【摘要】目的 分析機器人與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)室護理對切除腎部分組織患者的腎功能及并發(fā)癥的影響，為今后臨床治療該疾病提供參考依據(jù)。方法 選取2022年1月至2023年3月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的行腎部分組織切除術(shù)治療的60例患者，應(yīng)用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組30例。對照組患者采用普通腹腔鏡腎部分切除術(shù)聯(lián)合手術(shù)室護理，觀察組患者采用機器人與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)室護理，兩組患者術(shù)后均定期隨訪3個月。比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，術(shù)前和術(shù)后7 d腎功能指標(biāo)，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時間和住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組；與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血肌酐、血尿酸均升高，而觀察組低于對照組，腎小球濾過率均降低，而觀察組高于對照組（均Plt;0.05）；隨訪期間，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率（3.33%）低于對照組（23.33%），但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 機器人與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)室護理能夠縮短切除腎部分組織患者的手術(shù)時間和住院時間，減少術(shù)中出血量，對患者腎功能損傷小，安全性良好。

【關(guān)鍵詞】機器人 ; 腹腔鏡 ; 手術(shù)室護理 ; 腎切除 ; 并發(fā)癥 ; 腎功能

【中圖分類號】R699.2 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.24.0127.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.24.040

腹腔鏡手術(shù)作為一種傳統(tǒng)的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)創(chuàng)傷小，在腎臟手術(shù)中也取得了顯著的成果，但腎腫瘤的復(fù)雜程度會影響手術(shù)的難度和圍手術(shù)期預(yù)后，難以完成直徑較大、位置較復(fù)雜的局限性腎腫瘤[1]。機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)的引入為腎臟手術(shù)帶來了新的可能性，其能克服傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的不足，具有視野清晰、操作精密等優(yōu)點，能夠完成高難度腎臟部分切除[2]。雖然腹腔鏡手術(shù)對患者影響較小，但仍屬于侵入性、創(chuàng)傷性手術(shù)，手術(shù)室護理旨在提高手術(shù)室護理質(zhì)量，關(guān)注患者安全、手術(shù)準(zhǔn)備、術(shù)中和術(shù)后的配合，保證手術(shù)順利進行[3]。然而，盡管機器人輔助手術(shù)在手術(shù)過程中表現(xiàn)出色，但其對患者術(shù)后并發(fā)癥與腎功能的影響是否優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)仍缺乏高級別循證依據(jù)，需繼續(xù)深入研究?；诖?，本研究旨在探討機器人與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)室護理對切除腎部分組織患者的并發(fā)癥與腎功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1月至2023年3月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的行腎部分組織切除術(shù)治療的60例患者，應(yīng)用隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組（30例）患者中男性17例，女性13例；年齡30～67歲，平均（42.02±3.28）歲；腫瘤直徑4.3～4.9 cm，平均（4.45±0.13） cm；腫瘤位置：左腎16例，右腎14例；病理類型：透明細胞癌14例，乳頭狀腎細胞癌8例，嫌色細胞癌8例。觀察組（30例）患者中男性18例，女性12例；年齡30～66歲，平均（42.06±3.23）歲；腫瘤直徑4.2～4.8 cm，平均（4.48±0.12） cm；腫瘤位置：左腎17例，右腎13例；病理類型：透明細胞癌16例，乳頭狀腎細胞癌7例，嫌色細胞癌7例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）》 [4]中腎部分組織切除手術(shù)的手術(shù)指征；②腎部分組織切除手術(shù)均為首次進行；③無明顯遠處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)性腎臟病變；②有嚴(yán)重的全身性感染；③有明顯凝血功能障礙；④同時接受其他腹部手術(shù)。研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)要求并經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)與護理方法

1.2.1 手術(shù)方法 對照組患者采用普通腹腔鏡腎部分切除術(shù)：患者接受全身麻醉后，取健側(cè)臥位，手術(shù)入路可選擇經(jīng)腹腔或經(jīng)腹膜后方式。通過三孔法將戳卡置入，連接氣腹機（杭州康友醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：KY-QFJ-A），壓力維持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在腹腔鏡下操作，首先進行腎蒂的游離，緊接著充分游離腎臟并清除周圍脂肪，保留腫瘤表面的脂肪組織，隨后撤離腹腔鏡，通過選取距離操作部位最近的戳卡延長切口或新開小切口，切口大小為4～6 cm，足夠容納一只手進入腹腔，以確保手術(shù)操作的便利性，通過此切口，手指可以輕松牽引腎臟，使手術(shù)區(qū)域得以充分暴露。采用血管鉗阻斷腎動脈，使用冰屑進行局部降溫。通過拉鉤懸吊腹壁，創(chuàng)造出足夠的操作空間，通過小切口進行單手與腹腔鏡器械的聯(lián)合操作，以確保腫瘤及周圍脂肪的完整切除。最后，采用3-0可吸收倒刺縫線縫合創(chuàng)面出血點或破損的集合系統(tǒng)，2-0可吸收倒刺縫線縫合腎臟創(chuàng)面。

觀察組患者接受機器人與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療：手術(shù)時，患者取健側(cè)45°～70°的臥位，腰橋輕微升起，腰橋建議取45°角度，①腹膜后途徑操作方式為：在髂嵴上方2 cm處或第12肋下的背側(cè)組織薄弱處作第一個操作通道切口，通過組織鉗與食指結(jié)合，鈍性游離探查進入腹膜后間隙，可使用自制球囊、球囊擴張器或觀察鏡直接鈍性擴張腹膜后空間。觀察鏡頭直視下或手指引導(dǎo)下，在12肋緣下腋前線及腋后線外側(cè)插入8 mm 套管針（Trocar）作為其他機械臂通道孔。根據(jù)助手和手術(shù)操作需求，可在鏡頭孔與腋前線機械臂孔連線中點斜下方置入12 mm常規(guī)Trocar作為輔助孔，機械臂綁定器械后，術(shù)者沿腎后及腰大肌前間隙游離尋找腎動脈，并做好標(biāo)記，然后進行腎臟腫瘤周圍游離、腫瘤切除及縫合，腹膜后途徑主要適用于腎外側(cè)緣、腎門后唇及腎背側(cè)腫瘤。②經(jīng)腹腔操作方式為：取臍上約1 cm切口，采用氣腹針穿刺，經(jīng)歷2次脫空感后進入腹腔建立氣腹，將氣腹壓維持在12～15 mmHg，切口置入8 mm的Trocar，并將機器人鏡頭插入作為鏡頭孔，鏡頭翻轉(zhuǎn)，直視下平行于腹直肌外緣距離鏡頭孔兩側(cè)6～10 cm處，再插入8 mm Trocar作為機械臂通道，機械臂操作孔與機械臂之間保持適當(dāng)距離，同時在臍周插入普通12 mm Trocar作為輔助通道，安裝機械臂，運用無損傷血管夾謹(jǐn)慎夾斷腎臟血管，順著腫瘤與正常腎組織的交界面仔細切除腫塊。在完整切除腎臟腫瘤后，使用3-0可吸收線對血管斷端進行“8”字縫扎，并修復(fù)受損的集合系統(tǒng)。隨后，采用3-0倒刺線先對創(chuàng)面底層進行縫合，最后使用1-0或2-0倒刺線連續(xù)縫合腎臟創(chuàng)面，解開阻斷腎動脈的無損傷血管夾后，仔細檢查以確保腎臟創(chuàng)面無出血，利用醫(yī)用殺菌液體材料多次沖洗創(chuàng)面，然后使用止血材料覆蓋創(chuàng)面。將切下的標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，同時保留一根螺旋引流管，擴大觀察孔以取出腫瘤標(biāo)本，采用可吸收外科縫線逐層關(guān)閉各個切口。兩組患者術(shù)后均定期隨訪3個月。

1.2.2 護理方法 入組患者均接受手術(shù)室護理：①確?；颊呷砺樽戆踩?、維持臥位姿勢穩(wěn)定，戳卡置入前消毒操作區(qū)域，連接氣腹機維持適當(dāng)氣腹壓，腹腔鏡操作期間，護理人員要密切監(jiān)測患者生命體征，保持手術(shù)區(qū)域的清潔，在撤離腹腔鏡后，細致消毒戳卡周圍，并嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)切口護理。②監(jiān)測氣道通暢和呼吸：使用合適的氣管插管技術(shù)維持呼吸道的穩(wěn)定性，使用監(jiān)測設(shè)備密切監(jiān)測患者的呼吸情況，包括呼吸頻率、呼氣末二氧化碳分壓等，及時發(fā)現(xiàn)呼吸問題，采取相應(yīng)的措施。③在創(chuàng)面縫合過程中，護理人員需提供有效止血手段，確保無滲血，對縫合處使用適當(dāng)?shù)姆罅?，并監(jiān)測患者的術(shù)后感染情況。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)指標(biāo)。記錄對比兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間。②腎功能指標(biāo)測定。術(shù)前及術(shù)后7 d采集患者空腹靜脈血3 mL，經(jīng)過離心

（3 000 r/min，10 min）和靜置，分離出血清，用全自動生化分析儀（濟南漢方醫(yī)療器械有限公司，型號：HF-240）檢測血清血肌酐、血尿酸值水平，計算腎小球濾過率=186×（血肌酐） -1.154×（年齡） -0.203×（0.742）女性。③并發(fā)癥。統(tǒng)計兩組感染、尿瘺、腸梗阻、腹瀉等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料均使用S-W法檢驗證實均服從正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，術(shù)前術(shù)后比較采用配對t檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時間和住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血肌酐、血尿酸升高，而觀察組更低；腎小球濾過率降低，而觀察組更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪期間，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

3 討論

腎腫瘤的危害主要表現(xiàn)在其潛在的侵襲性和轉(zhuǎn)移性，可能導(dǎo)致局部組織破壞和遠處器官的轉(zhuǎn)移。當(dāng)腫瘤無法通過藥物治療有效控制時，切除腎部分組織成為治療的有效手段，相比于開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，但其操作難度大，風(fēng)險高，學(xué)習(xí)曲線較長[5]。

機器人輔助治療迎合了迅速發(fā)展的醫(yī)學(xué)技術(shù)和手術(shù)需求，通過高精度操控、三維視野、獨特的內(nèi)腕設(shè)計等，超越了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)人手之所及的靈巧運動和人眼之所能的立體視覺，提升了手術(shù)的精準(zhǔn)性、靈活性、穩(wěn)定和安全性[6]。機器人輔助治療可以讓術(shù)者手術(shù)時按照自己的習(xí)慣和要求選取最合適的視角和視野，從而避免了手術(shù)時間延長，且醫(yī)師不僅能以坐姿完成手術(shù)，也可以自行調(diào)整舒適體位，降低醫(yī)師的疲勞感，從而將精力更多地關(guān)注手術(shù)本身，保證手術(shù)的高效與精確[7]。此外，手術(shù)室護理通過嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)、監(jiān)測患者生命體征、保持手術(shù)環(huán)境清潔等措施，確保手術(shù)的安全、高效進行，降低并發(fā)癥風(fēng)險[8]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間和住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但并發(fā)癥發(fā)生率組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明機器人與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)室護理能夠縮短切除腎部分組織患者的手術(shù)時間和住院時間，減少術(shù)中出血量，安全性高，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

腎癌術(shù)后，腎臟缺血導(dǎo)致急性腎損傷，導(dǎo)致腎功能降低，腎小球濾過率降低；血肌酐正常情況下通過腎小球濾過后隨尿液排出，使腎小管很少吸收肌酐，當(dāng)腎小球濾過功能受損時，其在體內(nèi)的水平升高；血尿酸中尿液是其主要排泄途徑，當(dāng)腎小球濾過率下降時，可導(dǎo)致尿酸排泄障礙，導(dǎo)致血尿酸水平升高，其水平越高反映腎功能越差[9-10]。本研究中，術(shù)后7 d兩組患者血肌酐、血尿酸均升高，而觀察組低于對照組，腎小球濾過率均降低，而觀察組高于對照組，表明機器人與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)室護理能夠減少對切除腎部分組織患者的腎功能損傷。分析其原因為，相比于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，機器人手術(shù)系統(tǒng)提供的三維視覺和高度靈活的機械臂有助于更精確地保護周圍組織和保留正常腎單位，縮短手術(shù)時間及腎缺血時間，從而減輕了手術(shù)對腎功能的影響，更好地保護腎功能；另一方面，聯(lián)合手術(shù)室護理下，患者在手術(shù)前后得到更全面的監(jiān)測和護理，術(shù)后康復(fù)更為順利，進而促進了腎功能的良好恢復(fù)[11-12]。

綜上，機器人與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)室護理能夠縮短切除腎部分組織患者的手術(shù)時間和住院時間，減少術(shù)中出血量，對患者腎功能損傷小，安全性高，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，但是本研究的樣本量較少，且屬于單中心的臨床研究，因此需要進一步深入探討。

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