性結(jié)石的判斷和手術(shù)效果；③評(píng)價(jià)術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率的情況，部分患者僅行泌尿系平片檢查而非泌尿系CT，可能會(huì)對(duì)其準(zhǔn)確性造成一定影響；④未能對(duì)是否存在遠(yuǎn)期輸尿管狹窄進(jìn)行隨訪。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示輸尿管軟鏡聯(lián)合末端可彎曲負(fù)壓鞘治療長(zhǎng)徑≥1.5 cm輸尿管嵌頓性結(jié)石具有損傷小、恢復(fù)快、凈石率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床開(kāi)展并進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。