【摘要】目的 對(duì)比分析不同入路手術(shù)治療肱骨中下段骨折的療效，及對(duì)其應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法 選取2022年5月至2023年2月期間南通市海門區(qū)人民醫(yī)院收治的60例肱骨中下段骨折患者，按照手術(shù)入路方式的不同分為A組（前外側(cè)入路手術(shù)）和B組（后正中入路手術(shù)），每組30例。兩組均于術(shù)后隨訪6個(gè)月。比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，術(shù)后3個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，術(shù)前、術(shù)后3 d血清去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）水平，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與A組比，B組患者手術(shù)操作時(shí)間與住院時(shí)間均更短，術(shù)中出血量更少；相較于術(shù)前，兩組患者術(shù)后3、6個(gè)月的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均逐漸升高，且B組升高幅度均更大；術(shù)后3 d兩組患者血清NE、Cor水平均升高，但B組更低（均Plt;0.05）；A組與B組肘關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 相比于前外側(cè)入路手術(shù)，后正中入路手術(shù)可明顯縮短肱骨中下段骨折患者手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能和肩關(guān)節(jié)功能，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，且兩種入路手術(shù)安全性均良好。

【關(guān)鍵詞】前外側(cè)入路 ; 后正中入路 ; 肱骨中下段骨折 ; 應(yīng)激因子

【中圖分類號(hào)】R683.42 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2023.24.0055.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.24.017

肱骨中下段骨折可以由外力直接作用在肱骨上所致，例如摔倒時(shí)用手支撐地面，也可以由于肱骨骨質(zhì)疏松或骨折部位的慢性疾病引起的無(wú)力性骨折。通常情況下，肱骨中下段骨折會(huì)引起局部腫脹、疼痛及肘關(guān)節(jié)功能受限等癥狀，骨折斷端也可能會(huì)出現(xiàn)明顯的畸形。針對(duì)肱骨中下段骨折的治療，常采用的方法是保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括佩戴石膏或其他支具固定骨折斷端，以保持正確的骨折位置；手術(shù)治療則需要通過(guò)手術(shù)將骨折斷端復(fù)位，并使用植入物固定骨折，其中前外側(cè)入路手術(shù)療法為常規(guī)傳統(tǒng)的入路方式，可以提供廣闊的操作視野，方便手術(shù)操作，通過(guò)軟組織間隙進(jìn)入，減少軟組織的損傷，具有創(chuàng)傷小、利于術(shù)后恢復(fù)和康復(fù)的優(yōu)勢(shì)。但前外側(cè)入路手術(shù)療法需要較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中麻醉時(shí)間較長(zhǎng)，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師進(jìn)行操作，而且該手術(shù)入路通過(guò)肱骨及肱二頭肌間隙游離橈神經(jīng)，橈神經(jīng)直接暴露于骨折平面，鋼板常置于扭曲的前外側(cè)骨面上，增加手術(shù)難度[1]。后正中入路手術(shù)療法可以提供良好的骨折暴露，術(shù)者能夠清楚地觀察和操作骨折端，有利于正確還原和固定骨折。相比前外側(cè)入路方式，后正中入路創(chuàng)傷較小，可減少對(duì)周圍軟組織的損傷，有利于術(shù)后恢復(fù)[2]。基于此，本文旨在對(duì)比分析不同入路手術(shù)治療肱骨中下段骨折的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年5月至2023年2月期間南通市海門區(qū)人民醫(yī)院收治的60例肱骨中下段骨折患者，按手術(shù)入路方式不同分為兩組，各30例。A組患者年齡18～70歲，平均（47.71±5.37）歲；男、女性患者分別為13、17例；高處墜落傷、車禍傷及重物砸傷患者分別為11、9、10例；骨折AO分型[3]：A型14例，B型13例，C型3例。B組患者年齡19～68歲，平均（48.19±4.07）歲；男、女性患者分別為15、15例；高處墜落傷、車禍傷及重物砸傷患者分別為10、11、9例；骨折AO分型：A型15例，B型14例，C型1例。對(duì)比組間上述資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用骨科學(xué)》 [4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥ 18歲；③具備手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重的骨折或損傷；②合并嚴(yán)重的合并癥；③患有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙；④既往參與過(guò)同類研究；⑤依從性比較差。本研究提交院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)進(jìn)行審核并批準(zhǔn)執(zhí)行，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 前外側(cè)入路手術(shù)方式 A組患者接受前外側(cè)入路手術(shù)方式：患者保持平臥位，實(shí)施全身麻醉，在手術(shù)部位使用碘伏進(jìn)行消毒，在前外側(cè)肱二頭肌肌腹處切開(kāi)皮膚和筋膜，用血管鉗或解剖鉗將皮膚和筋膜切開(kāi)，顯露出肱二頭肌肌腹和肱骨，沿著肱肌和肱橈肌間隙進(jìn)入，促使橈神經(jīng)及伴行血管得以充分顯露出來(lái)，對(duì)血管進(jìn)行結(jié)扎處理，剝離骨膜，暴露骨折端。在前外側(cè)用鋼板固定骨折端，分別將3～4枚螺釘逐一固定于骨折的遠(yuǎn)近端，骨折固定牢固后，內(nèi)置橈神經(jīng)，并用肌肉組織覆蓋鋼板，再將橈神經(jīng)放置于接骨鋼板上。手術(shù)治療后，利用石膏固定4周。告知患者術(shù)后按時(shí)復(fù)查X線片，指導(dǎo)患者于術(shù)后第2天開(kāi)始活動(dòng)腕關(guān)節(jié)及手指，如果復(fù)查結(jié)果可見(jiàn)骨痂生長(zhǎng)，則可開(kāi)始主動(dòng)功能鍛煉。

1.2.2 后正中入路手術(shù)方式 B組患者接受后正中入路手術(shù)方式：患者保持側(cè)臥位，實(shí)施常規(guī)臂叢麻醉，沿著患者上臂后側(cè)正中將皮膚切開(kāi)，作一縱行手術(shù)切口，分離脂肪組織，準(zhǔn)確找到肱三頭肌腱膜頂點(diǎn)，確定橈神經(jīng)的位置。選取肱三頭肌長(zhǎng)頭位置及其外側(cè)頭位置，在兩者之間進(jìn)行鈍性分離，在后正中線略微偏向內(nèi)側(cè)的部位將肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭切開(kāi)，同時(shí)切開(kāi)骨膜，牽拉肱三頭肌至外側(cè)。手術(shù)操作過(guò)程中注意避免暴露橈神經(jīng)，實(shí)施骨膜下剝離操作。在患者的肱骨下段后方平坦處放置固定鋼板的螺釘，逐一將3～4枚螺釘固定于患者骨折處的遠(yuǎn)近端。如果單鋼板固定無(wú)法達(dá)到滿意的固定效果，則可換用雙側(cè)鋼板進(jìn)行固定，在肱骨后方放置肱骨外側(cè)鋼板，在肱骨內(nèi)側(cè)放置內(nèi)側(cè)鋼板。手術(shù)操作結(jié)束后，使用石膏固定3周，術(shù)后第2天，指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)肢體肌肉收縮鍛煉，同時(shí)訓(xùn)練腕部和手部活動(dòng)功能；告知患者定期復(fù)查X線片，若檢查結(jié)果顯示骨痂出現(xiàn)，則開(kāi)始進(jìn)行主動(dòng)鍛煉。兩組患者均于術(shù)后隨訪觀察6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)。包括手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間等。②肘關(guān)節(jié)功能。利用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定量表[5]評(píng)估患者術(shù)后3個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能，包括肘部疼痛、日?；顒?dòng)能力、運(yùn)動(dòng)功能及穩(wěn)定性4個(gè)維度，滿分100分，60分以下為差，60～74分為可，75～89分為良，90～100分為優(yōu)?？們?yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③肩關(guān)節(jié)功能。利用肩關(guān)節(jié)功能（Neer） [6]評(píng)分評(píng)估術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高肩功能恢復(fù)越好。④應(yīng)激因子。術(shù)前及術(shù)后3 d于患者空腹?fàn)顟B(tài)下采血（5 mL），以3 000 r/min離心10 min，取血清，利用放射免疫法檢測(cè)血清去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）。⑤并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)患者血管損傷、肘關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎、早期感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 相較于A組，B組患者手術(shù)操作、住院時(shí)間均更短，術(shù)中出血量更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者肘關(guān)節(jié)功能比較 與A組比，B組肘關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率更高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 與術(shù)前比，術(shù)后3、6個(gè)月兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分逐漸升高，且術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)B組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者應(yīng)激因子水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清NE、Cor水平均升高，但B組血清NE、Cor升高幅度較小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組與B組并發(fā)癥總發(fā)生率（6.67%對(duì)比3.33%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

肱骨中下段骨折在臨床較為常見(jiàn)，尤其在年輕人和運(yùn)動(dòng)員中較為常見(jiàn)。肱骨中下段骨折可能導(dǎo)致上臂功能障礙，例如無(wú)法伸直或屈曲手臂，極大地限制患者的活動(dòng)能力，降低患者生活質(zhì)量。肱骨中下段骨折的手術(shù)治療是通過(guò)確保骨片穩(wěn)定性、恢復(fù)肱骨正常長(zhǎng)度和角度、促進(jìn)骨折愈合幫助患者盡早恢復(fù)功能。手術(shù)過(guò)程中手術(shù)入路也是非常關(guān)鍵的操作。傳統(tǒng)的前外側(cè)入路固定肢體時(shí)間長(zhǎng)，愈合期較長(zhǎng)，可能引發(fā)關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈活，且運(yùn)用加壓鋼板后其穩(wěn)定性差，易松動(dòng)，不利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

通過(guò)觀察兩組圍術(shù)期指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，與A組比，B組各項(xiàng)圍術(shù)期指標(biāo)均更優(yōu)，說(shuō)明相比于前外側(cè)入路手術(shù)療法，后正中入路手術(shù)療法可明顯改善肱骨中下段骨折患者圍術(shù)期指標(biāo)。究其原因，由于后正中入路手術(shù)直接穿越肌肉間隙達(dá)到骨折點(diǎn)，而前外側(cè)入路手術(shù)需要較長(zhǎng)的切口路徑，因此后正中入路手術(shù)手術(shù)耗時(shí)較短；再者后正中入路手術(shù)切口相對(duì)較小，切開(kāi)的肌肉和血管較少，因此術(shù)中出血量較少；由于后正中入路手術(shù)手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，因此術(shù)后肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，進(jìn)而患者的住院時(shí)間得以縮短[7]。同時(shí)本研究中，與A組比，B組肘關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率更高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3、6個(gè)月B組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于A組，提示后正中入路手術(shù)治療肱骨中下段骨折患者，能夠提高肘關(guān)節(jié)功能和肩關(guān)節(jié)功能。究其原因，由于后正中入路手術(shù)療法可以更好地處理關(guān)節(jié)軟組織損傷，在肱骨骨折中，除骨折本身外，往往還伴有關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)囊的損傷，通過(guò)后正中入路手術(shù)，醫(yī)師可以更充分地檢查并恢復(fù)這些關(guān)節(jié)周圍的軟組織結(jié)構(gòu)，從而有效地保護(hù)和恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能；此外，后正中入路手術(shù)療法相對(duì)于前外側(cè)入路手術(shù)療法，對(duì)肩袖肌肉的影響較小，肩袖肌肉是肩關(guān)節(jié)動(dòng)力學(xué)的重要組成部分，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有著重要影響，保護(hù)肩袖肌肉有助于減少手術(shù)對(duì)肩袖肌肉的損傷，有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[8]。

手術(shù)期間麻醉藥或手術(shù)刺激所引發(fā)的疼痛、心跳加快等癥狀，均能夠?qū)е率中g(shù)應(yīng)激反應(yīng)，使大量NE、Cor進(jìn)入血液，機(jī)體分解代謝增加時(shí)，對(duì)骨折愈合造成不良影響[9]。對(duì)比分析不同入路手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d兩組患者血清應(yīng)激因子均升高，但B組血清NE、Cor升高幅度較小，提示相比于前外側(cè)入路手術(shù)療法，后正中入路手術(shù)治療肱骨中下段骨折，能夠減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。分析其原因，由于肱骨中下段的前外側(cè)骨面不規(guī)則，進(jìn)行鋼板固定時(shí)不易貼附，且該入路方式手術(shù)中需顯露和游離橈神經(jīng)，造成損傷，加重應(yīng)激反應(yīng)；而后正中入路，肱骨中下段的后骨面相對(duì)平整，對(duì)于鋼板固定的放置相對(duì)簡(jiǎn)單，降低橈神經(jīng)損傷概率，減輕應(yīng)激損傷[10]。同時(shí)本研究中，A組與B組并發(fā)癥總發(fā)生率比較（6.67%對(duì)比3.33%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種入路方式手術(shù)方式安全性均良好，與王立等[11]研究結(jié)果基本一致。

綜上，相比于前外側(cè)入路手術(shù)療法，后正中入路手術(shù)療法可明顯縮短肱骨中下段骨折患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，提高肘關(guān)節(jié)功能和肩關(guān)節(jié)功能，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，且兩種入路手術(shù)安全性均良好，可推廣。

參考文獻(xiàn)

征華勇， 高杰， 郭永智， 等. 前外側(cè)入路微創(chuàng)接骨板接骨術(shù)治療肱骨中下段骨折的臨床療效[J]. 中華創(chuàng)傷雜志， 2021， 37（6）： 549-554.

胡國(guó)東， 趙福龍， 王雪飛， 等. 肱骨干中下段骨折前外側(cè)與后側(cè)手術(shù)入路的比較[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2013， 28（1）： 28-30.

詹戀勝， 陳金武， 徐顯志. 3D打印技術(shù)輔助肩峰前外側(cè)入路手術(shù)治療Neer 3、4型肱骨近端骨折的療效[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2023， 27（6）： 6-11.

唐冰之， 胡劍鋒， 李曉輝. 實(shí)用骨科學(xué)[M]. 長(zhǎng)春： 吉林科學(xué)技術(shù)出版社， 2019： 59.

陳實(shí)， 余資江， 孫寶飛， 等. 前外側(cè)與后側(cè)入路治療肱骨中下段骨折的臨床觀察[J]. 黔南民族醫(yī)專學(xué)報(bào)， 2020， 33（3）： 204-206.

劉新冬， 王高猛. 肱骨后側(cè)入路鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療肱骨干中下段骨折的效果觀察[J].河南外科學(xué)雜志， 2022， 28（4）： 130-132.

歐陽(yáng)玉斌， 何洪武， 郭亮亮， 等. 前外側(cè)與后側(cè)手術(shù)入路治療肱骨干中下段骨折患者的效果比較[J]. 中國(guó)民康醫(yī)學(xué)， 2020， 32（14）： 133-135.

高峰， 王秀會(huì)， 夏勝利， 等. 經(jīng)后側(cè)入路雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨干中下1/3骨折的臨床療效[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志， 2018， 7（11）： 816-819.

吳天旺. 外側(cè)入路后在肱骨后外側(cè)放置鋼板對(duì)肱骨中下段關(guān)節(jié)外骨折患者的治療效果[J].福建醫(yī)藥雜志， 2022， 44（1）： 46-49.

芮清偉， 劉波， 艾繼超， 等. 上臂后側(cè)入路橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療肱骨干中下段骨折療效觀察[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2020， 35（3）： 309-310.

王立， 孫鑫， 朱彤， 等. 改良不顯露橈神經(jīng)肱骨外側(cè)入路微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療肱骨干中下段骨折[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2021， 36（5）： 522-525.