【摘要】目的 探討經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復(fù)位與切開復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折對患者踝關(guān)節(jié)功能的影響與安全性。方法 選取2020年1月至2022年8月云南中德骨科醫(yī)院收治的踝關(guān)節(jié)骨折患者60例，依照患者接受的復(fù)位方法將其分為對照組和觀察組，各30例，開展前瞻性研究。對照組患者進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，觀察組患者進(jìn)行經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復(fù)位治療，術(shù)后均隨訪1年。比較兩組患者術(shù)后1年治療優(yōu)良率，手術(shù)與恢復(fù)情況，術(shù)前和術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)功能與疼痛情況，術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)活動度，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者的治療優(yōu)良率高于對照組；觀察組患者的手術(shù)時間、骨折愈合時間、不完全負(fù)重活動時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量低于對照組；與術(shù)前比，術(shù)后1年兩組患者美國足與踝關(guān)節(jié)外科協(xié)會（AOFAS）踝 - 后足評分量表評分均升高，且觀察組高于對照組；兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分均降低，且觀察組低于對照組；術(shù)后1年觀察組患者跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻等各踝關(guān)節(jié)活動度均高于對照組；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 對于踝關(guān)節(jié)骨折，相比于切開復(fù)位內(nèi)固定，采用經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復(fù)位治療效果更好，可以縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量，促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能更快恢復(fù)，具有較高的安全性。

【關(guān)鍵詞】踝關(guān)節(jié)骨折 ; 經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復(fù)位 ; 切開復(fù)位內(nèi)固定治療 ; 踝關(guān)節(jié)活動度

【中圖分類號】R683.42 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.24.0097.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.24.031

踝關(guān)節(jié)是人體的一個重要關(guān)節(jié)，能夠承擔(dān)機(jī)體主要力量，一旦發(fā)生骨折，就會對患者的身體健康和日常生活造成較為嚴(yán)重的不良影響。踝關(guān)節(jié)骨折是外傷引起的一種常見的骨折類型，當(dāng)前，臨床上治療此疾病的方法較多，多以手法復(fù)位為主，但對易發(fā)生脫臼或不能復(fù)位的患者，則需要選擇外科手術(shù)治療方案。手術(shù)中采用切開復(fù)位內(nèi)固定是一種常用方案，能夠?qū)⒐钦鄱藦?fù)位，以恢復(fù)骨折端血供，具有一定的骨折修復(fù)效果，但此方法容易對患者造成較大的傷害，且可能發(fā)生內(nèi)固定松動、關(guān)節(jié)僵硬、骨折愈合延遲等并發(fā)癥[1]。經(jīng)皮微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可避免直接暴露骨折端，保留骨折處血供，促進(jìn)骨折愈合，對人體損傷較小，安全性更高[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接懬虚_復(fù)位內(nèi)固定治療和經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復(fù)位的治療效果和安全性，為踝關(guān)節(jié)骨折患者的治療提供循證依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年8月云南中德骨科醫(yī)院收治的踝關(guān)節(jié)骨折患者60例，依照患者接受的復(fù)位方法將其分為對照組和觀察組，開展前瞻性研究。對照組30例患者中男性15例，女性15例；年齡26～68歲，平均（42.15±3.50）歲；骨折原因：車禍損傷8例，高處墜落3例，重物砸傷19例。觀察組30例患者中男性14例，女性16例；年齡26～67歲，平均（42.29±3.47）歲；骨折原因：車禍損傷9例，高處墜落4例，重物砸傷17例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實用骨科學(xué)（第4版）》 [3]中踝關(guān)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均符合手術(shù)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病、重度抑郁癥；②合并臟器嚴(yán)重衰竭或損傷；③凝血功能障礙。本研究經(jīng)云南中德骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意，且患者和家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者采取切開復(fù)位內(nèi)固定治療：麻醉方案選擇硬膜外麻醉，手術(shù)體位為平躺仰臥位，在踝關(guān)節(jié)外緣作切口，長度8～10 cm，然后進(jìn)行復(fù)位處理，按照外踝、后踝、內(nèi)踝的順序進(jìn)行骨折復(fù)位，待其復(fù)位良好后，放入腓骨遠(yuǎn)端鋼板，然后取螺釘（6～8枚）進(jìn)行固定處理，然后在腳踝內(nèi)緣切開3～4 cm的切口，再用可吸收螺絲進(jìn)行固定。手術(shù)過程中要盡量不損傷骨折區(qū)和周邊的軟組織。手術(shù)結(jié)束后3 d內(nèi)按規(guī)定使用抗生素，并于手術(shù)結(jié)束后第2～3天要求患者下床進(jìn)行踝關(guān)節(jié)部分運動康復(fù)訓(xùn)練。

觀察組患者采用經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復(fù)位治療：麻醉方案選擇硬膜外麻醉，手術(shù)體位為平躺仰臥位，結(jié)合手法復(fù)位與點式復(fù)位鉗復(fù)位處理骨折部位。在移動式C形臂X射線機(jī)（西門子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，型號：Cios Select S1）透視下，在腓骨的遠(yuǎn)端作一道切口，長度約為0.5 cm，將2枚克氏針插入其中，在該步驟結(jié)束之后，經(jīng)皮進(jìn)行空心螺釘?shù)墓潭ㄌ幚?，在外向脛骨置?枚可吸收螺釘。如果發(fā)生骨折塊的旋轉(zhuǎn)變化，則重新擰入1枚可吸收螺釘。在固定結(jié)束之后，再進(jìn)行X線檢查，及時查看踝關(guān)節(jié)的位置，若復(fù)位良好，即可縫合切口，并常規(guī)包扎處理。手術(shù)結(jié)束后3 d內(nèi)按規(guī)定使用抗生素，并于手術(shù)結(jié)束后第2～3天要求患者下床進(jìn)行踝關(guān)節(jié)部分運動康復(fù)訓(xùn)練。兩組患者均觀察至出院且均定期隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床治療優(yōu)良率。于術(shù)后1年參考Baird-Jackson評分對臨床療效展開評價，該評分包括疼痛程度，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，踝關(guān)節(jié)的活動范圍，跑步、工作、行走等方面能力，放射學(xué)診斷結(jié)果等內(nèi)容，總分100分，分為優(yōu)（96分以上）、良（90～95分）、可（80～89分）、差（80分以下） [4]。優(yōu)良率=[（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。②手術(shù)與恢復(fù)情況。統(tǒng)計兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和骨折愈合時間、不完全負(fù)重活動時間、住院時間。③踝關(guān)節(jié)功能與疼痛情況。術(shù)前和術(shù)后1年，采用美國足與踝關(guān)節(jié)外科協(xié)會（AOFAS）踝 - 后足評分量表[5]（0～100分，分?jǐn)?shù)越高，踝關(guān)節(jié)功能越好）與視覺模擬量表（VAS） [6]疼痛評分（滿分10分，分值越高代表疼痛程度越嚴(yán)重）分別評估患者的踝關(guān)節(jié)功能和疼痛程度。④踝關(guān)節(jié)活動度。于術(shù)后1年隨訪結(jié)束時，于兩組患者進(jìn)行最大活動動作時，對跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻等活動角度進(jìn)行測量，測量儀器為骨科專用高精度量角器（德清盛泰芯電子科技有限公司，型號：GJJDC01）。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后隨訪1年，觀察兩組術(shù)后感染、骨折愈合延遲、畸形愈合的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料均使用S-W法檢驗證實服從正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，術(shù)前術(shù)后比較采用配對t檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療優(yōu)良率比較 觀察組患者的治療優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者的手術(shù)與恢復(fù)情況比較 觀察組患者的手術(shù)時間、骨折愈合時間、不完全負(fù)重活動時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能與疼痛情況比較 與術(shù)前比，術(shù)后1年兩組患者AOFAS踝 - 后足評分量表評分均升高，且觀察組高于對照組；兩組患者VAS疼痛評分均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者踝關(guān)節(jié)活動度比較 術(shù)后1年觀察組患者跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻等各踝關(guān)節(jié)活動度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折是一種常見的踝部損傷，踝關(guān)節(jié)的骨折情況和受損時的部位、力量大小、侵犯方向等有著一定關(guān)聯(lián)，如果不及時治療，還可能導(dǎo)致病情加重，從而引發(fā)多種不良結(jié)果，骨折后嚴(yán)重降低了患者的生存質(zhì)量，因此必須及早處理和治療。踝關(guān)節(jié)位于脛腓骨遠(yuǎn)端和距骨上，可以分為3個部分，即內(nèi)踝，外踝，后踝。內(nèi)踝是從脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)向下凸出的，在脛骨下端背面呈唇狀凸出的就是后踝，在腓骨下端的凸出就是外踝，外踝對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有很大的影響。此外，與踝關(guān)節(jié)中距骨體和外踝組成的關(guān)節(jié)面比較大，而外踝對跟骨的約束力也比較強。所以，重建腓骨的長度和矯正腓骨的轉(zhuǎn)動十分必要。外傷性的踝關(guān)節(jié)骨折常伴有軟組織腫脹，應(yīng)在骨折區(qū)未形成水腫之前進(jìn)行治療，通過切口復(fù)位和內(nèi)固定可以降低血腫的發(fā)生率，若骨折區(qū)已經(jīng)形成了浮腫，就需要等浮腫消失后才能進(jìn)行治療。目前臨床治療踝關(guān)節(jié)骨折的原則為：必須在患者受傷后6～8 h之內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，這樣才能降低術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，保證最佳的手術(shù)療效。

踝關(guān)節(jié)骨折是一種非常復(fù)雜的疾病，對其進(jìn)行有效的復(fù)位和固定，并展開有效的修復(fù)處理可以為以后的踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練和康復(fù)奠定堅實的基礎(chǔ)，關(guān)節(jié)軟骨的解剖學(xué)復(fù)位是修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨缺損的關(guān)鍵。所以對于沒有發(fā)生脫臼的骨折，可以通過下肢石膏外固定進(jìn)行處理 ；對于輕微脫臼的骨折，可以通過手法復(fù)位處理；對于脫臼嚴(yán)重或者難以進(jìn)行手術(shù)修復(fù)的患者，就必須通過手術(shù)進(jìn)行處理。當(dāng)前，對踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行外科處理的主要方式是切開復(fù)位內(nèi)固定，其主要是通過直視方式予以治療，在直視下解剖的骨折端，雖然視野相對清晰，但該術(shù)式存在一些不足之處，如在對骨折部位進(jìn)行解剖的同時，還會對骨折部位的血運和周圍的軟組織造成一定的損傷，這對骨折的愈合和骨疤的生成不利；同時，由于手術(shù)中的傷口比較大，容易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)傷口感染、愈合延遲等并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，術(shù)后下床較晚，會影響患者在手術(shù)后的腳踝康復(fù)效果，患者疼痛感明顯，甚至可能導(dǎo)致皮膚的壞死，神經(jīng)血管、血運等的恢復(fù)效果均不理想[7-8]。

近年來，由于微創(chuàng)性技術(shù)的興起和被人們所認(rèn)識，使得經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復(fù)位技術(shù)日益得到人們的重視，此手術(shù)具有明顯的微創(chuàng)特點，操作的時間相對較短，且為小切口，能夠大大降低患者手術(shù)中的出血量，侵犯性低，也會降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，對于疾病的恢復(fù)相對有利，從而能幫助患者更快下床活動，更快出院，這對患者術(shù)后生活質(zhì)量的提升及踝關(guān)節(jié)功能的鍛煉有很大幫助[9]。本研究結(jié)果中，觀察組患者的治療優(yōu)良率高于對照組，觀察組患者的手術(shù)時間、骨折愈合時間、不完全負(fù)重活動時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量低于對照組，表明相比于切開復(fù)位內(nèi)固定，經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復(fù)位治療效果更好，能夠縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量，促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能更快恢復(fù)。

術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的評估則是判斷術(shù)式優(yōu)劣的重要環(huán)節(jié)。內(nèi)翻、外翻、背伸、跖屈是踝關(guān)節(jié)常用的活動，踝關(guān)節(jié)活動度的測量不僅能夠確定患者關(guān)節(jié)活動受限程度，更能以此評估手術(shù)治療效果。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后1年兩組患者AOFAS踝 - 后足評分量表評分均升高，且觀察組高于對照組，兩組患者VAS疼痛評分均降低，且觀察組低于對照組，術(shù)后1年觀察組患者各踝關(guān)節(jié)活動度均高于對照組，表明相比于切開復(fù)位內(nèi)固定，經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復(fù)位能夠促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析其原因為，經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復(fù)位屬于微創(chuàng)手術(shù)，可以減少牽拉操作帶來的刺激和損傷，疼痛刺激更輕，且不暴露骨折端，不剝離骨膜，不增加軟組織、骨膜等損傷，可以保護(hù)骨折端血供，患者踝關(guān)節(jié)所遭受的血供損傷也更小，對骨折愈合的干擾小，患者能夠以更好的狀態(tài)度過恢復(fù)期，有利于踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，術(shù)后功能康復(fù)效果更好[10]。

此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，表明相比于切開復(fù)位內(nèi)固定，經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復(fù)位的安全性更高。分析其原因為，傳統(tǒng)的切開復(fù)位通過解剖將骨折面顯露，再進(jìn)行固定與復(fù)位，會對患者機(jī)體造成較大的損傷，創(chuàng)口愈合速度相對緩慢，使骨折延遲愈合的風(fēng)險增加；但經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復(fù)位在踝關(guān)節(jié)治療中，手術(shù)切口較小，無需暴露關(guān)節(jié)，具有較好的安全價值，且通過C形臂X射線機(jī)的輔助對踝關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位與固定，能夠減少肌肉組織的損傷，同時達(dá)到復(fù)位固定的效果。

綜上，對于踝關(guān)節(jié)骨折，相比于切開復(fù)位內(nèi)固定，采用經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復(fù)位治療效果更好，可以縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量，促進(jìn)患者康復(fù)，使患者踝關(guān)節(jié)功能更快恢復(fù)，具有較高的安全性，值得臨床推廣。

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