【摘要】目的 探討老年腰椎管狹窄癥治療中經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡與顯微鏡輔助下經(jīng)椎板間隙入路椎管減壓術(shù)的效果，為提升該疾病的臨床治療效果提供依據(jù)。方法 回顧性分析2019年1月至2022年6月丹江口市第一醫(yī)院收治的72例老年腰椎管狹窄癥患者的臨床資料，根據(jù)輔助治療方式不同分為對(duì)照組（36例）和觀察組（36例）。兩組患者均行經(jīng)椎板間隙入路椎管減壓術(shù)治療，對(duì)照組患者在顯微鏡輔助下進(jìn)行經(jīng)椎板間隙入路椎管減壓術(shù)，觀察組患者在經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行經(jīng)椎板間隙入路椎管減壓術(shù)。兩組患者均隨訪3個(gè)月。比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，術(shù)前及術(shù)后24 h炎癥因子水平，術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月視覺模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分與日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療（JOA）評(píng)分，以及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間與住院時(shí)間較對(duì)照組更短；與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者炎癥因子[C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）與腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]水平均升高，但觀察組更低；與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后1、3個(gè)月VAS疼痛評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，且術(shù)后1個(gè)月觀察組更低（Plt;0.05）；術(shù)后1、3個(gè)月兩組患者JOA評(píng)分、術(shù)中出血量及并發(fā)癥總發(fā)生率組間經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 與顯微鏡輔助下進(jìn)行經(jīng)椎板間隙入路椎管減壓術(shù)比，老年腰椎管狹窄癥治療中采用經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療效果更好，可縮短手術(shù)時(shí)間，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)與短期疼痛度，使患者腰椎功能得到改善。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)椎板間隙入路椎管減壓術(shù) ; 腰椎管狹窄癥 ; 顯微鏡 ; 腰椎功能 ; 經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡

【中圖分類號(hào)】R681.5+3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2023.24.0013.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.24.005

腰椎管狹窄癥是一種臨床綜合征，主要是椎管、神經(jīng)根管及椎間孔發(fā)生狹窄并導(dǎo)致神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓，其是導(dǎo)致腰痛及腰腿痛等常見腰椎病的病因之一，在臨床骨科屬于常見病與多發(fā)病，以老年人為主要發(fā)病群體。為解除腰椎管狹窄癥患者神經(jīng)受到的壓迫，需要為患者開展手術(shù)治療[1]。在對(duì)腰椎管狹窄癥進(jìn)行治療時(shí)，經(jīng)椎板間隙入路手術(shù)可取得確切的治療效果，也是當(dāng)前臨床上治療腰椎管狹窄癥的主要術(shù)式，但該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷較為明顯，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，因此其在臨床上的推廣應(yīng)用也受到限制[2]。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，顯微鏡、經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡在脊柱病變手術(shù)治療中得到廣泛應(yīng)用，其提升了手術(shù)的精細(xì)程度，可減少對(duì)病變周圍組織造成的損傷，在保障治療效果的同時(shí)，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，加快術(shù)后康復(fù)速度[3]。目前，對(duì)于輔助器械用于經(jīng)椎板間隙入路手術(shù)中的選擇性，仍存在爭(zhēng)議。基于此，本研究分析72例老年腰椎管狹窄癥患者的臨床資料，旨在探討老年腰椎管狹窄癥治療中經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡與顯微鏡輔助下經(jīng)椎板間隙入路椎管減壓術(shù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2022年6月丹江口市第一醫(yī)院收治的72例老年腰椎管狹窄癥患者的臨床資料，根據(jù)治療方式不同分為兩組。對(duì)照組（36例）患者中男性22例，女性14例；年齡60～78歲，平均（68.25±7.15）歲；病程1～5年，平均（3.00±1.05）年； BMI 18～26 kg/m2，平均（21.80±2.10） kg/m2；病變節(jié)段：L2～L3、 L3～L4、 L4～L5、 L5～S1分別為4、 6、 10、 16例。觀察組（36例）患者中男性20例，女性16例；年齡60～80歲，平均（68.50±6.32）歲；病程1～5年，平均（3.10±0.95）年；BMI 19～25 kg/m2，平均（21.65±1.88） kg/m2；病變節(jié)段：L2～L3、 L3～L4、 L4～L5、 L5～S1分別為3、 5、 11、 17例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用骨科學(xué)（第3版）》 [4]中關(guān)于腰椎管狹窄癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腰椎管直徑lt;13 mm；出現(xiàn)腰部和背部反復(fù)疼痛、臀部和下肢放射痛、下肢無力以及下肢肌肉萎縮；③X線、 CT檢查顯示腰椎出現(xiàn)退行性改變；④擬行手術(shù)治療；⑤肝腎功能基本正常；⑥凝血功能正常；⑦具備完整臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腰椎手術(shù)史；②認(rèn)知功能異常；③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；④存在感染性疾病。本研究經(jīng)丹江口市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均行經(jīng)椎板間隙入路椎管減壓術(shù)治療，為患者實(shí)施氣管插管，靜脈麻醉后，將其機(jī)體的腰椎適當(dāng)保持前屈狀態(tài)，確定椎間板間隙，使用穿刺針在病變位置的正后方定位后進(jìn)行穿刺，穿刺針達(dá)到椎板下緣中點(diǎn)。觀察組患者在位于機(jī)體棘突旁1 cm左右位置作一切口，形狀呈縱行，將皮膚與皮下組織依次切開，達(dá)到深筋膜位置，應(yīng)用三級(jí)套管進(jìn)行切口擴(kuò)張，注意避免對(duì)黃韌帶造成損傷，在X線視野下顯示套管位置，置入套管，將擴(kuò)張?zhí)坠芡顺?，置入全脊柱?nèi)鏡（joimax GmbH，型號(hào)：FS6342181O）。用藍(lán)鉗咬除黃韌帶表面的纖維脂肪組織，之后開展射頻清理，充分顯露黃韌帶、關(guān)節(jié)突以及椎板，應(yīng)用高速磨鉆打磨椎板下緣，直至達(dá)到黃韌帶附著點(diǎn)與棘突根部。應(yīng)用神經(jīng)拉鉤分離患者的黃韌帶與硬膜囊，采用藍(lán)鉗咬除出現(xiàn)增生肥厚的黃韌帶，顯露下關(guān)節(jié)突，并應(yīng)用高速磨鉆將其進(jìn)行部分磨除，將上關(guān)節(jié)突、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面得以顯露。并部分磨除上關(guān)節(jié)突，在對(duì)術(shù)側(cè)進(jìn)行充分減壓后，實(shí)現(xiàn)松解脊柱以及神經(jīng)根的目的。對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行調(diào)整，將工作套筒的位置放置在棘突下，顯露對(duì)側(cè)的椎板以及關(guān)節(jié)突，應(yīng)用高速磨鉆對(duì)其進(jìn)行打磨，使對(duì)側(cè)的神經(jīng)根得到松解。應(yīng)用射頻刀開展止血處理，退出工作套管，實(shí)施切口縫合，使用無菌敷貼包扎。對(duì)照組患者需作一切口在位于病變椎板間隙中心的位置，切開各層組織，達(dá)到患者的深筋膜位置，置入穿刺導(dǎo)針，通過X線視野對(duì)病變的椎板間隙再次確定，對(duì)工作通道開展擴(kuò)張?zhí)幚?。將手術(shù)顯微鏡（Carl Zeiss Meditec AG，國(guó)械注進(jìn)20152060426，規(guī)格：OPMI Pentero 800）與顯示器連接，在顯微鏡下對(duì)患者腰椎椎板進(jìn)行清理，使其與肌肉組織分離，將殘留軟組織去除，止血后通過高速磨鉆將椎板間隙逐漸擴(kuò)張，完整剝離和切除黃韌帶，充分顯露椎管、側(cè)隱窩，使手術(shù)治療一側(cè)的神經(jīng)根得到松解，再按照相同的步驟處理對(duì)側(cè)的病變組織，其余操作同觀察組。兩組患者手術(shù)治療完成后，均留置負(fù)壓引流管。術(shù)后第2天，可將引流管拔除，依據(jù)患者的恢復(fù)情況，指導(dǎo)其適當(dāng)下床活動(dòng)。兩組患者均隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)。記錄并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間以及住院時(shí)間。②炎癥因子指標(biāo)。分別于術(shù)前與術(shù)后24 h抽取患者空腹外周靜脈血4 mL，離心（3 000 r/min，10 min）后檢測(cè)炎癥因子[白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）與腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]水平。③視覺模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分[5]與日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療（JOA）評(píng)分[6]。分別于術(shù)前和術(shù)后1、3個(gè)月評(píng)估，VAS評(píng)分范圍為0～10分，0分為無痛；1～3分為輕微疼痛，能忍受；4～6分為疼痛，尚能忍受；7～10分為疼痛強(qiáng)烈，不能忍耐。 JOA評(píng)分總共

4個(gè)項(xiàng)目，9個(gè)條目，總分29分，分?jǐn)?shù)越低表明腰椎功能障礙越明顯。④并發(fā)癥。比較兩組患者并發(fā)癥（馬尾神經(jīng)損傷、硬膜囊撕裂、切口感染）的發(fā)生情況。⑤影像學(xué)特征。比較兩組患者典型病例手術(shù)前后影像學(xué)特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，用（ x ±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)、術(shù)后下床與住院時(shí)間較對(duì)照組更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組患者術(shù)中出血量經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者炎癥因子水平比較 較術(shù)前，術(shù)后24 h兩組患者血清CRP、 IL-6、 TNF-α水平均升高，但觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者VAS與JOA評(píng)分比較 較術(shù)前，術(shù)后1、 3個(gè)月兩組患者VAS疼痛評(píng)分呈下降趨勢(shì)，且術(shù)后1個(gè)月觀察組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）； JOA評(píng)分呈上升趨勢(shì)，但術(shù)后1、 3個(gè)月兩組患者JOA評(píng)分經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率組間經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

2.5 典型病例手術(shù)前后影像學(xué)特征 觀察組1例患者，男性，72歲，腰椎管狹窄癥、腰4/5椎間盤突出（左后），椎管容積減少，后縱韌帶鈣化，骨刺形成，見圖1，接受全麻下經(jīng)椎板間入路行全內(nèi)鏡下椎管擴(kuò)大減壓+腰4/5椎間盤切除+神經(jīng)根粘連松解+纖維環(huán)成形術(shù)，術(shù)后影像學(xué)檢查可見椎管容積增加，神經(jīng)粘連松解，見圖2。對(duì)照組1例患者，女性，60歲，核磁共振顯示腰5、骶1椎間盤右側(cè)突出，椎間盤突出，黃韌帶肥厚，側(cè)隱窩狹窄，見圖3；采用顯微鏡輔助下經(jīng)椎板間隙入路手術(shù)治療，術(shù)后患者癥狀消失，椎間盤髓核組織摘除徹底，見圖4。

3 討論

腰椎管狹窄癥保守治療的效果通常不理想，易反復(fù)加重；而使用經(jīng)椎板間隙入路椎管減壓術(shù)治療，可避開椎管內(nèi)相關(guān)的神經(jīng)組織，減輕神經(jīng)受到的損傷，還可以充分減輕椎管狹窄區(qū)以及減緩側(cè)隱窩的壓力，進(jìn)而使患者的腰椎保持穩(wěn)定狀態(tài)[7-8]。近年來，微創(chuàng)理念以及器械的發(fā)展，使脊柱手術(shù)變得更為精細(xì)，其對(duì)患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷也逐漸減輕[9]。

本研究中，與對(duì)照組比較，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間與住院時(shí)間更短，表明經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)可縮短手術(shù)需要的耗時(shí)，并加快患者的術(shù)后恢復(fù)速度。分析其原因可能為，經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)在開展的過程中，器械可提供更好的照明與影像放大效果，因而能夠得到更為清晰的手術(shù)視野，患者的椎旁肌肉受到的損傷程度減輕[10]；經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡輔助下的手術(shù)通道，暴露出黃韌帶、關(guān)節(jié)突以及椎板，與磨鉆配合將關(guān)節(jié)突去除，從而可起到有效減壓的效果；經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡的手術(shù)通道，通過肌間隙進(jìn)入，可減輕脊柱后方受到的機(jī)械性損傷，患者的局部結(jié)構(gòu)能夠保持穩(wěn)定狀態(tài)[11]。顯微鏡輔助下經(jīng)椎板間隙入路手術(shù)的開展，需要將椎旁肌肉切開或剝離，不僅使椎旁肌肉損傷加重，而且會(huì)使其形態(tài)發(fā)生改變。本研究中，與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后24 h炎癥因子水平與術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分更低，表明經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療，患者的術(shù)后炎癥反應(yīng)與短期疼痛度減輕。分析其原因，經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)導(dǎo)致的手術(shù)創(chuàng)傷更為輕微，可使病變區(qū)域周圍組織受到的損傷減輕，將患者手術(shù)治療后，由于組織創(chuàng)傷而出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)程度減輕，短期疼痛感也可降低[12]。本研究中，術(shù)后1、3個(gè)月兩組患者JOA評(píng)分無明顯差異，表明兩種術(shù)式在老年腰椎管狹窄癥治療中，均可起到確切的治療效果，使患者的腰椎功能得到有效改善。另外兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明顯微鏡與經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行經(jīng)椎板間隙入路手術(shù)，均不會(huì)導(dǎo)致大量并發(fā)癥的出現(xiàn)，是老年腰椎管狹窄癥的安全治療方式。

綜上，老年腰椎管狹窄癥治療中經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療可縮短手術(shù)時(shí)間，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)與短期疼痛度，使患者腰椎功能得到改善，建議臨床上推廣、使用。

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