【摘要】目的 分析腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者免疫功能及結(jié)石清除效果的影響，為提升該疾病的臨床治療效果提供依據(jù)。方法 選取武穴市中醫(yī)醫(yī)院2018年12月至2023年1月收治的45例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組[21例，接受十二指腸鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）聯(lián)合LC治療]和觀察組（24例，接受LCBDE聯(lián)合LC治療），術(shù)后均隨訪1個(gè)月。觀察對(duì)比兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥，以及術(shù)前、術(shù)后免疫功能、炎癥因子水平。結(jié)果 與對(duì)照組比，觀察組患者結(jié)石清除率較高，術(shù)中出血量減少，手術(shù)、肛門排氣、臥床、住院時(shí)間均較短；與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者外周血CD3+、CD4+、CD8+百分比均降低（均Plt;0.05），但兩組間外周血CD3+、CD4+、CD8+百分比及治療前后和組間CD4+/CD8+比值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者血清皮質(zhì)素（Cor）、腎上腺素（E）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、降鈣素原（PCT）水平均升高，但觀察組更低；兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者應(yīng)用LCBDE聯(lián)合LC治療有助于提高結(jié)石清除率，且手術(shù)損傷輕微，對(duì)患者造成的炎癥應(yīng)激反應(yīng)、免疫損傷較輕，同時(shí)并發(fā)癥較少，安全性良好。

【關(guān)鍵詞】膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石 ; 腹腔鏡膽總管探查術(shù) ; 腹腔鏡膽囊切除術(shù) ; 免疫功能 ; 炎癥反應(yīng)

【中圖分類號(hào)】R657.42 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2023.24.0067.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.24.021

膽結(jié)石依據(jù)結(jié)石部位可分為膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、肝外或肝內(nèi)膽管結(jié)石等，結(jié)石可同時(shí)在多個(gè)部位存在，以膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石多見。現(xiàn)階段，十二指腸鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）與腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）聯(lián)合治療是膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石微創(chuàng)治療的標(biāo)準(zhǔn)，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，該技術(shù)的應(yīng)用提高了手術(shù)安全性且取石成功率高，但該術(shù)式需分兩步進(jìn)行，且會(huì)破壞十二指腸乳頭括約肌，因此術(shù)后會(huì)存在一定的并發(fā)癥[1-2]。 LC聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（LCBDE）是近年來(lái)新興的一種手術(shù)治療方案，其主要是在腹腔鏡指導(dǎo)下將膽總管探查取石、膽囊切除操作一次性完成，可保留十二指腸乳頭括約肌功能，更有利于患者術(shù)后康復(fù)[3]。但何種術(shù)式為最佳治療方案仍不確切，基于此，本研究旨在對(duì)比分析兩種術(shù)式對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取武穴市中醫(yī)醫(yī)院2018年12月至2023年1月收治的45例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組患者（21例）中男性9例，女性12例；年齡36～66歲，平均（51.47±7.85）歲；結(jié)石最大直徑5～17 mm，平均（9.69±1.63） mm；膽總管內(nèi)徑8～24 mm，平均（13.25±3.54） mm。觀察組患者（24例）中男性10例，女性14例；年齡36～65歲，平均（51.69±7.41）歲；結(jié)石最大直徑5～18 mm，平均（9.63±1.58） mm；膽總管內(nèi)徑8～25 mm，平均（13.63±3.47） mm。對(duì)比兩組患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《膽石癥防治指南》 [4]中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②伴有腹部疼痛、發(fā)熱寒顫等癥狀；③經(jīng)影像檢查、臨床相關(guān)檢查證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性膽源性胰腺炎；②合并有惡性腫瘤；③存在相關(guān)手術(shù)禁忌證；④凝血功能異常；⑤既往有上腹部手術(shù)史；⑥同時(shí)參與其他研究。本研究經(jīng)武穴市中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 觀察組實(shí)施LCBDE聯(lián)合LC：患者取仰臥位，接受全身麻醉后，在臍上緣作10 mm切口，建立二氧化碳?xì)飧梗?2～14 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），四孔操作法在劍突下及臍周建立10～12 mm操作孔，于右側(cè)肋緣下鎖骨中線處再作5 mm操作孔，置入腹腔鏡和腹腔鏡器械，探查病變，而后進(jìn)行游離膽囊，分離膽囊管，夾閉膽囊管鄰近膽總管處，實(shí)施電凝切斷膽囊動(dòng)脈，然后將膽囊剝離，充分顯露膽總管前壁，在其上作1～2 cm縱向切口，將膽總管內(nèi)結(jié)石進(jìn)行清除，隨后探查結(jié)石是否存在殘留，若存在則行膽道鏡取石，若無(wú)殘留后，則置入T管，而后縫合膽總管，并留置引流管，若患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)無(wú)異常則可將T管拔除。對(duì)照組實(shí)施ERCP+LC：患者取仰臥位，全身麻醉后進(jìn)行逆行胰膽管造影，經(jīng)口插入電子十二指腸鏡，注入造影劑，觀察膽道解剖結(jié)構(gòu)，明確結(jié)石位置、大小、數(shù)量，切開十二指腸乳頭括約肌10～15 mm，于內(nèi)鏡下行網(wǎng)籃取石術(shù)，若結(jié)石較大，則采取機(jī)械碎石后再取出，再次行造影檢查，根據(jù)殘余結(jié)石情況判斷是否放置鼻膽管引流。待病情穩(wěn)定2～5 d，再行LC，方法同觀察組。兩組患者術(shù)后均密切監(jiān)測(cè)、觀察，術(shù)后隨訪1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)情況和結(jié)石清除率。統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間及結(jié)石清除情況。②免疫功能。分別于術(shù)前及術(shù)后7 d，采集兩組外周靜脈血2 mL，使用流式細(xì)胞儀（美國(guó)BD公司，型號(hào)：Facscalibur型）檢測(cè)外周血CD3+、CD4+、CD8+百分比，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。③血清皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、降鈣素原（PCT）。術(shù)前及術(shù)后1 d，取兩組外周靜脈血2 mL，分離血清，靜脈抽血后以3 000 r/min，離心10～15 min后取出上清。完畢后檢測(cè)血清Cor、E（酶聯(lián)免疫吸附法）、 WBC（血細(xì)胞分析儀法）、 PCT（免疫層析法）水平。④并發(fā)癥。隨訪期間，統(tǒng)計(jì)兩組感染、急性胰腺炎、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（并發(fā)癥發(fā)生情況）以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（手術(shù)指標(biāo)、免疫指標(biāo)及應(yīng)激、炎癥指標(biāo)）經(jīng)K-S法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)前術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比，觀察組患者結(jié)石清除率更高，術(shù)中出血量更低，手術(shù)、肛門排氣、臥床、住院時(shí)間均更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者免疫功能比較 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者外周血CD3+、CD4+、CD8+百分比均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），但兩組間外周血CD3+、CD4+、CD8+百分比及治療前后和組間CD4+/CD8+比值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者應(yīng)激、炎癥指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者血清應(yīng)激、炎癥指標(biāo)水平均升高，但觀察組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

膽囊結(jié)石的形成與多種因素有關(guān)，其中主要包括飲食習(xí)慣、膽汁淤積、膽功能失調(diào)等，且患者常合并有膽總管結(jié)石，導(dǎo)致病情復(fù)雜，并易進(jìn)一步誘發(fā)梗阻性黃疸、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此臨床及時(shí)診治意義重大[5]。ERCP聯(lián)合LC主要是通過解除膽總管末端乳頭狹窄、清除膽管結(jié)石等途徑治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，可保證膽道的完整性，改善消化道的生理功能，但其在應(yīng)用中患者需要接受兩次手術(shù)，故而易增大并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。

LC聯(lián)合LCBDE治療可使術(shù)野直視范圍更廣，手術(shù)操作空間更大，有助于清晰觀察肝內(nèi)外膽管情況，以達(dá)到膽管內(nèi)“零距離”取石的目的，從而最大限度清除結(jié)石，有效減少殘留結(jié)石，促進(jìn)患者快速康復(fù)；同時(shí)其在應(yīng)用中還能夠減小手術(shù)切口，并一次性完成取石操作，從而有利于優(yōu)化手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，加快患者的術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程[7]。本研究中，觀察組患者結(jié)石清除率與對(duì)照組比較更高，各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)更優(yōu)，并發(fā)癥減少，表明膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者應(yīng)用LC聯(lián)合LCBDE治療有助于提高結(jié)石清除率，優(yōu)化患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，同時(shí)并發(fā)癥較少，與華建軍[8]研究結(jié)果基本一致。LC聯(lián)合LCBDE取石無(wú)需行二次手術(shù)，具有較高的安全性，且造成的創(chuàng)傷較小，從而有利于減少并發(fā)癥[9]。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者外周血CD3+、CD4+、CD8+百分比均降低，但兩組間外周血CD3+、CD4+、CD8+百分比及治療前后和組間CD4+/CD8+比值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種手術(shù)方式均對(duì)機(jī)體的免疫功能造成了一定的影響，但是組間差異并不顯著。由于膽囊壁不僅具有參與消化、調(diào)節(jié)膽管壓力等作用，還可能參與機(jī)體免疫調(diào)節(jié)過程，因此當(dāng)切除膽囊后，可使得機(jī)體的免疫功能降低，并使得免疫相關(guān)指標(biāo)隨之改變。

Cor、E作為應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，可參與機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)過程，當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷性刺激時(shí)，可促進(jìn)下丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸、交感腎上腺髓質(zhì)等過度興奮，加快神經(jīng)內(nèi)分泌，從而使得大量的應(yīng)激介質(zhì)被釋放，血清Cor、E含量升高；WBC、PCT作為炎性指標(biāo)，可在臨床中評(píng)價(jià)機(jī)體的炎癥狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染、組織受損時(shí)，可使得炎癥反應(yīng)加劇，進(jìn)而使得WBC、PCT含量升高。ERCP聯(lián)合LC治療需進(jìn)行兩次手術(shù)，對(duì)括約?。∣ddi）造成損傷，可能會(huì)導(dǎo)致腸液反流，影響患者術(shù)后康復(fù)，延長(zhǎng)術(shù)后排氣時(shí)間、恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間，同時(shí)操作過程中涉及插管、切除、擴(kuò)張等操作，處理難度更高，可增加手術(shù)總時(shí)間和術(shù)中出血量，患者需要更多鎮(zhèn)靜處理，最終提高治療費(fèi)用。LC聯(lián)合LCBDE治療無(wú)需切開十二指腸乳頭括約肌，對(duì)機(jī)體造成的損傷更輕，也可順利完成取石操作，有利于減輕圍手術(shù)期患者的炎癥、應(yīng)激反應(yīng)。本研究中，觀察組圍術(shù)期各項(xiàng)炎癥、應(yīng)激指標(biāo)水平升高幅度小于對(duì)照組，表明應(yīng)用LC聯(lián)合LCBDE治療，患者在圍手術(shù)期發(fā)生的炎癥應(yīng)激反應(yīng)較輕，利于患者的術(shù)后恢復(fù)，與孫斌等[10]研究結(jié)果基本一致。

綜上，與ERCP聯(lián)合LC治療比較，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者應(yīng)用LCBDE聯(lián)合LC治療有助于提高結(jié)石清除率，且手術(shù)或損傷輕微，對(duì)患者造成的炎癥應(yīng)激反應(yīng)、免疫損傷較輕，同時(shí)并發(fā)癥較少，手術(shù)治療效果更佳，值得臨床推廣應(yīng)用。

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