【摘要】小兒遺尿癥是兒科常見的疾病之一，主要表現(xiàn)為兒童5歲以后，每月至少發(fā)生1次在夜間睡眠中出現(xiàn)不自主漏尿癥狀且持續(xù)時間gt;3個月，部分患兒可在睡眠中被喚醒排尿?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩大類，其中原發(fā)性遺尿癥占多數(shù)，約占95%以上；繼發(fā)性遺尿癥的病因包括功能性膀胱容量減少、神經(jīng)疾病、精神行為異常、遺傳及代謝性疾病等。遺尿癥對患兒身心健康造成了極大影響，為此，明確疾病的發(fā)病機制及采取積極有效的治療尤為重要，故本文針對小兒遺尿癥的影響因素、小兒遺尿癥的治療方法兩大方面進行綜述，旨在為今后臨床治療小兒遺尿癥提供參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】遺尿癥 ; 膀胱容量 ; 控制喚醒訓練 ; 中醫(yī)治療 ; 研究進展

【中圖分類號】R694+.53 【文獻表示碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.24.0138.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.24.043

小兒遺尿癥是兒科常見病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性遺尿癥指5周歲以上，在夜間不能自覺醒來并起床排尿，從未獲得超過6個月的夜間尿控能力。繼發(fā)性遺尿癥指有過6個月以上的不尿床期后出現(xiàn)的尿床。無論哪種類型的遺尿癥，均嚴重影響患兒的生活質(zhì)量，增加家庭及社會的負擔[1-2]。遺尿臨床表現(xiàn)復雜多樣，因此，了解小兒遺尿癥的治療方法及發(fā)病影響因素具有重要意義。本研究就小兒遺尿癥的影響因素、小兒遺尿癥的治療方法進行綜述，旨在為今后臨床治療遺尿癥提供有價值的參考依據(jù)。

1 兒童遺尿癥發(fā)病因素

1.1 遺傳因素 目前認為兒童遺尿癥的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果，遺傳因素占60%～80%，研究表明，家族聚集性與遺傳易感性、環(huán)境因素和臨床因素共同作用于兒童遺尿癥的發(fā)生[3]。家族性遺傳是導致兒童遺尿癥發(fā)病最常見的原因，有學者在研究中發(fā)現(xiàn)，遺尿癥的發(fā)生與遺傳基因有關(guān)，在控制遺尿癥狀的4個基因中，有3個基因與遺傳易感性有關(guān)，父母雙方均有遺尿史或父母一方有遺尿史的兒童，比父母一方?jīng)]有遺尿史或父母雙方均無遺尿史的兒童，遺尿概率高1～3倍，對于父母均無遺尿但子代遺尿癥狀明顯或患兒發(fā)病年齡小于2歲者，其子代的發(fā)病率也顯著高于其他組[4]。父親和母親均有遺尿史且子代發(fā)病率明顯高于其他組，說明遺尿在一定程度上具有家族聚集性。

1.2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素 在神經(jīng)精神疾病中，小兒遺尿癥發(fā)病率也較高。有研究表明，約2/3的小兒遺尿癥患兒有神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史[5]，這些神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括：腦器質(zhì)性疾病如顱腦外傷、腦炎、顱內(nèi)腫瘤；中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變?nèi)缂顾杷ㄏ稻C合征、脊髓炎、特發(fā)性運動神經(jīng)元??；下丘腦垂體病變?nèi)缣匕l(fā)性性腺功能減退癥；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，包括腦膜炎、腦炎等。由于小兒遺尿癥的臨床表現(xiàn)復雜多樣，所以其病因和發(fā)病機制尚未完全闡明，主要與下丘腦垂體功能障礙及遺傳因素有關(guān)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變可引起下丘腦垂體功能障礙，影響覺醒、抑制排尿和抗利尿激素分泌；兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染多為病毒性腦炎，可引起中樞髓鞘脫鞘或髓鞘溶解，導致下丘腦垂體功能障礙，導致抗利尿激素分泌減少而產(chǎn)生遺尿；下丘腦垂體病變可引起中樞多巴胺和5-羥色胺分泌不足而致遺尿[6]。

1.3 膀胱功能異常因素 膀胱功能異常主要是功能性膀胱容量減少和夜間逼尿肌過度活動等，功能性膀胱容量減少指的是白天患兒膀胱充盈至最大耐受程度時的膀胱充盈量或取排尿日記記錄期內(nèi)最大排尿量[7]。逼尿肌過度活動可能與患兒睡眠時排尿中樞抑制效應有關(guān)，這會導致患兒儲尿期間，膀胱不能完全松弛，增加膀胱壁過度緊張，降低儲尿期的容量[8]。相關(guān)研究顯示，通過排尿日記，比較了70例5～10歲的遺尿癥患兒和年齡、性別相匹配的正常兒童的排尿量功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，遺尿癥患兒功能排尿量明顯小于正常兒童[9]。也有研究調(diào)查顯示，檢測遺尿癥患兒白天功能性膀胱容量和膀胱壓力容積，顯示35%的遺尿癥患兒其功能正常，但夜間或睡眠時均存在夜間逼尿肌過度活動，常伴有夜間功能性膀胱容量降低或小容量排尿[10]。

1.4 心理因素 心理因素對小兒遺尿癥的發(fā)病機制也有一定的影響。患兒心理狀態(tài)與其病情嚴重程度及預后均有一定相關(guān)性。研究表明，遺尿患兒具有較高的焦慮水平和抑郁水平，且焦慮和抑郁情緒對患兒遺尿癥狀有更顯著的影響[11]。大多數(shù)遺尿癥患兒在日常生活中表現(xiàn)出焦慮、抑郁、多動等不良情緒，表現(xiàn)出對外界事物的過分關(guān)注，不愿意與人溝通，甚至逃避社會，表現(xiàn)出孤獨、膽怯等心理問題。也有部分患兒會出現(xiàn)社交焦慮，表現(xiàn)為對周圍人缺乏信任，過度依賴他人或害怕與人交往[12]。同時一部分患兒會出現(xiàn)抑郁傾向，表現(xiàn)為不愿與他人交往，心情壓抑，興趣索然等。遺尿患兒在白天經(jīng)常表現(xiàn)出較差的行為，如煩躁、緊張、易怒、愛哭等；而遺尿癥狀改善后，患兒的行為亦可得到相應改善。此外，遺尿癥兒童在睡覺前不愿意去洗手間，而在白天需要上廁所時往往表現(xiàn)出尿急癥狀?；純涸诎滋旄械讲话矔r，常通過尿床來緩解自身的焦慮。由于患兒晚上有較多的尿意，可通過不自主排尿來減少白天焦慮狀態(tài)引起的睡眠紊亂，從而導致遺尿癥狀加重。而情緒不穩(wěn)定不僅會影響患兒的學習和生活質(zhì)量，而且還會造成患兒家庭及社會的負擔。此外，遺尿患兒長期處于不良情緒中也會對其性格發(fā)展造成影響，形成不良性格[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，遺尿癥兒童在與父母溝通中存在困難問題，主要原因是父母對遺尿的認知存在錯誤，認為遺尿是一種不良行為[14]。另外，部分遺尿癥兒童因其自卑心理也會導致心理問題。心理因素在小兒遺尿癥發(fā)病中起著重要作用，因此要重視小兒遺尿癥的心理因素研究。除了常規(guī)治療外，還要對患兒進行心理干預及訓練、對患兒父母進行指導，通過對患兒心理問題的早期干預能有效改善患兒遺尿癥狀、提高生活質(zhì)量、減輕家庭及社會負擔。

1.5 睡眠與覺醒因素 遺尿癥的發(fā)生也與患兒睡眠與覺醒質(zhì)量有關(guān)，對夜間喚醒困難的遺尿患兒進行覺醒治療，可提高遺尿治愈率。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)遺尿癥患兒難以從睡眠中醒來，且通過腦電圖監(jiān)測，遺尿癥患兒存在睡眠深度增加和覺醒能力下降[15]。HUNSBLLE[16]采用多導睡眠圖秒描記對遺尿癥患兒和正常兒童進行了連續(xù)4個夜晚的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)遺尿癥患兒慢波睡眠Ⅲ期δ波明顯高于正常兒童，說明遺尿癥患兒存在深度睡眠狀態(tài)。

2 小兒遺尿癥的治療

小兒遺尿的發(fā)病原因主要是由于在睡眠過程中，小兒膀胱中儲存的尿液超過了小兒的控制能力，導致小兒出現(xiàn)尿床的情況[17]。遺尿患兒一般生長發(fā)育正常，其屬于睡眠障礙，如果出現(xiàn)遺尿現(xiàn)象，一般情況下是由于患兒睡眠過深或夜間睡眠過沉所致。遺尿患兒白天可以正常活動，但在睡眠覺醒周期交替時容易發(fā)生尿床。遺尿嚴重時會出現(xiàn)情緒障礙、精神障礙、學習困難和行為異常等癥狀[18]。因此遺尿是一種需要引起重視的疾病。目前治療小兒遺尿癥的方法包含西醫(yī)（藥物治療、控制喚醒訓練、膀胱功能訓練、心理治療、飲食治療）和中醫(yī)治療（中藥內(nèi)服療法、中醫(yī)外治療法）。

2.1 西醫(yī)治療

2.1.1 西醫(yī)藥物治療 在小兒遺尿癥的治療過程中，藥物治療是一種較為常用的方法，其主要包括人工合成抗利尿激素、抗膽堿能藥物等。人工合成抗利尿激素是一種能夠減少尿量和控制排尿次數(shù)的激素，可分為促性腺激素釋放激素類似物和抗腎上腺皮質(zhì)激素類似物，其中常用的藥物是醋酸去氨加壓素，其屬于高效類似物，可作用于集合管V2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使管腔膜蛋白磷酸化，促進水重吸收；同時還可抵御肽酶的降解，適用于夜間遺尿患兒[19]?？鼓憠A能藥物可有效降低患兒膀胱內(nèi)壓力，增加膀胱儲備量，治療遺尿癥療效方面作用顯著。其中常用的抗膽堿能藥物包含托特羅定、奧昔布寧等，主要機制是與M2、M3受體相結(jié)合，抑制膀胱逼尿肌的過度活躍，在低功能性膀胱容量的患兒中效果顯著；但該類藥物會存在泌尿系統(tǒng)感染、便秘等不良反應[20-21]，因此對于存在便秘的患兒不建議使用該類藥物，可選擇人工合成抗利尿激素類藥物治療。

2.1.2 控制喚醒訓練 現(xiàn)代醫(yī)學認為，遺尿多與遺傳因素、精神因素有關(guān)[22]。首先，及時治療原發(fā)疾病是根本治療手段，避免過勞或精神刺激，養(yǎng)成良好的生活習慣；其次，要進行飲食調(diào)養(yǎng)和體育鍛煉；另外，遺尿癥患兒家長應該鼓勵患兒多做運動，鍛煉身體增強體質(zhì)。控制喚醒訓練也可用于小兒遺尿癥的治療，訓練方法：夜間睡眠時，將患兒固定在睡床上，如果尿急，可起床去廁所排尿后再入睡。如睡前排尿困難，可在睡前30 min減少飲水量或把尿排凈。若患兒堅持了2周以上仍會發(fā)生尿床，可改用其他的治療方法。訓練步驟：首先是固定患兒睡床的時間和位置；其次是逐步減少睡床的次數(shù)；最后是調(diào)整睡床的體位，使之成為正常睡眠體位。訓練過程中要注意以下幾點：①注意不要強迫患兒；②建立規(guī)律的起床時間和睡眠時間，如凌晨2點必須起床去廁所排尿等。

2.1.3 膀胱功能訓練 遺尿癥患兒膀胱受損，正常兒童膀胱可儲存300 mL的尿液，而遺尿癥患兒膀胱尿液儲存量會減少，需對膀胱功能進行合理鍛煉[23]?；純杭覍侔滋炜啥鄧诟阑純猴嬎?，當膀胱儲存一定量的尿液時，可鍛煉患兒排尿，指導其在排尿過程中暫停，憋尿幾秒種后再進行排尿。按照上述排尿訓練，可幫助恢復患兒括約肌功能，增大膀胱容量，達到患兒自主排尿的目的[24]。

2.1.4 心理治療 遺尿癥患兒往往表現(xiàn)為易激動，對父母的指責較敏感，父母應理解患兒的痛苦，注意保護患兒的自尊心。可采用以下方法進行心理治療：①在患兒癥狀好轉(zhuǎn)時給予表揚和鼓勵，增強其信心。②對于遺尿次數(shù)減少或遺尿癥治愈后遺尿次數(shù)減少患兒，父母可與其進行交談，告訴患兒遺尿癥是正常的生理現(xiàn)象，不要過分緊張和擔心，同時可逐漸增加飲水量和排尿次數(shù)，鼓勵患兒多喝水、飲料或其他液體食物[25]。③多與患兒交流，了解其內(nèi)心的想法。對患兒遺尿的恐懼、焦慮心理給予心理疏導。遺尿患兒一般不愿意上學，為消除其心理障礙，可采用鼓勵法、獎勵法使其逐漸喜歡上學。④訓練患兒養(yǎng)成按時排尿的習慣。剛開始可先在夜間睡眠醒來后排尿一次，以后逐漸延長間隔時間，在患兒能控制膀胱充盈后再延長間隔時間[26]。訓練時要有耐心和恒心，不能操之過急，以免引起患兒緊張和焦慮情緒而加重遺尿癥。

2.1.5 飲食治療 日常飲食要均衡，避免食用過多的甜食和含咖啡因的飲料，晚餐應清淡，少吃流質(zhì)食物，臨睡前2 h不吃水果。每天讓患兒食用香蕉、蘋果等水果，其中含有大量水分和鉀，有較好的利尿功效[27]。同時，香蕉中含有抗利尿激素物質(zhì)，可以減少尿液的生成。晚餐應清淡，少喝湯和飲料，多吃蔬菜和水果，讓患兒睡前2 h內(nèi)不飲水或進食水分較多的水果。若患兒長期遺尿應注意觀察患兒的情況，看看患兒是否存在貧血、消瘦或肥胖等情況，若有要及時治療。日常飲食要保證充足的蛋白質(zhì)及維生素；另外，還要注意避免辛辣刺激性食物以及生冷寒涼食物。對于遺尿癥患兒來說飲食要以清淡為主，盡量少吃油炸食品及含有大量糖分的食物[28]。另外，還要保證充足的營養(yǎng)，多吃蔬菜、水果和粗雜糧。平時生活要規(guī)律，不要過于疲勞或睡眠過深，避免過度興奮而遺尿；白天活動要避免過度興奮而影響夜間睡眠；晚上睡覺要使患兒保持安靜、舒適的環(huán)境；經(jīng)常進行小便刺激以幫助患兒養(yǎng)成控制排尿的習慣。

2.2 中醫(yī)治療

2.2.1 中藥內(nèi)服療法 中醫(yī)認為，遺尿是腎虛的一種表現(xiàn)，主要由于內(nèi)有虛火，上炎于膀胱所致。臨床上主要表現(xiàn)為五心煩熱、盜汗、五更泄瀉、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、舌紅少苔或無苔等[29]。中醫(yī)中藥治療小兒遺尿癥可采用六味地黃丸加減治療，其中熟地黃、山萸肉、山藥，山萸肉配山藥可補腎固精、清熱解毒；熟地黃為君藥可滋陰補腎；丹皮、澤瀉可瀉火通淋；茯苓、茯苓配澤瀉可健脾滲濕止瀉。張士峰[30]選擇60例原發(fā)性遺尿癥患兒進行研究，對照組患兒使用行為治療，治療組患兒在行為治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合六味地黃丸，口服治療，結(jié)果顯示，治療組患兒治療后臨床療效為86.7%，明顯高于對照組的60.0%，說明六味地黃丸治療遺尿癥患兒可顯著提高臨床治療效果。此外，醒脾養(yǎng)兒顆粒也可用于治療遺尿癥患兒，余益萍等[31]探討了醒脾養(yǎng)兒顆粒治療小兒原發(fā)性遺尿癥的療效，研究選取了97例遺尿癥患兒，進行隨機對照分組，對照組患兒使用常規(guī)西藥治療，觀察組患兒在常規(guī)西藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合醒脾養(yǎng)兒顆粒治療，結(jié)果顯示，觀察組患兒臨床療效更高，且復發(fā)率更低，說明醒脾養(yǎng)兒顆粒能有效提高遺尿癥化患兒膀胱容量，改善腎陽虛癥狀和喚醒閾，其療效可能與降低血清環(huán)磷酸鳥苷含量，升高血清精氨酸加壓素、環(huán)磷酸腺苷含量，調(diào)節(jié)血清環(huán)磷酸腺苷與環(huán)磷酸鳥苷平衡有關(guān)。

2.2.2 中醫(yī)外治療法 小兒遺尿癥除中醫(yī)內(nèi)服療法外，還可以使用中醫(yī)外治療法，中醫(yī)外治法包含穴位貼敷、推拿、耳穴貼壓等，具有不良反應少、患兒依從性好的特點[32]。李霞等[33]選擇80例遺尿患兒作為研究對象，通過隨機數(shù)字表法將患兒分為兩組，對照組患兒給予醋酸去氨加壓素片治療，治療組給予宣肺醒腦通督推拿手法配合耳穴貼壓治療，比較兩組患兒臨床療效、復發(fā)率及不良反應發(fā)生及中醫(yī)證候積分、夜間遺尿次數(shù)及膀胱功能，結(jié)果顯示，與對照組比，治療組患兒臨床總有效率、功能性膀胱容量及尿流率升高，復發(fā)率、不良反應總發(fā)生率、中醫(yī)證候積分均降低，膀胱殘余尿量減少，說明宣肺醒腦通督推拿手法配合耳穴貼壓，可改善遺尿癥患兒遺尿癥狀，調(diào)節(jié)膀胱功能指標，且臨床療效較高，不良反應總發(fā)生率和復發(fā)率較低。楊東雨等[34]診治了68例遺尿癥患兒，也采用隨機數(shù)字表法將患兒分為兩組，對照組患兒采用去氨加壓素治療，試驗組患兒采用溫腎納氣穴位貼敷法治療，分析兩種治療方法對患兒臨床療效的影響，結(jié)果顯示，經(jīng)3個療程治療后，試驗組患兒臨床總有效率高于對照組，說明溫腎納氣穴位貼敷法以中醫(yī)外治中藥穴位貼敷法治療遺尿癥患兒，其治療效果顯著，具有安全、無痛的特點，患兒依從性高。

3 小結(jié)與展望

遺尿癥是小兒時期最常見的疾病之一，與患兒的遺傳因素、中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素、膀胱功能異常因素、心理因素、睡眠與覺醒等因素密切相關(guān)，嚴重影響患兒的身心健康及生活質(zhì)量，給患兒家庭造成極大負擔。近年來，小兒遺尿癥的治療有了較大進展，其中西醫(yī)治療包括西醫(yī)藥物治療、控制喚醒訓練、膀胱功能訓練、心理治療等，中醫(yī)治療包括中醫(yī)內(nèi)服治療與外治療法，均可提高患兒的臨床治療效果，改善遺尿癥癥狀。但仍存在著許多問題，如病因不清、缺乏有效的治療方案、未對癥治療等。因此需要更多的科研工作者針對小兒遺尿癥進行深入研究，加強基礎(chǔ)研究，了解小兒遺尿發(fā)病機制及臨床特點，加強中西醫(yī)結(jié)合治療小兒遺尿的療效觀察及安全性評估，以期制定出更有效的治療方案，在將來能為更多患兒提供安全、有效的治療方案。

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