李杰，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。畢業(yè)于日本國立群馬大學(xué)醫(yī)學(xué)部，獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。日本靜岡癌癥中心結(jié)直腸外科訪問學(xué)者。長期從事普通外科臨床、教學(xué)及科研工作。主要開展結(jié)直腸癌的診斷、微創(chuàng)治療、腫瘤轉(zhuǎn)移及耐藥機(jī)制的相關(guān)研究工作。先后發(fā)表SCI論文13篇，主持國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目1項(xiàng)，省級科研項(xiàng)目2項(xiàng)。以副主譯翻譯、出版《腹腔鏡下直腸癌手術(shù)圖譜》、《日本靜岡癌中心胃癌手術(shù)》及《進(jìn)展期結(jié)直腸癌盆腔手術(shù)圖譜》譯著。發(fā)明實(shí)用性專利2項(xiàng)。

摘要：結(jié)直腸癌（CRC）具有高度異質(zhì)性。傳統(tǒng)TNM分期不能很好地區(qū)分CRC異質(zhì)性，已不能滿足治療需求。整合患者臨床特征、癌組織分子遺傳學(xué)變化、轉(zhuǎn)錄組和蛋白質(zhì)組變化以及免疫基質(zhì)等特征，共識分子分型（CMS）是迄今為止對CRC異質(zhì)性的最佳描述。本文從三類CRC癌組織分子遺傳學(xué)改變（染色體不穩(wěn)定、微衛(wèi)星不穩(wěn)定和CpG島甲基化表型）出發(fā)，系統(tǒng)闡述不同CMS分型CRC患者的臨床特點(diǎn)、治療方向和預(yù)后評估以及與免疫治療和腸道微生物群組改變的聯(lián)系。隨著測序技術(shù)和前瞻性精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)的持續(xù)探索，以CMS分型為基礎(chǔ)的“多分子—多藥物”治療模式必將成為未來精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與個體化醫(yī)療的核心。

關(guān)鍵詞：結(jié)直腸癌（CRC）；異質(zhì)性；共識分子分型（CMS）；臨床應(yīng)用

中圖分類號：R735.3""" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.7652/jdyxb202404001

收稿日期：2023-11-06" 修回日期：2024-05-07

基金項(xiàng)目：陜西省重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃國際科技合作計(jì)劃項(xiàng)目（No. 2021KW-59）；西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)-臨床融合創(chuàng)新項(xiàng)目（No. YXJLRH2022083）

Supported by the Key Research and Development Plan of Shaanxi Province （No. 2021KW-59） and Xi’an Jiaotong University Health Science Center Basic-Clinical Fusion Innovation Project （No. YXJLRH2022083）

通信作者：侯妮. E-mail： houni@xjtu.edu.cn； 李杰. E-mail： lijie_0531@xjtu.edu.cn

網(wǎng)絡(luò)出版地址：https：//link.cnki.net/urlid/61.1399.R.20240516.1834.004 （2024-05-17）

Consensus molecular subtype of colorectal cancer and

its clinical application prospects

JIN Tianle1，2， LIU Yuquan2，3， WANG Runshi2， HOU Ni3， LI Jie1

（1. Department of General Surgery， The Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University，

Xi’an 710004; 2. Zonglian College， Xi’an Jiaotong University Health Science Center，

Xi’an 710061; 3. Department of Cell Biology and Genetics， School of Basic Medical

Sciences， Xi’an Jiaotong University Health Science Center， Xi’an 710061， China）

ABSTRACT： Colorectal cancer （CRC） is highly heterogeneous， but traditional TNM staging cannot distinguish the heterogeneity of CRC well， which can no longer meet the treatment needs. Integrating the clinical features， molecular genetic changes in cancer tissue， transcriptome and proteome changes， as well as immune matrix characteristics， the consensus molecular subtype （CMS） of CRC is by far the best description of its heterogeneity. This paper first discusses the molecular genetic changes of three types of CRC cancer tissues （chromosomal instability， microsatellite instability， and CpG island methylation phenotype）. Then it systematically elaborates on the clinical characteristics， treatment directions， and prognosis evaluation of CRC patients with different CMS subtypes， as well as their relationship with immunotherapy and changes in gut microbiota. With the continuous improvement of sequencing technology and the prospective precision medicine clinical trial exploration， the “multi-molecule — multi-drug” treatment model based on CMS typing will become the core of future precision medicine and personalized medicine.

KEY WORDS： colorectal cancer （CRC）; heterogeneity; consensus molecular subtype （CMS）; clinical application

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是全球第三大常見惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率均位于癌癥譜的第三位，嚴(yán)重威脅人類生命健康［1］。臨床實(shí)踐中，CRC患者的預(yù)后主要依據(jù)TNM分期、腫瘤位置和組織學(xué)亞型［2］。近年來，隨著分子遺傳學(xué)等技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，對癌組織進(jìn)行分子分型，了解不同分型的分子遺傳學(xué)和臨床、病理特征，進(jìn)而針對不同CRC患者的特定情況，評估預(yù)后并選擇治療方案，是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和個體化醫(yī)療的核心與方向［3］。

有關(guān)CRC的發(fā)生，最常見、被廣泛接受的是FEARON和VOGELSTEIN［4-5］提出的多基因參與的多步驟、多階段演進(jìn)模型，即“腺瘤—癌序貫”模型。正常結(jié)腸黏膜中首先出現(xiàn)抑癌基因APC的失活突變，誘導(dǎo)黏膜上皮出現(xiàn)不典型增生，然后是一些基因甲基化水平的改變、癌基因KRAS的激活突變和抑癌基因SMAD4等的依次突變，出現(xiàn)早期腺瘤并逐漸進(jìn)展到晚期，隨后TP53出現(xiàn)失活突變使腺瘤逐漸發(fā)展為癌。上述基因突變的累積通過調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、分化和凋亡等通路，例如Wnt-β-catenin、TGF-β、PI3K、TP53、EGFR和下游RAS-MAPK通路等，驅(qū)動結(jié)直腸細(xì)胞的癌變［6］。此外，“鋸齒狀通路”是傳統(tǒng)型鋸齒狀腺瘤（traditional serrated adenomas，TSAs）和無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉（sessile serrated adenomas/polyps，SSA/Ps）的癌變途徑。其不完全遵循經(jīng)典的“腺瘤—癌序貫”模型，是對CRC發(fā)生理論的補(bǔ)充。此類患者約占全部CRC病例的15%，往往表現(xiàn)為高頻的BRAF突變、MLH1等基因表觀遺傳學(xué)異常（SSA/Ps癌變）和MGMT等基因表觀遺傳學(xué)異常（TSAs癌變）［7-8］。

1" 人類CRC組織的分子遺傳學(xué)改變

CRC癌組織具有高度的異質(zhì)性。目前已經(jīng)確定的CRC癌組織分子遺傳學(xué)改變主要有3類：染色體不穩(wěn)定（chromosome instability，CIN）、微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability，MSI）和CpG島甲基化表型（CpG island methylator phenotype，CIMP）。這些改變將導(dǎo)致細(xì)胞轉(zhuǎn)錄組和蛋白質(zhì)組發(fā)生變化，影響細(xì)胞生命活動及其周圍微環(huán)境，從而引發(fā)腫瘤。

1.1" CIN

CIN是由有絲分裂過程中染色體的錯誤分離所導(dǎo)致的子代細(xì)胞核型異常［9］。85%的CRC存在CIN，并往往伴隨多種癌基因和抑癌基因突變的累積。癌癥基因組圖譜研究網(wǎng)絡(luò)的研究發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)CIN的CRC患者經(jīng)常存在包含1q、7p、7q、8p、8q、12q、13q、19q、20p和20q的擴(kuò)增以及1p、4q、5q、8q、14q、20p和22q的染色體丟失［6］。另外，研究人員還發(fā)現(xiàn)24個基因發(fā)生顯著突變，除了預(yù)期的APC、TP53、SMAD4、PIK3CA和KRAS基因外，ARID1A、SOX9 和 FAM123B等基因亦頻繁發(fā)生突變［6］。Wnt通路和MAPK通路是CIN CRC中與臨床診療聯(lián)系最為密切的分子通路［9］。

1.2" MSI

15%的CRC存在MSI。MSI由錯配修復(fù)（mismatch repair，MMR）基因如MLH1、MSH2、MSH6或PMS2的基因突變或啟動子區(qū)高甲基化的MLH1表觀遺傳學(xué)沉默導(dǎo)致的錯配修復(fù)缺陷（deficient MMR，dMMR）所引起。以MSI為特征的Lynch綜合征是最常見的遺傳性結(jié)腸癌綜合征［10］。其可將CRC的發(fā)病風(fēng)險增加到大約80%。一部分散發(fā)性MSI CRC由MLH1啟動子區(qū)CpG序列的高甲基化所導(dǎo)致。這些癌癥往往發(fā)生在近端結(jié)腸，癌細(xì)胞類型為黏液型、分化不良，同時伴顯著淋巴細(xì)胞浸潤［11］。MSI是高突變腫瘤的遺傳特征。高突變CRC的MSI腫瘤中，約四分之三以高甲基化為特點(diǎn)，四分之一具有MMR基因突變和DNA聚合酶ε亞基的基因突變［6］。

1.3" CIMP

17%的CRC存在CIMP，即C型甲基化，它僅僅出現(xiàn)在特定種類腫瘤中，也稱腫瘤特異性甲基化［12］。其特征是基因啟動子區(qū)CpG島的高度甲基化及由此導(dǎo)致的抑癌基因失活。CRC的分子遺傳學(xué)改變中，CIMP途徑與MSI途徑存在高度重疊。散發(fā)性MSI CRC幾乎全部與MLH1啟動子區(qū)的CIMP有關(guān)。已證明CIMP陽性CRC是具有高BRAF突變的亞群，與鋸齒狀腫瘤的發(fā)生顯著關(guān)聯(lián)［13-14］。這往往出現(xiàn)在近端結(jié)腸，患者發(fā)病年齡較大，在女性個體中更為常見［15］。

1.4" CRC癌組織的異質(zhì)性來源于腫瘤發(fā)生早期

2015年，斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院聯(lián)合其他4所研究機(jī)構(gòu)，在Nature雜志中闡述了結(jié)直腸腫瘤發(fā)生的“大爆炸”模型［16］。腫瘤的發(fā)生伴隨著新基因突變的爆發(fā)，進(jìn)而產(chǎn)生多個非選擇性的異質(zhì)性亞克隆。CRC癌組織的異質(zhì)性來源于早期亞克隆的產(chǎn)生而并非后來的克隆擴(kuò)增。一些亞克隆從初始時就表現(xiàn)出異常的移動能力，這使其隨之能夠侵襲并轉(zhuǎn)移到機(jī)體的其他部位。相反，最終不發(fā)生轉(zhuǎn)移的亞克隆則在起始時就不具備上述惡性特征。這些可轉(zhuǎn)移的克隆往往具有幾個主要的驅(qū)動基因突變，如KRAS、NRAS和BRAF等MAPK通路的突變等，其在原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶中表現(xiàn)為高度的一致性，并且以相互排斥的方式存在［17］。另外，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的全基因組和特定基因在拷貝數(shù)和基因表達(dá)模式方面也具有較高相似性［18］。對早期腫瘤的基因組進(jìn)行分析，將有助于盡早發(fā)現(xiàn)并治療具有高度轉(zhuǎn)移傾向的腫瘤，并避免對不易發(fā)生轉(zhuǎn)移的腫瘤給予過度治療。

2" CRC共識分子分型（consensus molecular subtype，CMS）及其特征

2015年，國際CRC分型協(xié)作組在已存在的6套獨(dú)立的基于轉(zhuǎn)錄組變化分型系統(tǒng)的基礎(chǔ)上［19-24］，對4 151 例Ⅱ、Ⅲ期CRC患者的臨床資料、分子遺傳學(xué)表現(xiàn)、轉(zhuǎn)錄組、蛋白質(zhì)組和免疫基質(zhì)變化等資料，進(jìn)行了歸一化和聚類等生物信息學(xué)數(shù)據(jù)分析，整合出一套CMS，包括CMS1、CMS2、CMS3和CMS4共4種亞型以及不明分型的混合型，被認(rèn)為是目前針對CRC癌組織異質(zhì)性的最佳描述［25］。這4種CMS大致分為兩組，高表達(dá)MSI的CMS1型（又稱免疫型）和高表達(dá)CIN的CMS2、CMS3、CMS4型（分別又稱為經(jīng)典型、代謝型和間質(zhì)型，表1）。這4種亞型分別占所有CRC病例的14%、37%、13%、23%。不明分型的混合型病例不具有任何一致性特征，占所有病例的13%。

CMS1免疫型（表1）的主要特征為高水平MSI，高BRAF基因突變、高水平CIMP和高免疫原性。癌組織中，CTLA-4、PD-1、PD-L1等免疫檢查點(diǎn)分子表達(dá)升高。腫瘤基質(zhì)-免疫微環(huán)境中有免疫細(xì)胞［以細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（cytotoxic T cells， CTLs）、活化的輔助T（T help type 1， Th1）和自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell， NK）為主］的彌漫性浸潤，用以對抗高免疫原性；CTLs

的浸潤密度與癌組織基因移碼突變的數(shù)量呈現(xiàn)正相關(guān)。CMS1亞型CRC癌組織中呈現(xiàn)dMMR，腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden， TMB）升高，為高突變腫瘤；活化的轉(zhuǎn)錄組通路主要包括JAK-STAT通路和Caspases通路等。由于此亞型具有高免疫原性，治療效果和生存率也較好。但此類患者一旦復(fù)發(fā)，療效和預(yù)后非常差。

CMS2經(jīng)典型（表1）的主要特征為高水平CIN、微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellite stability，MSS）、低水平CIMP和低免疫原性。癌組織具有大量體細(xì)胞拷貝數(shù)改變（somatic copy number alteration， SCNA），并且EGFR、ERBB2、IGF2、IRS2、HNF4A和cyclins等癌基因的表達(dá)升高。癌組織的基質(zhì)-免疫微環(huán)境表現(xiàn)為低的免疫和炎癥特征，缺少淋巴細(xì)胞和免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的浸潤，PD-L1常為陰性，免疫原性低。CMS2亞型中活化的轉(zhuǎn)錄組通路主要包括Wnt-β-catenin通路和Myc的下游通路等。CMS2型CRC患者的療效和預(yù)后好，而且復(fù)發(fā)后的生存期相對較長。

CMS3代謝型（表1）的主要特征為較高水平CIN、大部分是MSS，亦有30%表現(xiàn)為MSI、中等水平CIMP和低免疫原性。癌組織具有中等量SCNA。盡管KRAS突變在多種類型CRC中均能見到，但在CMS3型CRC患者中相對較多；與KRAS相關(guān)的基因突變亦較常見。另外，此型最突出的特點(diǎn)是癌組織出現(xiàn)顯著的代謝重編程，尤其是谷氨酰胺分解和脂肪生成通路出現(xiàn)異常活化。CMS3型的基質(zhì)-免疫微環(huán)境與CMS2型類似。CMS3型CRC患者的預(yù)后比CMS2型患者差。

CMS4間質(zhì)型（表1）的主要特征包括高水平CIN、MSS和低水平CIMP。癌組織中有大量SCNA，但是其突出特點(diǎn)是癌組織旁有大量基質(zhì)細(xì)胞浸潤以及內(nèi)部大量炎癥細(xì)胞浸潤，包括血管內(nèi)皮細(xì)胞和腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞（cancer-associated fibroblasts， CAFs）等基質(zhì)細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cells， Treg）、髓源性抑制細(xì)胞（myeloid-derived suppressor cells， MDSCs）、單核細(xì)胞來源的細(xì)胞以及Th17細(xì)胞等炎癥性免疫細(xì)胞?；|(zhì)細(xì)胞通過抑制細(xì)胞毒性免疫細(xì)胞所分泌的免疫抑制因子，促進(jìn)MDSCs、B細(xì)胞和Treg細(xì)胞增殖，與癌細(xì)胞相互作用，構(gòu)成免疫逃逸的微環(huán)境。另外，免疫抑制因子（如TGF-β和CXCL12等）和吸引髓樣細(xì)胞的趨化因子基因（如CCL2、IL-23以及IL-17等相關(guān)細(xì)胞因子）的表達(dá)升高。這些變化均是結(jié)腸炎相關(guān)CRC的致癌驅(qū)動因素［5］。CMS4亞型中活化的轉(zhuǎn)錄組通路主要包括TGF-β信號通路以及上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial-mesenchymal transition， EMT）、整聯(lián)蛋白通路和VEGF通路等。此型患者的總生存（overall survival， OS）和無復(fù)發(fā)生存（recurrence-free survival， RFS）均很差。

不明分型的混合型病例不具有任何一致性特征，占所有病例的13%。

3" CMS指導(dǎo)CRC患者的靶向治療和預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)治療療效

臨床醫(yī)師通常根據(jù)腫瘤的分期、位置和組織學(xué)分型決定治療方法和判斷預(yù)后。除手術(shù)治療外，Ⅱ期和Ⅲ期CRC患者主要接受輔助化療（FOLFOX或FOLFIRI），而晚期CRC患者接受各種系統(tǒng)治療，包括單克隆抗體（抗EGFR單抗，如西妥昔單抗或帕尼單抗；或抗VEGFR單抗，如貝伐珠單抗）、酪氨酸激酶抑制劑（TKIs，如拉帕替尼）和化療［2］。另外，歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會指南建議，對于預(yù)后不好或不明確，如同時發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶、轉(zhuǎn)移灶數(shù)量多或懷疑有肝外轉(zhuǎn)移的患者，可以采用以奧沙利鉑為基礎(chǔ)的方案（FOLFOX或CAPOX）進(jìn)行術(shù)前輔助化療［26］。

抗EGFR治療在遠(yuǎn)端CRC（從結(jié)腸脾曲到直腸）的臨床療效顯著好于近端結(jié)腸［27］。KRAS基因野生型的CRC患者對抗EGFR單抗的靶向治療敏感，而KRAS第2外顯子突變的個體對抗EGFR單抗耐藥。根據(jù)KRAS基因突變進(jìn)行分層，選擇性實(shí)施抗EGFR靶向治療開啟了“單基因—單藥物”模式精準(zhǔn)治療CRC的時代［28］。但是由于抗EGFR靶向治療中可出現(xiàn)多種形式的耐藥（如一些KRAS野生型患者對西妥昔單抗或帕尼單抗不敏感［29］），和其他單一靶向藥物（如針對BRAF突變個體的BRAF抑制劑和針對KRAS突變個體的 MEK抑制劑）的臨床試驗(yàn)相繼失?。?0-31］，以及CRC癌組織的高度異質(zhì)性，使這種基于單一基因位點(diǎn)的靶向治療仍舊存在弊端。充分整合患者臨床特征、分子遺傳學(xué)改變、轉(zhuǎn)錄組和蛋白質(zhì)組學(xué)的CMS分型，采取“多分子—多藥物”治療模式將有助于更為精準(zhǔn)地確定改善預(yù)后的靶向治療方案［32］。

3.1" CMS1免疫型CRC患者的靶向治療策略

CMS1型CRC癌組織的EGFR通路通常處于低活性或抑制狀態(tài)，其對抗EGFR的靶向治療無效［25］。此型的突出表現(xiàn)是具有dMMR和高M(jìn)SI。在具有種系突變的dMMR 高M(jìn)SI腫瘤中（如Lynch綜合征），使用基于5-氟尿嘧啶（5-FU）的化療可明顯提高無病生存期（disease-free survival， DFS），預(yù)后較好；而散發(fā)性高M(jìn)SI CRC不適合此種治療方式，預(yù)后較差［33］。腫瘤位置與輔助化療（FOLFOX +西妥昔單抗）對dMMR腫瘤的療效有關(guān)，近端CRC的dMMR顯示出更好的治療效果，而遠(yuǎn)端CRC療效較差［27］。

dMMR癌癥中高突變可以導(dǎo)致新抗原的出現(xiàn)，這增加了癌組織對免疫檢查點(diǎn)抑制劑的敏感性。使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療晚期dMMR腫瘤患者，53%的患者療效達(dá)到預(yù)期，21%的患者實(shí)現(xiàn)完全緩解［34］。因此，免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如PD-1抑制劑、帕博利珠單抗）治療MSI和超突變MSS腫瘤患者可獲得良好的臨床效果。此外，CMS1型CRC腫瘤免疫微環(huán)境中淋巴細(xì)胞的浸潤與MSI腫瘤患者的較好預(yù)后呈正相關(guān)，其對預(yù)后的預(yù)判性比MSI更顯著［35］。具體來說，患者的RFS和OS與CTLs和以IFN-γ免疫譜為主的Th1浸潤呈正相關(guān)；Th17浸潤以及IL-17占主導(dǎo)的免疫譜與不良預(yù)后有關(guān)，以高表達(dá)FOXP3基因的CD4+T細(xì)胞浸潤為主則提示預(yù)后較差。

“免疫評分”是近年來提出的一種評估腫瘤預(yù)后的新方法。該方法通過免疫組織化學(xué)技術(shù)將腫瘤微環(huán)境中浸潤的免疫細(xì)胞進(jìn)行定量，用腫瘤中心及其侵襲性邊緣的CD8+CTLs和CD45RO記憶T細(xì)胞的數(shù)量以衡量、預(yù)測腫瘤患者的生存期。與免疫評分低的腫瘤相比，免疫評分高的腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險降低50%［36］。另外，伴隨腫瘤進(jìn)展，T細(xì)胞密度逐漸降低，在更具侵襲性的CRC中，B細(xì)胞和Tfh細(xì)胞（T follicular helper cell）的密度呈現(xiàn)增高趨勢，晚期腫瘤中高B細(xì)胞和Tfh細(xì)胞浸潤與延長DFS有關(guān)［37］。

3.2" CMS2經(jīng)典型CRC患者的靶向治療策略（表1）

CMS2型具有一些顯著的基因改變，導(dǎo)致EGFR和IRS2的擴(kuò)增或過表達(dá)，可遵循常見的治療靶點(diǎn)以延長該型患者的OS和無進(jìn)展生存期（progression-free survival， PFS）。SVEEN等［38］通過優(yōu)化細(xì)胞內(nèi)在信號和精確整合高通量藥物篩選進(jìn)行分層，發(fā)現(xiàn)CMS2型對抗EGFR和ERBB2抑制劑的反應(yīng)最好。由于CMS2型癌組織中常常存在ERBB2和IGF2基因的擴(kuò)增，因此聯(lián)合使用ERBB和IGF1R抑制劑的臨床效果較好［39］。另外，CMS2型癌組織中的大量SCNA可影響驅(qū)動CRC進(jìn)展的WNT和MAPK途徑。β-catenin對CRC的進(jìn)展至關(guān)重要，其表達(dá)與預(yù)后較差顯著有關(guān)，可作為CMS2型CRC患者的潛在預(yù)后標(biāo)志物［40］。

EGFR耐藥性是臨床醫(yī)師普遍關(guān)注的問題。其表現(xiàn)為抗EGFR靶向治療前后癌組織的異質(zhì)性。一些晚期CRC患者在治療前的基因組分析顯示為非耐受型（全野生型），但在治療后可獲得性出現(xiàn)對抗EGFR單抗的耐受性。導(dǎo)致耐受性的原因，既包括Ras-Raf-MAPK通路中KRAS、NRAS和BRAF的突變［29，41-43］，也包含Ras-Raf-MAPK通路外MET、ERBB2拷貝數(shù)的擴(kuò)增［44-45］。此外，獲得性耐受個體中還可能出現(xiàn)EGFR突變，影響EGFR細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域，從而破壞EGFR與西妥昔單抗結(jié)合［41-43， 46］。此突變常伴隨著KRAS的同時突變。無論是EGFR的突變或EGFR與RAS的同時突變，都是治療前原發(fā)性腫瘤中未出現(xiàn)的［41， 47］，這可能是長期抗EGFR治療壓力的誘導(dǎo)結(jié)果。此外，KRAS突變克隆在抗EGFR治療過程中增加，在停藥后可迅速下降，其數(shù)量與自最后一劑EGFR mAb以來的時間呈負(fù)相關(guān)，并且在停藥后再給予時克隆數(shù)量又再增加［42-43］。因此，對抗EGFR單抗非耐受型患者在接受EGFR抗體治療初期可能出現(xiàn)較好效果，但長期治療會出現(xiàn)獲得性耐受?？笶GFR單抗和其他基因靶向藥的聯(lián)合應(yīng)用有望能克服耐受和改善預(yù)后，而這需要注意選擇適當(dāng)CMS分型的CRC患者。

3.3" CMS3代謝型CRC患者的靶向治療策略（表1）

與CMS1型類似，CMS3型CRC癌組織的EGFR通路處于低活性或抑制狀態(tài)，其對抗EGFR的靶向治療無效［25］。CMS3型CRC患者常具有KRAS基因（主要是第2外顯子）的突變，導(dǎo)致MAPK途徑的持續(xù)激活，致使臨床效果差［48］。KRAS突變的腫瘤經(jīng)常出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，這亦可能與MAPK通路的持續(xù)活化有關(guān)［49］。HAGLAND等［50］提出KRAS突變與癌細(xì)胞代謝重編程“Warburg效應(yīng)”顯著關(guān)聯(lián)，癌癥中的葡萄糖代謝途徑可能被視為新的治療靶點(diǎn)。CHEN等［51］報(bào)道了鹵代伏格堿可通過抑制Akt/mTOR途徑減少糖酵解和三羧酸循環(huán)的流量。另外，針對CMS3型CRC中的谷氨酰胺分解和脂肪生成的異常激活，靶向谷氨酰胺酶和脂肪酸合酶的新型抑制劑也正在研發(fā)中［52-53］。這些抗腫瘤代謝藥物未來有可能被用于CMS3型CRC患者的臨床處理。一項(xiàng)多組學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，Myc可調(diào)節(jié)參與線粒體生物發(fā)生相關(guān)基因的表達(dá)，并且Myc基因的表達(dá)與腺瘤向癌進(jìn)展中的代謝重編程密切相關(guān)。因此，靶向Myc表達(dá)的分子可能是癌癥治療的潛在靶點(diǎn)［54］。

3.4" CMS4間質(zhì)型CRC患者的靶向治療策略（表1）

盡管CMS4型CRC癌組織的RAS大多為野生型，但由于其間質(zhì)表型，其對抗EGFR靶向治療天然耐受［25］。CMS4型主要表現(xiàn)為TGF-β信號通路增強(qiáng)。富含TGF-β的基質(zhì)細(xì)胞在CMS4型CRC癌癥的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用。TGF-β不僅直接作用于腫瘤細(xì)胞，而且通過其對CTLs等免疫細(xì)胞的抑制作用等而促進(jìn)腫瘤進(jìn)展。隨著腫瘤基質(zhì)細(xì)胞百分比的增加，患者的預(yù)后趨于不佳［55］。根據(jù)腫瘤基質(zhì)百分比 （tumor stromal percentage，TSP） 進(jìn)一步將CMS 4型分為低TSP和高TSP兩類。高TSP類中免疫細(xì)胞對腫瘤區(qū)域的浸潤被抑制，并且TGF-β信號通路的異常激活促進(jìn)EMT的發(fā)生，預(yù)后最差［56］。因此，靶向TGF-β、肌動蛋白和基質(zhì)細(xì)胞增殖的藥物有抑制腫瘤細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的潛能［57］。一些小分子（例如有報(bào)道ELI Lilly公司研發(fā)的galunisertib在Ⅱ期臨床試驗(yàn)中有效）、單克隆抗體（如fresolimumab）、疫苗（如lucanix 和vigil）和反義寡核苷酸（如trabedersen）等，均已有報(bào)道其可以通過抑制TGF-β的活性而限制轉(zhuǎn)移性CRC的進(jìn)展［58］。

除靶向TGF-β外，針對VEGFR、JAK3、CLDN5和FLT4的抗VEGF治療也是CMS4型靶向治療方案的良好選擇。手術(shù)后的抗血管生成治療不僅可以提供更好的臨床效果，而且可顯著提高轉(zhuǎn)移性CRC的OS［59］。同樣，Src抑制劑可通過調(diào)節(jié)與癌細(xì)胞侵襲和細(xì)胞骨架形成相關(guān)的多種信號通路，在此型腫瘤中取得良好療效［60］。另外，將西妥昔單抗和抗整聯(lián)蛋白αⅤ的單抗聯(lián)合使用，能夠使高表達(dá)整聯(lián)蛋白αⅤβ6的CMS4型患者獲益［61］。

鑒于CMS4型CRC癌組織中的免疫逃逸微環(huán)境，目前正在探索替代免疫治療方法，包括消除MDSCs或者阻斷相關(guān)聯(lián)的免疫抑制性趨化因子的信號通路及其相關(guān)途徑［62］。已有研究顯示，在高度侵襲性間質(zhì)型CRC腫瘤的小鼠模型中，TGFR抑制劑與PD-1抑制劑或激動性O(shè)X40 單克隆抗體的聯(lián)合應(yīng)用可實(shí)現(xiàn)協(xié)同效應(yīng)［63-64］。對于那些免疫原性差或尚不知其免疫特點(diǎn)的CRC，除基本治療之外，可嘗試補(bǔ)充治療方法，包括含有樹突狀細(xì)胞的癌癥疫苗，其可以刺激抗原特異性CTLs浸潤到晚期腫瘤中［65］；或者組蛋白去乙酰化酶抑制劑等藥物可通過增加T細(xì)胞趨化因子的表達(dá)，促使T細(xì)胞以非抗原特異性方式進(jìn)行浸潤以發(fā)揮作用［66］。

3.5" CMS分型預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)治療的療效

多項(xiàng)回顧性研究提示，CMS分型不但是獨(dú)立的預(yù)后因素，也是預(yù)測藥物療效的潛在因素。SONG等［67］指出，只有上皮樣CMS2型的患者能從標(biāo)準(zhǔn)化療中獲益，而非CMS4型患者。OKITA等［68］對193例mCRC患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)CMS1和CMS2的患者接受細(xì)胞毒性化療（主要是基于伊立替康的化療）聯(lián)合抗EGFR單抗治療時，分別表現(xiàn)出較差和最好的PFS和OS。與接受基于奧沙利鉑的化療相比，CMS4型CRC患者接受基于伊立替康化療的療效更好。另一項(xiàng)臨床試驗(yàn)也指出CMS4中，F(xiàn)OLFIRI的療效優(yōu)于FOLFOX［69］。LENZ等［70］對CALGB 80405 Ⅲ期試驗(yàn)（包括581例接受FOLFIRI或FOLFOX加貝伐珠單抗或西妥昔單抗一線治療的mCRC患者）進(jìn)行再分析，與接受西妥昔單抗治療相比，CMS1型CRC患者接受貝伐珠單抗治療的OS更長。而在CMS2亞型中的結(jié)果剛好相反。MOOI等［71］對237例患者（AGITG-MAX Ⅲ期試驗(yàn)人群的50%）根據(jù)CMS亞型進(jìn)行再分析，發(fā)現(xiàn)在CMS2型患者中基于卡培他濱的一線化療中添加貝伐珠單抗，獲益最明顯；CMS3型次之。近期的一項(xiàng)Meta分析指出局部CRC中，CMS4型的OS最差；而在mCRC中，CMS1型的OS最差；Ⅱ期和Ⅲ期CRC的輔助化療對CMS2和CMS3的OS有效，而在CMS4腫瘤中無效；在轉(zhuǎn)移性CMS4型CRC中，與奧沙利鉑相比，基于伊立替康的方案可改善療效；貝伐珠單抗的添加可能對CMS1有益，抗EGFR單抗治療改善了KRAS野生型CMS2型患者的療效［72］。因此，CMS分型有助于判斷療效、評估預(yù)后以及治療方法的選擇，未來還需要進(jìn)一步開展前瞻性試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

3.6" CMS分型與CRC的免疫治療

除免疫檢查點(diǎn)抑制劑在CMS1型CRC的應(yīng)用和針對CMS4型的替代免疫治療的探索之外，多項(xiàng)旨在將免疫“冷”腫瘤（大多為CMS2和CMS3）轉(zhuǎn)變?yōu)椤盁帷蹦[瘤的聯(lián)合免疫治療正在不斷嘗試中［73］。MSS腫瘤中，將免疫檢查點(diǎn)抑制劑與可誘導(dǎo)CRC細(xì)胞免疫源性死亡的標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)療法（如奧沙利鉑）聯(lián)合使用［74］；將免疫檢查點(diǎn)抑制劑與抗血管生成藥物（可以中和血管屏障的作用，而血管屏障能夠阻止T細(xì)胞在微環(huán)境中歸巢）聯(lián)合使用［75］；在RAS野生型腫瘤中，運(yùn)用免疫調(diào)節(jié)劑和抗EGFR的聯(lián)合治療［76］；這些聯(lián)合應(yīng)用均顯著延長了患者的生存期。免疫治療是CRC治療研究中的一個非常有活力的新方向。

3.7" CMS分型與腸道微生態(tài)失調(diào)（表1）

結(jié)腸被認(rèn)為是人類微生物群落的宿主。近年來，腸道微生態(tài)失調(diào)被發(fā)現(xiàn)可能通過促進(jìn)癌細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)炎癥、影響DNA破壞和保護(hù)腫瘤免受免疫攻擊而在CRC發(fā)展中發(fā)揮重要作用［77］，是腫瘤微環(huán)境研究中的一個新領(lǐng)域。初步研究表明，特定微生物組模式與CMS分型之間存在聯(lián)系［78］。CMS1型CRC癌組織富含梭桿菌屬（如具核梭桿菌）、擬桿菌屬（如脆弱擬桿菌）和牙齦卟啉單胞菌等口腔菌群；CMS2型主要富含的微生物群屬于月形單胞菌屬和普氏菌屬；盡管CMS3型CRC癌組織顯示有擬桿菌屬和糞桿菌屬的富集，但關(guān)聯(lián)不顯著；CMS4型無關(guān)聯(lián)。這個微生物群組分布特點(diǎn)提示，梭桿菌可能與以CpG島甲基化、MSI、炎癥和右半結(jié)腸腫瘤為特征的CMS1型CRC有關(guān)。這仍需要對更大的CRC人群進(jìn)行研究，以更好地了解微生物組的作用。

4" 結(jié)論和展望

對于CRC患者癌組織的基因組、轉(zhuǎn)錄組和免疫基質(zhì)特征等分子水平的全面了解使臨床醫(yī)師能夠更加深刻地了解腫瘤，從而根據(jù)各種生物標(biāo)志分子的改變對患者進(jìn)行分組，個性化選擇治療方案，改善患者的臨床療效。整合上述多方面改變的CMS分型能夠識別CRC癌組織的異質(zhì)性，提供了一種最大化實(shí)現(xiàn)個性化治療的分類依據(jù)。盡管一些臨床試驗(yàn)由于沒有對患者群體進(jìn)行CMS分組而得到一些治療策略的陰性結(jié)果，但仍有大量回顧性臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明CMS分型與局限性CRC和轉(zhuǎn)移性CRC的患者表型、腫瘤特點(diǎn)、臨床療效和預(yù)后以及特定微生物組模式存在顯著相關(guān)［72］。未來需要前瞻性研究，根據(jù)CMS分型分組、分層分析CRC患者，精確選擇最佳治療方案，避免將患者暴露于毒性或不合適的靶向藥物。另外，CMS各型中仍存在一定程度的異質(zhì)性［79］，這將影響其作為預(yù)測生物標(biāo)志物的實(shí)際應(yīng)用，尚需進(jìn)一步界定各組的亞型。

在臨床實(shí)踐中，尤其在治療RAS/BRAF野生型、MSI和右半結(jié)腸腫瘤患者時，應(yīng)盡可能進(jìn)行基因組等全面分析，以合理分組并確定潛在的可以用于靶向性治療的變化，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療。在mCRC患者的治療進(jìn)程中，動態(tài)觀測和整合癌組織的基因組、轉(zhuǎn)錄組和免疫基質(zhì)特征等分子變化，將確保最佳治療策略和改善患者的臨床結(jié)果。CRC腫瘤生物學(xué)的CMS分型依據(jù)超越了既有的“單基因”或“多基因”的基因組生物標(biāo)志物的標(biāo)準(zhǔn)，能夠更切實(shí)際地實(shí)現(xiàn)“在正確的時間為合適的患者提供恰當(dāng)?shù)乃幬铩钡闹委煼妒?。隨著測序技術(shù)和生物信息學(xué)方法的不斷完善，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)的持續(xù)探索，以其為基礎(chǔ)的“多分子—多藥物”治療模式必將成為未來精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與個體化醫(yī)療的核心。

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（編輯" 國" 榮）