【摘要】目的 探討老年髖部骨折患者椎管內(nèi)麻醉前應(yīng)用不同劑量地佐辛對(duì)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)后疼痛、術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法 選取廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2021年1月至2023年2月收治的老年髖部骨折患者80例，以隨機(jī)數(shù)字表法分組，各40例。對(duì)照組患者麻醉前采用5 mg地佐辛靜脈注射，觀察組患者麻醉前采用3 mg地佐辛靜脈注射，兩組患者均行椎管內(nèi)麻醉。比較兩組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)，術(shù)后疼痛度、認(rèn)知功能，不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 與術(shù)前比，兩組患者切皮時(shí)、術(shù)中30 min、術(shù)后即刻收縮壓、舒張壓先升高后降低（均Plt;0.05），兩組切皮時(shí)、術(shù)中30 min、術(shù)后即刻收縮壓、舒張壓及切皮時(shí)、術(shù)中30 min心率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；術(shù)后即刻及術(shù)后1、2、4 h兩組患者視覺(jué)模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分先升高后降低（均Plt;0.05），且觀察組均低于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后3、6、12 h兩組患者簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）評(píng)分均升高，且觀察組術(shù)后3、6 h的MMSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組；觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 老年髖部骨折患者椎管內(nèi)麻醉前靜脈注射3 mg、5 mg地佐辛均可穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛作用，但與5 mg劑量相比，3 mg地佐辛在保障鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，可減輕對(duì)患者認(rèn)知功能的影響，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】老年 ; 髖部骨折 ; 椎管內(nèi)麻醉 ; 地佐辛 ; 疼痛 ; 認(rèn)知功能

【中圖分類號(hào)】R323.4+5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2023.24.0017.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.24.006

髖部骨折在臨床骨科屬于常見(jiàn)疾病，老年人群為髖部骨折的主要發(fā)病群體，保守治療通常難以取得理想的治療效果，手術(shù)為主要治療方式，可有效恢復(fù)患者的髖部功能，盡可能提升患者的生存質(zhì)量。椎管內(nèi)麻醉為臨床開(kāi)展老年髖骨骨折手術(shù)治療的主要麻醉方式，其通過(guò)向椎管腔內(nèi)注入麻醉藥物，保障手術(shù)的順利實(shí)施。但在為患者開(kāi)展椎管內(nèi)麻醉時(shí)，需使患者保持側(cè)臥位，或?qū)⑾ドw保持彎曲狀態(tài)，此體位狀態(tài)下患者會(huì)出現(xiàn)明顯的疼痛感，進(jìn)而增加患者的應(yīng)激反應(yīng)，使患者的血流動(dòng)力學(xué)無(wú)法保持穩(wěn)定，增加手術(shù)麻醉的難度，也會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)，影響其手術(shù)治療配合度[1]。地佐辛屬于阿片類鎮(zhèn)痛藥物，起效速度快，半衰期長(zhǎng)，可起到確切的鎮(zhèn)痛作用。但目前相關(guān)研究報(bào)道中，對(duì)于地佐辛的合理使用劑量，仍存在一定爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為，使用大劑量地佐辛，容易增加對(duì)患者呼吸系統(tǒng)的抑制，在停止用藥后，患者容易出現(xiàn)自主呼吸延遲，將患者的麻醉復(fù)蘇時(shí)間延長(zhǎng)，通過(guò)確定合適的用藥劑量，不但可保障鎮(zhèn)痛效果，使患者的血流動(dòng)力學(xué)維持穩(wěn)定，同時(shí)也可減少由于過(guò)度用藥所產(chǎn)生的不良反應(yīng)[2]。故本研究旨在探討老年髖部骨折患者椎管內(nèi)麻醉前應(yīng)用不同劑量地佐辛對(duì)于患者術(shù)后疼痛的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2021年1月至2023年2月收治的老年髖部骨折患者80例，以隨機(jī)數(shù)字表法分組，各40例。對(duì)照組患者中男性25例，女性15例；年齡60～83歲，平均（67.50±4.88）歲；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA） [3]分級(jí)Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)20例。觀察組患者中男性23例，女性17例；年齡60～83歲，平均（67.86±5.10）歲；ASA分級(jí)中Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)19例。兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》 [4]中髖部骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥ 60歲；③ASA分級(jí)為Ⅰ ～ Ⅱ級(jí)；④肝、腎功能基本正常；⑤擬行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性感染；②凝血功能障礙；③藥物過(guò)敏；④惡性腫瘤。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，留置外周靜脈管，并行生命體征監(jiān)測(cè)。術(shù)前20 min靜脈注射地佐辛注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：1 mL∶5 mg），對(duì)照組劑量為5 mg，觀察組劑量為3 mg， 20 min后患者無(wú)異常則行椎管內(nèi)麻醉。取側(cè)臥位， L2～3椎間隙穿刺，注入0.5%鹽酸布比卡因注射液（湖南正清制藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43021019，規(guī)格：5 ml∶12.5 mg）10 mg，維持麻醉平面在T8～T10之間。切皮前10 min為患者泵注鹽酸右美托咪定注射液（江蘇正大清江制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20223096，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）， 0.3 μg/（kg·h），直至手術(shù)完成。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)水平。采用數(shù)字心腦綜合型血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)系統(tǒng)（天津萬(wàn)安康泰醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：WA-880）檢測(cè)患者術(shù)前、切皮時(shí)、術(shù)中30 min、術(shù)后即刻的收縮壓、舒張壓及心率。②疼痛評(píng)分。采用視覺(jué)模擬量表（VAS） [5]疼痛評(píng)分評(píng)估患者術(shù)后即刻及術(shù)后1、2、4 h疼痛情況，總分10分，評(píng)分越高則疼痛度越嚴(yán)重。③認(rèn)知功能。采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE） [6]評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后3、6、12 h的認(rèn)知功能，總分30分，評(píng)分越高則認(rèn)知功能越好。④不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)兩組患者惡心嘔吐、頭暈、心動(dòng)過(guò)速等發(fā)生

情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，均符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間行t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)水平比較 與術(shù)前比，切皮時(shí)、術(shù)中30 min、術(shù)后即刻兩組患者收縮壓、舒張壓先升高后降低（均Plt;0.05）；兩組切皮時(shí)、術(shù)中30 min、術(shù)后即刻收縮壓、舒張壓及切皮時(shí)、術(shù)中30 min心率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者VAS疼痛評(píng)分比較 與術(shù)后即刻比，術(shù)后1、2、4 h兩組患者VAS疼痛評(píng)分均先升高后降低，且觀察組均低于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者VAS疼痛評(píng)分比較（分，x ±s ）

組別 例數(shù) 術(shù)后即刻 術(shù)后1 h 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h

對(duì)照組 40 2.10±0.83 3.80±1.15△ 3.50±1.29△ 3.10±0.97△▲

觀察組 40 2.20±0.88 3.65±1.25△ 3.40±1.62△ 3.05±1.08△▲

t值 0.523 0.559 0.305 0.218

P值 gt;0.05 gt;0.05 gt;0.05 gt;0.05

注：與術(shù)后即刻比，△Plt;0.05；與術(shù)后1 h比，▲Plt;0.05。VAS：視覺(jué)模擬量表。

2.3 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較 與術(shù)前比，術(shù)后3、6、12 h兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分均升高，且術(shù)后3、6 h觀察組的MMSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表3

表3 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較（分，x ±s ）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h

對(duì)照組 40 28.55±1.36 20.80±2.36* 25.85±2.32*□ 27.55±1.30*□■

觀察組 40 28.40±1.46 23.65±2.02* 27.55±2.11*□ 27.70±1.25*□

t值 0.475 5.802 3.428 0.526

P值 gt;0.05 lt;0.05 lt;0.05 gt;0.05

注：與術(shù)前比，*Plt;0.05；與術(shù)后3 h比，□Plt;0.05；與術(shù)后6 h比，■Plt;0.05。MMSE：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 與對(duì)照組患者術(shù)后20.00%的不良反應(yīng)總發(fā)生率相比，觀察組患者術(shù)后2.50%的不良反應(yīng)總發(fā)生率降低，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

髖部骨折是一種常見(jiàn)且較為嚴(yán)重的骨折類型，在髖部骨折的患者群體中，老年人的占比較高，主要是由于老年人自身的骨質(zhì)密度會(huì)出現(xiàn)不同程度的降低，發(fā)生骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險(xiǎn)更高，易發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨折，老年髖部骨折不僅會(huì)嚴(yán)重影響患者的日常生活，同時(shí)還可能導(dǎo)致多種并發(fā)癥出現(xiàn)，增加疾病的治療難度，甚至危及患者生命。因此在髖部骨折發(fā)生后，需盡早為患者開(kāi)展手術(shù)治療，使患者的骨折得到復(fù)位，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。老年髖部骨折在接受手術(shù)治療的圍術(shù)期，疼痛感的出現(xiàn)會(huì)對(duì)患者的機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定產(chǎn)生影響，甚至引發(fā)心律失常、心腦血管意外事件。因此做好老年髖部骨折患者椎管內(nèi)麻醉期間的鎮(zhèn)痛工作，對(duì)于老年髖部骨折手術(shù)治療患者而言有著尤為重要的作用。

地佐辛屬于阿片受體混合激動(dòng)拮抗劑，可激動(dòng)阿片受體，發(fā)揮鎮(zhèn)痛功效，將其用于手術(shù)鎮(zhèn)痛時(shí)，起效速度快，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長(zhǎng)，可降低患者呼吸抑制的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究報(bào)道稱，采用5 mg地佐辛進(jìn)行麻醉前靜脈注射，可減輕下肢骨折患者麻醉體位放置期間出現(xiàn)的疼痛感，但患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯提高[7]。由此可知，在椎管內(nèi)麻醉前為患者靜脈注射地佐辛，對(duì)于患者的疼痛緩解可起到積極作用，但大劑量用藥后，導(dǎo)致的不良反應(yīng)增加問(wèn)題，需要引起高度重視；又有研究報(bào)道顯示，通過(guò)在髖骨骨折手術(shù)中，使用3 mg的地佐辛，可減輕患者手術(shù)治療期間體位擺放時(shí)的疼痛感，同時(shí)術(shù)后未明顯增加不良反應(yīng)的發(fā)生[8]。因此表明小劑量使用地佐辛，在保障鎮(zhèn)痛效果的基礎(chǔ)上，也可將患者術(shù)后麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低。本研究中，兩組患者組間心率、舒張壓、收縮壓及VAS疼痛評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在老年髖部骨折患者椎管內(nèi)麻醉前，采用3 mg、5 mg地佐辛進(jìn)行靜脈注射，均可穩(wěn)定患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛效果，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

地佐辛成分在進(jìn)入機(jī)體后，可激動(dòng)κ受體，使其具備的活性提高，同時(shí)也能夠部分激動(dòng)δ受體，可部分拮抗μ受體，不會(huì)出現(xiàn)明顯的μ受體依賴，降低呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率；同時(shí)地佐辛可激動(dòng)脊組織神經(jīng)元細(xì)胞膜上的κ受體，由此發(fā)揮確切的鎮(zhèn)痛作用[9]。與5 mg地佐辛相比，注射3 mg地佐辛在保障鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，可將κ受體、δ受體過(guò)度激動(dòng)減弱，μ受體的拮抗效率降低，從而使患者在停止用藥后，認(rèn)知功能能夠更為快速恢復(fù)[10]。同時(shí)隨著藥物劑量的降低，藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可有效降低。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3、6 h的MMSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組，不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，表明老年髖部骨折患者椎管內(nèi)麻醉前，靜脈注射3 mg地佐辛可將患者術(shù)后認(rèn)知功能受到的影響減輕，促使患者的認(rèn)知功能快速恢復(fù)，同時(shí)用藥安全性較好。

綜上，老年髖部骨折患者椎管內(nèi)麻醉前靜脈注射3 mg、5 mg地佐辛均可穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，均可發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛作用，但與5 mg的劑量相比，3 mg地佐辛在保障鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，可減輕對(duì)患者認(rèn)知功能的影響，且安全性較高，臨床可結(jié)合患者實(shí)際情況選擇合適劑量。

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