【摘要】目的 探討嗎替麥考酚酯聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對(duì)過(guò)敏性紫癜性腎炎患兒腎功能指標(biāo)血肌酐（Scr）、血尿酸（BUA）、尿素氮（BUN）、24 h尿蛋白（PRO）定量及細(xì)胞、體液免疫指標(biāo)的影響，為該疾病的治療提供依據(jù)。方法 以隨機(jī)數(shù)字表法將2020年1月至2022年12月于河北省兒童醫(yī)院就診的42例過(guò)敏性紫癜性腎炎患兒分為對(duì)照組（21例）和觀察組（21例）。所有患兒均進(jìn)行對(duì)癥治療，對(duì)照組患兒進(jìn)行潑尼松+環(huán)磷酰胺治療，觀察組患兒進(jìn)行潑尼松+嗎替麥考酚酯治療，兩組患兒均在治療6個(gè)月后評(píng)估療效。比較兩組患兒治療6個(gè)月后的臨床療效，治療前及治療6個(gè)月后腎功能、免疫功能指標(biāo)，以及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患兒臨床總有效率高于對(duì)照組；與治療前比，治療6個(gè)月后兩組Scr、BUA、BUN、24 h PRO定量、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）及CD8+百分比均降低，觀察組更低；CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值升高，觀察組更高（均Plt;0.05）；兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 過(guò)敏性紫癜性腎炎患兒以嗎替麥考酚酯聯(lián)合糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療能夠提高臨床療效，改善腎功能，抑制機(jī)體體液免疫反應(yīng)，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】過(guò)敏性紫癜性腎炎 ; 潑尼松 ; 嗎替麥考酚酯 ; 腎功能 ; 免疫功能

【中圖分類(lèi)號(hào)】R711.74 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2023.24.0041.05

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.24.013

Effects of Mycophenolate mofetil combined with Glucocorticoid on renal function and immune function

in children with henoch-schonlein purpura nephritis

YIN Meina， LIU Ling， GUO Jingxiao

（Department of Nephrology， Children's Hospital of Hebei Province， Shijiazhuang， Hebei 050000， China）

【Abstract】Objective To explore the effect of Mycophenolate mofetil combined with Glucocorticoid on renal function indicators such as serum creatinine （Scr）， blood uric acid （BUA）， blood urea nitrogen （BUN）， 24-hour urine protein （PRO） quantification， as well as cellular and humoral immune function indicators in children with henoch-schonlein purpura nephritis， provide a basis for the treatment of this disease. Methods 42 cases children with henoch-schonlein purpura nephritis in Children's Hospital of Hebei Province from January 2020 to December 2022 were divided into the control group （21 cases） and the observation group （21 cases） by the random number table method. All the children were treated with symptomatic treatment， and children in the control group were treated with Prednisone and Cyclophosphamide， and children in the observation group were treated with Prednisone and Mycophenolate mofetil， the curative effects of children in the two groups were compared 6 months after treatment. The clinical efficacy of children， the renal function and immune function indicators before and 6 months after treatment， and the occurrence of adverse reactions during treatment between the two groups were compared. Results The total clinical effective rate of children in the observation group was higher than that in the control group; compared with before treatment， the levels of Scr， BUA， BUN， 24 h PRO quantification， immunoglobulin A （IgA）， immunoglobulin G （IgG） and CD8+ percentage of children in the two groups decreased 6 months after treatment， and the observation group was lower than the control group; the CD3+， CD4+ percentage， and CD4+/CD8+ ratio of children in the two groups decreased 6 months after treatment， and the observation group was higher than the control group （all Plt;0.05）; there was no significant difference in the total incidence of adverse reactions of children during the treatment between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion Mycophenolate mofetil combined with Glucocorticoid can improve the clinical efficacy of children with henoch-schonlein purpura nephritis， improve renal， inhibit the body's humoral immune response， and the safety is good.

【Keywords】Henoch-schonlein purpura nephritis; Prednisone; Mycophenolate mofetil; Renal function; Immunologic function

過(guò)敏性紫癜性腎炎是由于免疫復(fù)合物沉積在腎臟血管壁上導(dǎo)致小血管炎癥、壞死所致，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致腎功能損傷。目前臨床對(duì)于過(guò)敏性紫癜性腎炎多以藥物治療為主，潑尼松是一種腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，具有抗炎、免疫抑制作用，是治療過(guò)敏性與自身免疫性炎癥疾病的常用藥物[1]；環(huán)磷酰胺則屬于烷化劑類(lèi)抗腫瘤藥，但其本身還具有顯著的免疫抑制作用，同樣可用于自身免疫性疾病的治療，兩者合用是治療過(guò)敏性紫癜性腎炎患兒常用方案。但環(huán)磷酰胺免疫抑制作用顯著的同時(shí)，應(yīng)用過(guò)程中也會(huì)產(chǎn)生明顯的如骨髓抑制、肝損害等不良反應(yīng)[2]。研究顯示，T淋巴細(xì)胞紊亂參與過(guò)敏性紫癜性腎炎的發(fā)生與發(fā)展[3]，嗎替麥考酚酯是一種新型的抗代謝類(lèi)免疫抑制劑，其能夠選擇性抑制尿嘌呤經(jīng)典合成途徑，抑制淋巴細(xì)胞增殖，調(diào)節(jié)機(jī)體抗體的產(chǎn)生，且聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療過(guò)敏性紫癜性腎炎可以取得良好效果[4]。但目前關(guān)于B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫反應(yīng)是否也參與該病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，基于此，本研究選取過(guò)敏性紫癜性腎炎患兒42例進(jìn)行前瞻性研究，旨在探討嗎替麥考酚酯聯(lián)合糖皮質(zhì)激素的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機(jī)數(shù)字表法將2020年1月至2022年12月于河北省兒童醫(yī)院就診的過(guò)敏性紫癜性腎炎患兒42例分為兩組。對(duì)照組（21例）中男、女患兒分別為12、9例；年齡4～10歲；平均（7.52±1.44）歲；病程1～5個(gè)月，平均（3.75±1.03）個(gè)月；病理分級(jí)[5]：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)2例。觀察組（21例）中男、女患兒分別為11、10例；年齡3～10歲，平均（7.62±1.21）歲；病程1～5個(gè)月，平均（3.69±1.08）個(gè)月；病理分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)4例。比較兩組患兒一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《紫癜性腎炎診治循證指南（2016）》 [6]中診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；②對(duì)本研究所用藥物無(wú)禁忌證；③無(wú)先天性心臟病；④入組前7 d內(nèi)未接受免疫抑制劑治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎損害嚴(yán)重或其他重要臟器嚴(yán)重疾??；②意識(shí)障礙；③由于其他疾病所引起的腎損傷；④合并惡性腫瘤。河北省兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已針對(duì)本研究方案、用藥方式等進(jìn)行審核并予以批準(zhǔn)，患兒法定監(jiān)護(hù)人對(duì)研究中用藥及其不良反應(yīng)相關(guān)等相關(guān)情況均知曉，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 所有患兒均進(jìn)行對(duì)癥治療，治療期間排除會(huì)導(dǎo)致過(guò)敏的相關(guān)藥物及食物，并根據(jù)患兒個(gè)體情況酌情給予抗過(guò)敏、抗感染等對(duì)癥治療，以及抗凝、改善腎循環(huán)等基礎(chǔ)對(duì)癥治療。對(duì)照組患兒同時(shí)接受醋酸潑尼松片（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41020636，規(guī)格：5 mg/片）0.5～1 mg/（kg·d）治療，連續(xù)口服6周，逐漸降低藥物用量直至患兒尿紅細(xì)胞轉(zhuǎn)陰后停藥；注射用環(huán)磷酰胺（Baxter Oncology GmbH，注冊(cè)證號(hào)HJ20160467，規(guī)格：0.2 g）8～12 mg/（kg·d）靜脈滴注，治療總劑量≤ 150 mg/kg體質(zhì)量，連續(xù)滴注2 d為1個(gè)療程，兩個(gè)療程間間隔2周，共治療6～7個(gè)療程。觀察組患兒接受潑尼松+嗎替麥考酚酯膠囊（湖南華納大藥廠股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080016，規(guī)格：0.25 g/粒）治療，潑尼松1 mg/（kg·d），口服用藥連續(xù)8周，逐漸降低藥物用量直至患兒尿紅細(xì)胞轉(zhuǎn)陰后停藥；嗎替麥考酚酯口服用藥，15～20 mg/（kg·d），早晚餐前1 h使用，每日最大劑量≤ 1 g，服用3個(gè)月后將藥物劑量降低至0.25～0.5 mg/（kg·d）維持用藥3個(gè)月。兩組患兒均在治療6個(gè)月后評(píng)估療效。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效，參照《紫癜性腎炎診治循證指南（2016）》 [6]評(píng)估療效：患兒治療6個(gè)月后皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛及便血等癥狀、體征完全消失，尿紅細(xì)胞轉(zhuǎn)陰，24 h尿蛋白定量≤ 150 mg，視為完全緩解；患兒治療后癥狀、臨床體征有所好轉(zhuǎn)，尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及24 h尿蛋白定量較治療前下降幅度≥ 50%，視為部分緩解；患兒治療后癥狀、臨床體征未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，且尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及24 h尿蛋白定量較治療前下降幅度lt;50%，視為未緩解?？傆行?完全緩解率+部分緩解率。②腎功能指標(biāo)，于治療前及治療6個(gè)月后采集所有患兒空腹靜脈血6 mL，離心（10 min，3 500 r/min）取血清，以全自動(dòng)生化分析儀（迪瑞醫(yī)療科技股份有限公司，型號(hào)：

CS-1200）檢測(cè)血肌酐（Scr）、血尿酸（BUA）水平，以化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)尿素氮（BUN）水平；留取患兒治療前與治療6個(gè)月后24 h尿液，混勻后取5 mL，以免疫比濁法檢測(cè)24 h尿蛋白（PRO）定量。③免疫功能指標(biāo)，血液采集及血清制備方法同②，以全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）及CD3+、CD4+、CD8+百分比，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。④不良反應(yīng)，統(tǒng)計(jì)兩組治療期間皮疹、感染、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料（臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況）以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（腎功能及細(xì)胞、體液免疫指標(biāo)）首先采用S-W法檢驗(yàn)證實(shí)均符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較 治療6個(gè)月后，觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患兒腎功能指標(biāo)比較 相較于治療前，治療6個(gè)月后兩組腎功能指標(biāo)（血清Scr、BUA、BUN及24 h PRO定量）降低，觀察組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患兒免疫功能指標(biāo)比較 與治療前比，治療6個(gè)月后兩組患兒血清IgA、IgG及CD8+百分比均降低，CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值升高，觀察組上述細(xì)胞、體液免疫指標(biāo)變化幅度均更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)照組對(duì)比觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

過(guò)敏性紫癜性腎炎系指過(guò)敏性紫癜以壞死性小血管炎為主要病理改變的全身性疾病引起的腎損害。潑尼松具有良好的抗炎及抗過(guò)敏作用；環(huán)磷酰胺能夠抑制免疫應(yīng)答反應(yīng)及由于免疫應(yīng)答反應(yīng)引起的炎癥反應(yīng)，以達(dá)到緩解疾病的目的，而兩者聯(lián)合用于過(guò)敏性紫癜性患兒的臨床治療也得到了較為廣泛的認(rèn)可，但該方案在臨床實(shí)際應(yīng)用中，環(huán)磷酰胺所具有的性腺毒性也給患兒與臨床醫(yī)師造成了較大的困擾[7-8]。

嗎替麥考酚酯屬于2-乙基酯類(lèi)衍生物，可通過(guò)抑制人B淋巴細(xì)胞對(duì)T淋巴細(xì)胞依賴和T淋巴細(xì)胞非依賴性抗原的增殖反應(yīng)，阻斷機(jī)體黏附因子的產(chǎn)生，改變腎臟血管炎癥，且其在臨床使用中相較于常用免疫抑制藥物，不必?fù)?dān)心腎毒性、性腺毒性及腫瘤風(fēng)險(xiǎn)等不良反應(yīng)，相對(duì)更為安全[9-10]。通過(guò)對(duì)比潑尼松+環(huán)磷酰胺治療、潑尼松+嗎替麥考酚酯治療的效果及安全性發(fā)現(xiàn)，治療6個(gè)月后觀察組總有效率高于對(duì)照組 ；且兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明過(guò)敏性紫癜性腎炎患兒以嗎替麥考酚酯聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療療效顯著，且安全性良好，與趙青等[11]學(xué)者研究結(jié)果相似。

Scr、BUN及24 h PRO定量為臨床常用腎常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)，可反映機(jī)體腎功能狀態(tài)，同時(shí)腎功能異?？芍苯佑绊憴C(jī)體尿酸水平，因此BUA也是間接反映腎功能的標(biāo)準(zhǔn)[12]。環(huán)磷酰胺治療過(guò)敏性紫癜的作用機(jī)制主要通過(guò)抑制T淋巴細(xì)胞的功能來(lái)減少免疫系統(tǒng)的反應(yīng)性，從而有助于減輕腎臟損傷并促進(jìn)腎功能恢復(fù)[13]。嗎替麥考酚酯是一種有效的免疫抑制劑，對(duì)淋巴細(xì)胞具有相對(duì)選擇性，且相比其他免疫抑制劑能更強(qiáng)烈地抑制B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體，因此，相較于環(huán)磷酰胺，更有助于改善過(guò)敏性紫癜患兒腎功能[14-15]。本研究通過(guò)對(duì)比分析兩組患者各項(xiàng)腎功能指標(biāo)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療6個(gè)月后觀察組患兒Scr、BUA、BUN、24 h PRO定量均低于對(duì)照組，說(shuō)明敏性紫癜性腎炎患兒以嗎替麥考酚酯聯(lián)合糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療能夠改善腎功能。

過(guò)敏性紫癜是兒童常見(jiàn)的血管炎癥疾病，可能與免疫因子介導(dǎo)的微血管炎癥及血液變化有關(guān)，致病因子侵襲機(jī)體后，刺激機(jī)體產(chǎn)生IgA、IgG，免疫球蛋白與抗原結(jié)合為復(fù)合物，通過(guò)循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入腎小球系膜、內(nèi)臟血管壁等，復(fù)合物激活補(bǔ)體，從而對(duì)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞產(chǎn)生趨化作用，使復(fù)合物沉積在血管壁表面，釋放溶酶體導(dǎo)致組織損傷，形成腎臟損害，且過(guò)敏性紫癜本身就是一種毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，導(dǎo)致免疫球蛋白水平升高的同時(shí)亦會(huì)侵犯機(jī)體免疫系統(tǒng)，而一旦出現(xiàn)腎臟損害，則代表免疫系統(tǒng)遭到進(jìn)一步破壞，機(jī)體細(xì)胞免疫功能進(jìn)一步降低[16-17]。通過(guò)對(duì)比兩組細(xì)胞、體液免疫指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，治療6個(gè)月后觀察組患兒IgA、IgG及CD8+百分比更低；CD3+、CD4+百分比、CD4+/CD8+比值更高，表明過(guò)敏性紫癜性腎炎患兒以嗎替麥考酚酯聯(lián)合糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療能夠抑制機(jī)體體液免疫亢進(jìn)，調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞免疫功能。分析其原因，環(huán)磷酰胺是一種烷化劑，對(duì)于抵抗細(xì)胞代謝，抑制炎癥性細(xì)胞分泌有重要作用，同時(shí)可阻止免疫性體液反應(yīng)，減少相關(guān)免疫球蛋白含量，但見(jiàn)效相對(duì)較慢[18]；嗎替麥考酚酯在抑制T淋巴細(xì)胞有絲分裂過(guò)程的同時(shí)亦能夠?qū)淋巴細(xì)胞涉及的破傷風(fēng)毒素IgG抗體產(chǎn)生抑制，降低血管內(nèi)皮細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞之間的黏附力，而糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用能夠抑制結(jié)締組織增生，從而改善腎血管炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)[19-20]。

綜上，采用嗎替麥考酚酯聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療過(guò)敏性紫癜性腎炎患兒療效顯著，不僅能改善腎功能，抑制機(jī)體體液免疫亢進(jìn)，調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞免疫功能，且安全性良好。但本研究試驗(yàn)樣本較少，導(dǎo)致試驗(yàn)靈敏性受到了一定影響，因此還需要更多大樣本、多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床效果。

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